肿瘤科院内感染制度

肿瘤科院内感染制度一、总则1.目的为有效预防和控制肿瘤科院内感染的发生，保障患者、医护人员及其他工作人员的健康与安全，提高医疗质量，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于肿瘤医院内所有科室、部门及相关人员，包括门诊、病房、手术室、检验科、药房、后勤保障部门等。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及规范性文件制定。

二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员负责医院感染管理工作。职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，及时发现问题并采取有效控制措施，防止医院感染暴发。监督检查本科室医务人员医院感染预防与控制措施的落实情况，对违反规定的行为及时纠正。组织本科室医务人员参加医院感染管理知识培训，提高医院感染防控意识和技能。配合医院感染管理部门开展医院感染调查、监测和防控工作，及时报告本科室医院感染相关信息。

三、医院感染监测1.监测类型全面综合性监测：对医院感染及相关危险因素进行全面、系统、持续的监测，了解医院感染的发生情况、分布特点、危险因素等。目标性监测：针对医院感染重点部门、重点人群、重点环节开展的监测，如重症监护病房、手术室、新生儿病房、血液透析室等。2.监测方法病例监测：临床医师按照医院感染诊断标准，及时报告医院感染病例。医院感染管理部门定期对上报的病例进行核实、分析和总结。环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗用品等进行定期采样检测，了解消毒灭菌效果及环境卫生状况。消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒设备等进行定期监测，确保消毒灭菌效果符合要求。抗菌药物临床应用监测：定期收集、分析抗菌药物使用情况，监测抗菌药物的使用率、使用强度、细菌耐药率等指标，促进抗菌药物合理使用。3.监测指标医院感染发病率：医院感染病例数与同期住院患者总数之比。医院感染患病率：观察期内医院感染病例数与同期住院患者总数之比。医院感染漏报率：医院感染漏报病例数与已报病例数之比。清洁手术切口感染率：清洁手术切口感染病例数与同期清洁手术切口手术例数之比。医疗器械相关感染发病率：与医疗器械使用相关的医院感染病例数与同期使用该医疗器械的患者数之比。4.监测数据的收集、整理与分析医院感染管理部门指定专人负责监测数据的收集工作，各科室应及时、准确地向医院感染管理部门报告医院感染病例及相关信息。收集的数据包括患者基本信息、医院感染发生时间、感染部位、病原体、感染危险因素等。定期对监测数据进行整理和分析，绘制图表，直观展示医院感染的发生趋势、分布特点等。每月对医院感染监测数据进行总结分析，发现问题及时反馈给相关科室，并提出改进措施。每季度向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。

四、医院感染预防与控制措施1.消毒与灭菌合理划分医院区域，根据污染程度进行清洁、消毒和隔离。病房、治疗室、换药室等区域应保持清洁、整齐，每日进行湿式清扫，定期进行消毒。医疗器械、器具及物品的消毒灭菌应遵循《医疗机构消毒技术规范》的要求，根据物品的危险性选择合适的消毒灭菌方法。高度危险性物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，必须达到灭菌水平。中度危险性物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜等，应进行高水平消毒。低度危险性物品，如听诊器、血压计等，应进行清洁或低水平消毒。消毒供应中心应严格执行消毒灭菌操作规程，确保灭菌质量。对灭菌后的物品进行生物监测，合格后方可发放使用。加强对复用医疗器械的管理，严格按照清洗、消毒、灭菌的流程进行处理，防止交叉感染。2.隔离措施根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。对感染患者或疑似感染患者应进行隔离治疗，安置在单人病房或同种病原体感染的患者集中安置的病房。医务人员接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴防护服、口罩、手套等防护用品，避免交叉感染。对患者的分泌物、排泄物、污染物品等应进行及时、规范的处理，防止病原体传播。3.无菌技术操作医务人员在进行各项诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保医疗行为的无菌环境。进行手术、穿刺、注射、换药等操作时，应戴无菌手套，铺无菌巾，使用无菌器械和物品。加强对无菌物品的管理，严格按照有效期、储存条件等要求进行存放，防止无菌物品污染。4.手卫生加强医务人员手卫生管理，提高手卫生依从性。医务人员应掌握正确的洗手方法和时机，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。配备充足的洗手设施，如流动水洗手池、洗手液、干手用品等，并定期进行清洁和维护。定期对医务人员手卫生情况进行监测，了解手卫生依从性和手消毒效果，对存在的问题及时进行整改。5.医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存和处置。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，应分别置于专用的包装物或容器内，并标明类别。医疗废物的收集、运送、暂时贮存和处置应严格执行交接登记制度，确保医疗废物不流失、不泄漏、不扩散。医院应设置专门的医疗废物暂存处，定期对暂存处进行清洁、消毒，防止环境污染。医疗废物应交由具有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，严禁自行处理。6.抗菌药物合理使用建立健全抗菌药物合理使用管理制度，加强抗菌药物临床应用管理。临床医师应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。严格控制抗菌药物的使用剂量、疗程和联合使用，避免滥用。加强抗菌药物临床应用监测，定期对抗菌药物使用情况进行分析评估，对抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行监测和控制。开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的抗菌药物合理使用水平。

五、医院感染暴发的报告与处置1.报告程序医院发生医院感染暴发时，科室负责人应立即向医院感染管理部门报告。报告内容包括暴发的时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步判断的感染源及感染途径等。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，并在2小时内向医院主管领导和当地卫生行政部门报告。当地卫生行政部门接到报告后，应及时组织专家进行调查处理，并按照规定向省级卫生行政部门报告。2.处置措施医院感染管理部门接到医院感染暴发报告后，应立即启动医院感染暴发应急预案，组织相关人员进行调查、分析和处置。对感染患者进行积极治疗，采取有效的隔离措施，防止感染进一步扩散。对感染源进行调查，确定感染源的传播途径，采取相应的控制措施，如隔离传染源、加强环境消毒、规范医疗器械处理等。对密切接触者进行医学观察，必要时进行预防性治疗。及时采集标本进行病原学检测，明确病原体，为治疗和控制提供依据。对医院感染暴发事件进行总结分析，查找原因，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

六、医务人员职业卫生安全防护1.防护措施根据不同的工作岗位和风险程度，为医务人员提供必要的职业卫生安全防护用品，如防护服、口罩、手套、护目镜、防护鞋等。医务人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应正确穿戴防护用品，避免暴露。进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴防护眼罩或面罩，穿具有防渗透性能的隔离衣。对从事放射、化疗、消毒供应等特殊岗位的医务人员，应按照相关规定进行特殊的职业卫生安全防护。2.职业暴露处理医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。及时报告科室负责人和医院感染管理部门，填写职业暴露登记表。医院感染管理部门对职业暴露情况进行评估，根据暴露源的种类和暴露程度，决定是否进行预防性用药。对发生职业暴露的医务人员进行定期随访，监测感染情况，及时给予相应的治疗和处理。3.培训与教育定期组织医务人员参加职业卫生安全防护培训，提高医务人员的职业卫生安全意识和防护技能。培训内容包括医院感染防控知识、职业暴露的预防与处理、防护用品的正确使用等。新入职医务人员必须接受岗前职业卫生安全防护培训，经考核合格后方可上岗。

七、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规范的执行情况、手卫生情况、医疗废物管理情况等。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。医院感染管理部门应定期对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。2.考核评价建立医院感染管理工作考核评价制度，对各科室医院感染管理工作进行量化考核评价。考核评价指标包括医院感染发病率、医院感染漏报率、消毒灭菌合格率、手卫生依从性、医疗废物管理合格率等。考核评价结果与科室及个人的绩效挂钩，对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和处罚。

八、培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应根据医院感染防控工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容应包括医院感染管理相关法律法规、医院感染诊断标准、消毒隔离技术、无菌技术操作、手卫生、抗菌药物合理使用、职业卫生安全防护等。2.培训对象全体医务人员，包括医师、护士、医技人员、后勤人员等。新入职医务人员、进修人员、实习人员等。3.培训方式举办医院感染管理知识培训班，邀请专家进行授课。开展专题讲座