风湿痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案

风湿痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案

腰椎间盘突出症又名腰椎间盘纤维环破裂症，是由于腰椎间

盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核

自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿疼的一种病症。

一、诊断标准：

（一）中医诊断依据：参照《中华人民共和国中医药行业标

准一一中医骨伤科病症诊疗疗效标准》进行诊断。

1.有腰部外伤、慢性劳损或受风寒湿史，大部分患者在发病

前有慢性腰痛史。

2.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼

痛加重。

3,脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并

向下肢放射，腰活动受限。

4.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现

肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，

拇指背伸力减弱。

5.X线片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可

有变窄，相临边缘有骨赘增生，CT、磁共振可显示椎间盘突出的

部位及程度。

（二）西医诊断依据：

L有腰部外伤、慢性劳损或受风寒史，大部分患者在发病前

有慢性腰痛史。

2.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼

痛加重。

3.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并

向下肢放射，腰活动受限。

4.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝、麻木，病程长者

可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱

或消失，踝关节伸屈及拇指背伸力减弱。

5.X线片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可

有变窄，椎间孔狭窄、相临边缘有骨赘增生，CT、磁共振可显示

椎间盘突出的部位及程度。

二、证候分类

1.气滞血瘀证：近期腰部劳累或有外伤史，腰腿痛剧烈，痛

有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，

或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。该症候占病例绝大

部分。

2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽

静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质

胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，

口渴不欲饮，苔黄腻，赫濡数或滑数。

4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐

劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证

症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症

见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等

症。

三、入院指征

1.具备诊断标准前两条中的一条及后三条中任两条，并具备

相应的检查阳性表现者。

2.视角模拟评分法评分在5分以上者。

四、治疗常规

（一）日常调护

1.卧硬板床，保持情绪乐观，可解除椎间盘的承重力，缓解

其张力，减轻对神经根的挤压，卧床3周可防止继续脱出，使损

伤组织得以修复。

2.积极配合治疗，树立战胜病情信心。

（二）辨证治疗

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）气滞血瘀证

治法：活血化瘀，通络止痛。

推荐方药：L自拟方：当归、乳香、没药、制马钱子、全蝎、

娱蚣、僵蚕、穿山甲、炒白芍等。

2,身痛逐瘀汤加减。川苜、当归、五灵脂、香附、甘草、羌

活、没药、牛膝、秦茏、桃仁、红花、地龙等。

中成药：静滴疏血通针、血栓通针等。

(2)寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、

党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、

秦兆、娱蚣、乌梢蛇等。

中成药：小活络丹等

(3)湿热痹阻证

治法：清利湿热，通络止痛。

推荐方药：大秦芜汤加减。川苜、独活、当归、白芍、地龙、

甘草、秦芜、羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟

地等。

中成药：二妙散等

(4)肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、

桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川苟、狗脊、牛膝、川断、桑寄

生、黄丝子等。

阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、

龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。

3.本科特色治疗

3.1.中成药

3.1.1活血化瘀中成药静脉点滴。

3.2.外治法

3.2.1牵引治疗：可被动扩大椎间隙、椎间孔，减轻神经根

压迫刺激利于水肿消除，也可松解局部粘连，并调整脊柱的内外

平衡。

方法：俯卧位牵引床牵引，多采用骨盆牵引，重量因人而宜，

一般为25kg左右，每次20min,每天2次。

3.2.2中频脉冲电治疗，直流电治疗：中频电脑诊疗仪，每

日2次，每次20min,20次为1疗程。腰椎间盘突出症患者进行

理疗应注意的问题：①急性扭伤诱发的腰椎间盘突出症，应在伤

后1〜2天后再进行中频治疗（磁疗除外）。②腰、腿部皮肤有湿

疹或化脓性疾病，禁用中频治疗。③腰椎间盘突出症患者在高烧

或患活动性肺结核时不宜进行中频治疗。④带有心脏起搏器者慎

用。⑤妇女在孕期及经期不宜用中频治疗。

3.2.3中药热敷、外熏

【方药组成】当归、桂枝、鸡血藤、伸筋草、桃仁、红花、

威灵仙、细辛等十四味。

【功效】祛风除湿、通络舒筋。

【适应症】颈肩腰腿痛，腰椎间盘突出症，肌筋膜炎，劳损

疼痛。

【用法】外用热敷，每次30min,每日2次。

3.2.4中药硬膏贴剂穴位贴敷

【方药组成】马钱子、当归、苏木、乳香、没药、川乌、草

乌、杜仲、牛膝、血竭、冰片等。

【功效】祛风除湿、通络舒筋。

【适应症】颈肩腰腿痛，腰椎间盘突出症，肌筋膜炎，劳损

疼痛。

【用法】加热外敷，椎间盘突出者敷至两肾瑜穴处，5日换

药1次。

【注意事项】皮肤破损、溃烂、皮炎、过敏等忌用。

3.3.介入治疗一椎间盘射频消融、臭氧介入术

微创介入的方法是目前国内治疗腰椎间盘突出症的有效方

法，其中射频消融、臭氧介入术是其典型代表。比法主要适应于

包容性椎间盘突出者、多节段椎间盘膨出者及椎间盘源性下腰痛

者等。在C型臂X线透视下将穿刺针穿至病变椎间盘前缘，将射

频电极置入病变椎间盘髓核内，消融髓核组织，然后将臭氧注射

到突出的椎间盘内部或附近，将其氧化或溶解，减轻或消除神经

受压，根本解除临床症状，具有创伤小、痛苦少、适应范围广的

优点。其具体方法是：病人取俯卧位，于相应的唯间隙水平，从

棘突向患侧旁开7〜9cm,穿刺方向与躯体矢状面呈40。〜60°

夹角进针，其路径为：反肤一皮下脂肪一深筋膜一微棘肌一腰方

肌一腰大肌一神经根下方一安全三角区一椎间盘。中央和旁中央

型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间

进入盘内，详细路径为：皮肤一皮下脂肪一能棘肌一黄韧带一神

经根内侧间隙一突出物一盘内。后外侧型突出物位于神经根外侧

者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径

为皮肤一皮下脂肪一麟棘肌一黄韧带一神经根外侧间隙一突出

物一盘内。在C型臂X线透视见穿刺针位置合适后，置入低温射

频电极，消融椎间盘髓核组织，然后向椎间盘内注入60ug/ml臭

氧20mL退针至椎间孔附近向神经根周围注入1%利多卡因2ml

加曲安奈德注射液1ml,拔出穿刺针。

对于包容性椎间盘突出臭氧消融的治疗要掌握四个要点：

(1)患侧穿刺，针尖直接刺入或尽量接近突出部。

(2)注射高浓度臭聚(一般采用浓度60ug/ml)。

(3)臭氧一定分布到外层纤维环突出部。

(4)注射技术要求少量分次注射，最好达到“灌洗”。不可

一次加压注射大量臭氧以免造成人为的纤维环破裂引起术后患

者症状反复。

术后初期(1〜7d)：由于穿刺、药物和臭氧的注射可产生轻

度软组织损伤，在1周之内即可恢复。此期多数患者可有腰部、

臀部肌肉的酸痛不适，部分患者仍可感觉类似术前的腰腿部疼痛

和麻木。治疗后患者应绝对卧床休息1天，可以根据患者自己的

感觉选择适合的卧床姿势(仰卧或俯卧)，使腰部得到充分的休

息，除必要的日常生活之外尽量减少活动，坐立或直立行走时应

围护腰带。术后用药原则一一中西医结合：辨证属气滞血瘀者,

身痛逐瘀汤加减；属寒湿证者，独活寄生汤加减；属湿热证者,

大秦芜汤加减；属肝肾亏虚者，右归丸加减。两肾腌穴外敷中药

硬膏，三日一换。常规服用筋骨宁散，辨证使用中成药，选择性

应用牵引、理疗等。为防治可能出现的感染，此期可以常规应用

广谱抗生素，部分患者疼痛难忍时，可采用镇痛药物，对于神经

根水肿的患者可应用脱水药物和神经营养药物。

3.4经内窥镜下椎间盘摘除术

经内窥镜下椎间盘摘除术是国内比较先进的微创镜下椎间

盘髓核摘除技术，它具有创伤小，痛苦小，局麻安全性好，疗效

确切，患者易于接受，术后恢复快的特点。手术适应症：单纯的

椎间盘突出，复发的椎间盘突出，极外侧椎间盘突出，保守治疗

无效的椎间盘源性腰痛，全身情况不允许开放手术的椎间盘突出

症。手术简要过程如下：患者俯卧位，胸靛部垫实，C臂X线下

定位病变间盘，划线定位入针点，位置良好后，术区常规消毒,

铺无菌巾，于进针点局部麻醉并穿刺导针，X线下透视显示进针

位置良好后，注入亚甲兰染色行椎间盘染色，进针点小切口，插

入套筒，X线下再次透视显示进针位置良好后，拔出导针，首先

置入钻孔器对椎间孔的骨性结构行关节突部分切除，完成椎间孔

成形术和侧隐窝减压术，椎间孔镜置入，在椎间孔镜下摘除突出

椎间盘组织，应用射频行残余椎间盘消融，处理破裂的纤维环裂

口，并行止血，椎间盘抽吸治疗，再去除神经根周围髓核组织,

松解神经根周围粘连，纤维环收缩成形。检查神经根无受压后,

冲洗，曲安奈德针1ml椎间孔神经根受压处附近注入，最后拔出

所有置入的器械，消毒皮肤缝合一针，无菌包扎，术毕。术后对

症处理，术后卧床休息6小时，次日在腰围保护下下床站立、走

路。

3.5开放手术疗法

开放手术治疗腰椎间盘突出症是一种行之有效的方法，能较

彻底地解除神经压迫，消除神经根症状。开放手术治疗的适应症

主要为：(D急性发作，具有明显马尾神经症状者。患者在发病

时出现马尾神经受压症状，如大小便功能紊乱者，需紧急手术摘

除椎间盘。(2)诊断明确，经长期系统保守治疗无效及经介入治

疗后效果欠佳者。(3)腰椎间盘突出症合并其他腰椎骨性病变，

如伴有较重的腰椎管狭窄、或腰椎峡部不连及脊椎滑脱者等，一

般行椎板切除、椎管扩大成形、髓核摘除椎间融合并相邻椎体钉

棒内固定术。

过程如下：

(1)全麻或高位硬膜外麻下患者取俯卧位，避免胸、腹部受

压。

(2)取背部正中切口，延至病变椎间隙上、下各一腰椎，一

般长约8〜12cm。

(3)切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，向椎板方向剥离软组

织。一般需将剥离下的乩肉推至小关节中线处，共需暴露三个棘

突。若作全椎板切除，则应分离棘突两侧的肌肉。

⑷使用特制拉钩或撑开器牵开肌肉，充分显露椎板和关节

突。

(5)进入椎管并切除黄韧带。神经根在椎管内，而进入椎管

的方法有全椎板切除、半椎板切除、开窗进入及椎板间隙进入等

几种方法，应根据病情需要加以选择。黄韧带在椎管后部，尽量

完整地切除黄韧带才是真正地进入了椎管。

(6)进入椎管后，可在病变的椎间隙发现突出的椎间盘和受

压的神经根。令神经根在直视下或在神经分离器的保护下，充分

暴露突出的椎间盘。纤维环完整者，用小尖刀在隆起处作十字切

开，用髓核钳由浅入深，取出髓核，取髓核物质应尽量彻底，这

样可减少术后复发的机会。

(7)摘除髓核后严格止血，冲洗伤口，置放引流管并逐层缝

合。后路手术中最重要的步骤是推管内操作，要求动作必须轻细,

尽量减少出血，这样既能保持术野清晰，又能减少粘连形成的机

会。另外，进入椎管后应仔细观察神经根与突出的椎间盘的关系，

保护好神经根，对临床表现较复杂，有多个神经根受累症状的,

还需在术中进行探查，以排除双突出的可能。术后对症处理，卧

床休息，1周天后在腰围保护下下床站立、走路,针对病情复杂

合并腰椎滑脱、椎管重度狭窄患者，行全椎板减压椎间融合器并

植骨椎间融合相邻椎体钉棒内固定，术后需卧床4-6周以便椎间

充分融合

五、出院标准

L腰痛或腿痛明显减轻或消失。

2.直腿抬高在60。以上，坐或站半小时无症状加重。

3.疼痛视角模拟评分法在3分以下。

六、康复指导

腰突症病愈后，可以恢复原来的生活工作，但应注意康复,

预防复发。恢复期（8〜30d）此期被氧化的髓核组织开始萎缩，

神经根炎症逐渐消退，但突出物尚不能完全回缩。患者感觉症状

好转，或仅有轻度腰部酸胀和麻木，往往误认为疾病已经痊愈,

日程生活和工作中进入正常状态。其实此时任何增加间盘负荷的

因素都可能诱发临床症状，甚至导致症状较术前加重。在此期的

临床治疗中，药物用量逐渐减少并可停止。患者要注意避免长时

间行走或坐立，休息时应平卧，应避免长久采取半卧体位。绝对

不可背负或搬动重物，腰部活动不可过大，避免腰部过伸和过屈。

康复期（30d以后）此期髓核组织开始降解，降解的速度和程度取

决于氧化的范围和程度。氧化彻底的髓核在术后3个月可以达到

完全降解，否则降解时间延长，部分患者髓核降解时间长达半年

以上。影像学上观察到的纤维环还纳时间更长，一般在一年之内

可以有明显变化。症状改善显著的患者可以采取循序渐进的腰背

肌锻炼，可根据自身情况进行步行和游泳锻炼，并可以恢复轻体

力工作。

最好的休息方式是卧床休息时间宜长，行臭氧消融术的休息

时间可适当缩短，对身体肥胖，体重超过标准的病人，应注意控

制饮食，防止肥胖导致腰椎负担加重，应避免主动和被动吸烟,

女性病人一年后方可怀孕。在没有疼痛或疼痛减轻时，可作腰背

肌功能锻炼。

工作中注意劳逸结合，保持姿势正确，不宜久坐久站。剧烈

体力活动前先做些准备活动，做腰部负重大的剧烈活动前，配带

腰围以保护腰部。平时饮食要均衡，蛋白质、维生素含量宜高,

脂肪、胆固醇应低，防上肥胖，防止受凉、受潮，戒烟限酒，保

证充足睡眠，睡硬板床或绷紧的棕绷床，以利于保持脊柱的生理

弯曲。

平时要加强腰背肌锻炼，根据自身条件，参加体育运动。腰

椎间盘突出的病理基础是腰椎失稳，而根据力学原理，腰椎失稳

又归因于腰背肌无力，加强腰背肌锻炼，可以有效地预防腰椎间

盘突出症。对已患腰椎间盘突出症的病人来说，腰背肌锻炼是一

项重要的辅助治疗措施，对患病后已治愈者来说，仍为防止复发

的重要手段。

锻炼腰背肌的动作，简单易学，不需特殊设备，不受时间地

点限制，便于自我治疗，但应注意以下几点。

1.选择适宜的运动量和锻炼方式。应在医生指导下，根据个

人的年龄体质进行选择，如腰突症急性发作期，一定要卧硬板床

休息，禁止大幅度腰部运动。在众多体育运动项目中，游泳较为

适合腰突症患者，注意安全，水温不宜过低，下水前进行充分准

备活动，采用正确的泳姿，坚持时间不宜过长，中间注意休息,

以免腰部过度疲劳。

2.掌握循序渐进原则。运动量应由少到多，幅度由小到大,

时间由短到长，以练习时不加剧疼痛，反应轻微能忍受为标准。

3.避寒保暖。根据四季气候变化，加减衣