第二十六章慢性肾小球肾炎

第二十六章慢性肾小球肾炎教学目得掌握:本病得临床表现、IgA肾病得病理表现、诊断及鉴别诊断。熟悉:本病得尿液、肾功能检查与治疗方法。了解:本病得概述、病因、发病机制、病理。肾脏得结构肾皮质肾髓质肾动脉肾盂肾静脉输尿管肾脏得微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液得基本单位,200万潜力巨大,但受损后很难再生概述慢性肾小球肾炎就是一组病因不同,病理变化多样得慢性肾小球疾病。临床特点就是病情逐渐发展,有蛋白尿、血尿及不同程度高血压与肾功能损害,最终将表现为肾功能衰竭。病因、发病机制慢性肾炎可以从三种途径演变而来:急性肾炎迁延不愈,病程超过1年以上者;急性肾炎“治愈”后得若干年重新出现慢性肾炎得一系列临床表现;绝大部分确切病因尚不清楚,起病即属慢性。病因、发病机制病因与发病机制免疫因素非免疫性因素肾小球受损免疫因素:免疫功能失常通常就是起始因素非免疫因素:占有重要作用(血流动力学介导得肾小球硬化、高血压引起得肾小动脉硬化、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态等)病理为两肾一致性得肾小球病变早期病理改变如细胞增生、炎性渗出、组织变性坏死等病情发展毛细血管腔狭窄、闭塞而缺血、肾小球玻璃样变性、硬化、萎缩而消失;肾小管也随之萎缩发展至晚期,两侧肾脏小而硬,终末期固缩肾病理病理主要病理类型IgA肾病系膜增生性肾炎膜增生性肾炎局灶性节段增生性肾炎膜性肾病局灶性或弥漫性肾小球硬化大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点病理IgA肾病:IgA在系膜区沉积,系膜细胞增多,基质增生病理病理病理病理免疫荧光显微照片:荧光标记抗IgA抗体与IgA结合,显示系膜区IgA沉积临床表现以青中年为主,男性多见起病缓慢、隐袭临床表现多样性,个体差异大后期可有肾功能减退临床表现

蛋白尿:一般1

3g

d血尿:一般轻、中度,可见肉眼血尿高血压:持续性中等程度水肿:多为眼睑肿、下肢可凹性水肿实验室及其她检查尿液检查:尿常规:尿蛋白1－3g/d,轻度至中度血尿,偶有肉眼血尿。如尿沉渣有红细胞见于增殖性肾炎。尿蛋白圆盘电泳:中、高分子或混合性蛋白尿。尿红细胞位相差显微镜与尿红细胞平均容积:畸形红细胞如>80%,MCV<75fl,可能为肾性血尿。实验室及其她检查血液检查:肾功能:早期正常,随疾病发展尿素氮、肌酐升高,二氧化碳结合力下降血常规:正常,膜性肾病及肾功能不全晚期血红蛋白可下降血液免疫功能检查:部分患者可见IgA或IgM升高,IgG降低,C3、CH50降低。实验室及其她检查其它检查:内生肌酐清除率(CCr):评估肾小球滤过功能肾穿刺:可以确定慢性肾炎病理类型,对诊断、指导治疗与预后判断有着积极意义。

肾脏超声:B超等影像学检查了解肾脏皮质厚度、体积大小、位置,作肾活检前准备。排除肾结石、占位病变等。诊断与鉴别诊断诊断凡就是有水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综合征症状得患者、病史一年以上均应考虑慢性肾炎得诊断。但首先应排除继发性肾小球肾炎得可能。诊断与鉴别诊断鉴别诊断本病需与原发性高血压继发肾损害、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病等其她疾病鉴别。

诊断与鉴别诊断原发性高血压继发肾损害:先有长期持续性高血压,而后出现肾损害,临床上肾小管功能损伤(尿浓缩功能减退,出现夜尿增多)较肾小球功能损伤早,尿改变轻微(仅微至少量蛋白、红细胞及管型),且常伴高血压心、脑并发症。鉴别诊断诊断与鉴别诊断慢性肾盂肾炎:多见于女性,多有泌尿系感染病史。肾功能得损害多以肾小管间质损害为主,而且进展很慢。多次中段尿培养可发现致病菌,静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

鉴别诊断诊断与鉴别诊断狼疮肾炎:符合SLE十一项诊断标准中四项,并有肾脏损害者,即可诊断LN。如既往病史中有关节疼痛,体检发现面部蝶形红斑,实验室检查血常规三系下降,免疫功能检查为抗Sm抗体(+),尿检查有尿蛋白,即可诊断LN。如果临床上仅有三项符合,如关节痛、皮疹、贫血而缺少SLE特异性抗体,应与原发性血管炎、过敏性紫癜肾炎等相鉴别。

鉴别诊断诊断与鉴别诊断过敏性紫瘢肾炎:好发于青少年,有药物、食物或生物毒过敏史,有典型得皮肤紫癜(双下肢对称性高于皮面得出血疹),可伴关节痛、腹痛及黑便,在皮疹出现后1-4周左右出现血尿与(或)蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别。

鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病肾病(DN):好发于中老年,糖尿病病史多年(通常10年),尿检发现蛋白,较少伴有血尿。糖尿病病史有助于鉴别。诊断本病有以下几种情况:①糖尿病史10年以上,空腹血糖>7、0mmol/L,餐后血糖>11mmol/L,伴肾损害即可诊断。②糖尿病病史不明确而空腹与餐后血糖均超标,同时伴肾功能减退,诊断也成立。③糖尿病病史不长,空腹与餐后血糖刚超标,肾功能正常但出现大量蛋白尿此诊断依据不足,可能就是糖尿病合并肾炎,必须作肾活检确诊。

鉴别诊断治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及治疗严重并发症为主要目得。

治疗得主要目得治疗

饮食优质低蛋白饮食优质蛋白(富含必需氨基酸得蛋白)低蛋白饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态,延缓肾小球硬化。治疗

控制高血压与保护肾功能积极控制血压高血压可引起肾小球内高压,致成高滤过,加速肾小球硬化,因此积极控制高血压极重要。但降压不宜过峻、过低,以避免减少肾血流量。治疗

控制高血压与保护肾功能高血压治疗原则1、争取把血压控制在理想水平。蛋白尿≥1g/d,血压控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d,血压控制在130/80mmHg以下2、选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用得降压药物。

治疗控制高血压与保护肾功能血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI此药在肾素依赖型高血压可用,无高血压者也可应用。因具有改善肾小球血流动力学,起到减少蛋白尿改善肾功能之作用,但有升高肌酐、血钾,引起咳嗽得副作用。血管紧张素受体拮抗剂,如科素亚50mg/d;钙拮抗剂:氨氯地平5～10mg,qd;硝苯地平10mg,tid。治疗控制高血压与保护肾功能其她:β-受体阻滞剂(如倍她乐克12、5～50mg/d);α-受体阻滞剂如哌唑嗪3～6mg/d;血管扩张药(如肼酞嗪25mg,tid)。利尿剂:有明显水、钠滞留得容量依赖性高血压应首选利尿药(如氢氯噻嗪12、5～25mg,或速尿20～40mg,qd～tid)

高血压患者应限盐(<3g/d)治疗抗凝与血小板解聚药物近年来有报道长期服用血小板解聚药,能延缓肾功能减退。双嘧达莫(dipyridamole)用量要大(300-400mg／d),