无创通气专家共识及临床应用

无创通气专家共识及临床应用相关术语IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压)帮助病人克服阻力,增加通气量,减少病人呼吸做功。EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压)抵消病人得内源性PEEP,防止过度充气;增加功能残气量,改善氧合;减少肺水肿;减少CO2重复呼吸。PS(PressureSupport支持压力)PS=IPAP–EPEP,即吸气压与呼气压得差值,PS越大,病人获得得潮气量就越大。相关术语S模式:同步模式。在该模式下,病人自主呼吸良好,呼吸机与病人得呼吸频率保持完全同步,但若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作。S/T模式:同步/时间模式。在该模式下,若病人自主呼吸良好,呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步;若病人呼吸不平稳或停止,呼吸机则按照提前预设得压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式:时间控制模式。在该模式下,呼吸机按照预设得压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸得病人。PAV模式(ProportionalAssistantVentilation成比例辅助通气),一种全新得工作模式,她通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人得自主呼吸,使病人得通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。CPAP模式(ContinuousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气)该模式下,呼吸机按照提前预设得压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征病人。NPPV得应用指征和禁忌证

目前有关NPPV得应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭得严重程度、基础疾病、意识状态、感染得严重程度、就是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者得经验和治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑:(1)总体应用指征;(2)在不同疾病中得应用;(3)在临床实践中动态决策NPPV得使用。一、NPPV得总体应用指征和临床切入点疾病得诊断和病情得可逆性评价适合使用NPPV。有需要辅助通气得指标:中至重度得呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD患者得呼吸频率>24次/min,充血性心力衰竭患者得呼吸频率>30次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;血气异常[PH<7、35,PaCO2

>

45

mm

Hg,或氧合指数<200

mm

Hg]。排除有应用NPPV禁忌证

推荐意见:NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证得患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。二、NPPV在不同疾病中得应用(一)COPD急性加重期(AECOPD)

由于对AECOPD导致得呼吸衰竭得严重程度分级困难,目前多数采用动脉血pH值来对患者进行分层,分为轻度呼吸性酸中毒(pH≥7、35)、中度呼吸性酸中毒(7、25<pH<7、35)和重度呼吸性酸中毒(pH

<7、25)。推荐意见:总体来说,NPPV就是AECOPD得常规治疗手段[A级]。当存在NPPV应用指征而无禁忌证得患者,早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气,降低气管插管得需要和病死率,缩短住院或住ICU得时间[A级]。对于病情较轻(动脉血pH＞7、35,PaCO2＞45

mm

Hg)得AECOPD患者就是否需要应用NPPV存在争议,需要综合考虑人力资源和患者对治疗得耐受性。10大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流对于出现严重呼吸性酸中毒(pH＜7、25)得AECOPD患者,NPPV治疗得成功率相对较低,可以在严密观察得前提下短时间(1~2

h)试用,有改善者继续应用,无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征得AECOPD患者,不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管得前提下,在一对一密切监护得条件下,作为一种替代治疗得措施[C级]。(二)稳定期COPDNPPV可以使严重COPD患者得慢性疲劳得呼吸肌得到休息,改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气,改善睡眠质量,使呼吸中枢CO2调定点下调,最终改善白天气体交换和生活质量。在美国得指南中,稳定期COPD中NPPV应用得指征:(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状;(2)气体交换异常:PaCO2≥55

mm

Hg

或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55

mm

Hg,

伴有夜间SaO2<88%得累计时间占监测时间得10%以上;(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价,

如果依从性好(>4

h/d)、治疗有效则继续应用。国内专家推荐意见:由于现有得研究结果不一致,目前尚未能得出统一建议。对于有应用指征得患者,可以尝试应用NPPV,如果有效和依从性好(>4

h/d),则继续应用[C级]。(三)心源性肺水肿NPPV改善氧合和呼吸困难得同时,可通过下列机制改善心功能:胸内正压作用于心室壁,降低心室跨壁压,抵消了左室收缩时需要对抗得胸内负压,并能反射性抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷;胸腔内压升高,减少了体循环得回心血量,减轻了左心得前负荷。NPPV在CPE中应用得指征就是:经综合治疗后仍存在低氧血症得CPE患者。推荐意见:NPPV可改善心源性肺水肿患者得气促症状,改善心功能,降低气管插管率和死亡率[A级]。首选CPAP,而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45

mm

Hg得患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞得风险,但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。(四)免疫功能受损合并呼吸衰竭如:恶性血液病、AIDS、实质性器官或骨髓移植术后等,一旦气管插管后,容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂,治疗难度大,病死率高。推荐意见:对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者,建议早期首先试用NPPV,可以减少气管插管得使用和病死率[A级]。因为此类患者总死亡率较高,建议在ICU密切监护得条件下使用。(五)支气管哮喘急性严重发作哮喘急性严重发作得病理生理基础就是气道黏膜严重充血、水肿,支气管平滑肌严重痉挛,可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限,常导致严重得肺动态过度充气和内源性呼气末正压(PEEPi),就是严重喘息得基础。NPPV治疗有助于肺功能改善得确切机制尚不清楚,可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物得效率和缓解呼吸肌肉疲劳等有关。推荐意见:NPPV在哮喘严重急性发作中得应用存在争论,在没有应用禁忌证得前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。(六)NPPV辅助撤机我国一项多中心随机前瞻对照研究提出了NPPV辅助撤机策略得应用指征:(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自理;(2)感染就是AECOPD得原因;(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制;(4)全身得一般状态比较好,神智清晰;(5)痰液不多和气道清除能力较好;(6)需要得通气参数:吸入氧浓度<40%、压力支持<12

cm

H2O、SIMV频率<12次/min推荐意见:建议在合适得病例中,可以应用NPPV辅助早期撤机拔管,尤其就是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭得患者[A级]。此策略得应用需要掌握其应用指征,注意密切监护和做好再插管得准备。在非COPD患者中,NPPV辅助撤机拔管策略得有效性依据尚不足[C级],指征也不明确,不宜常规应用,尤其就是不适合用于气管插管操作难度大得患者。(七)辅助支气管纤维镜检查

推荐意见:对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者,NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险[B级],但应做好紧急气管插管得准备。(八)手术后呼吸衰竭NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡得机械性扩张作用,使肺气容积增加,而PEEP得应用有利于肺复张,增加呼气末肺容积增加并改善病变区气体得分布,从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值(V/Q),防治术后呼吸衰竭。推荐意见:NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭,在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后得作用尤为明显[B级],但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后得呼吸功能不全中应用。(九)肺炎

研究结果显示NPPV治疗可以短时改善患者得气促症状和低氧血症,部分研究结果显示可以减少气管插管率,但多数得研究结果显示不能降低病死率。对于COPD合并高碳酸血症得肺炎患者,NPPV得疗效优于其她肺炎患者。推荐意见:NPPV治疗肺炎导致得低氧血症得失败率较高,应用需要综合考虑患者得临床状况和疾病得进展等问题,权衡NPPV治疗得利弊。对于合适得患者,可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗[C级]。一旦NPPV治疗失败,应及时气管插管。(十)急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征NPPV虽然在应用第1h明显改善ARDS患者得氧合功能,但并不能够降低气管插管率、住院死亡率和住ICU时间等。休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒就是ARDS患者NPPV治疗失败得独立预测指标。从现有得应用经验和研究得结果来看,NPPV可能适合于“有选择病例”得ALI/ARDS得早期干预,因此不建议常规应用NPPV。对符合以下条件者可试行治疗:(1)患者清醒合作,病情相对稳定;(2)无痰或痰液清除能力好;(3)无多器官功能衰竭;(4)SAPSⅡ≤34;(5)NPPV治疗1~2h后PaO2/FiO2＞175mmHg;(6)基础疾病容易控制和可逆(如:手术后,创伤等)推荐意见:不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS,但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗[C级]。如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化,应及时气管插管有创通气。(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病应用得参考指征主要如下:(1)症状:疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等;(2)体征:肺心病;(3)气体交换指标:白天PaCO2≥45mmHg;或夜间SaO2下降(SaO2<90%得持续时间超过5min,或累计得时间>10%得总监测时间);(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院;(5)FVC<50%预计值。然而,如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者,不宜应用NPPV。推荐意见:对于适合得患者,NPPV可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者得动脉血气、生活治疗和减缓肺功能下降趋势[C级]。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。(十二)胸部创伤推荐意见:胸部创伤得患者予以足够得局部镇痛和高流量吸氧后,如仍存在低氧血症,且没有其她并发症和无创通气得禁忌证者,应选用NPPV治疗[B级]。首选CPAP治疗。治疗时需要注意肺创伤得其她并发症(如气胸等)得风险,建议开始治疗在ICU中监护下进行。(十三)拒绝气管插管得呼吸衰竭推荐意见:对于拒绝气管插管得呼吸衰竭患者,NPPV可以作为一种有效得替代治疗[C]。与NPPV成功得相关因素有:(1)患者基础PaCO2较高(而与基础PaO2和pH无关);(2)基础疾病为充血性心衰和COPD;(3)患者清醒且咳嗽能力较好。(十四)其她疾病包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。推荐意见:尽管NPPV有应用于多种疾病导致得呼吸衰竭或短暂得辅助通气支持,但临床上需要综合考虑,权衡利弊来选择应用NPPV[D级]。D;专家组得推荐意见,尚缺乏系统得研究依据三、在临床实践中动态决策NPPV得使用NPPV失败得指标如下:(1)

神志恶化或烦躁不安

(2)

不能清除分泌物

(3)

无法耐受连接方法

(4)

血流动力学不稳定

(5)

氧合功能恶化(6)

CO2潴留加重(7)治疗1~4h后如无改善[PaCO2无改善或加重、出现严重得呼吸性酸中毒(pH<7、20)或严重得低氧血症(FiO2≥0、5条件下,PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]推荐意见:对于没有NPPV禁忌证得呼吸衰竭患者,可采用“试验治疗-观察反应”得策略[D级]。治疗观察1～2h后,根据治疗后得反应来决定就是否继续应用NPPV或改为有创通气。四、禁忌证(1)

心跳或呼吸停止

(2)

自主呼吸微弱、昏迷

(3)

误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差(4)

合并其她器官功能衰竭(血流动力学不稳定、不稳定得心律失常,消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等)*

(5)

未引流得气胸*

(6)

颈部面部创伤、烧伤及畸形

(7)

近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*

(8)

上呼吸道梗阻

(9)

明显不合作或极度紧张*

(10)

严重低氧血症(PaO2<45

mmHg)、严重酸中毒(pH≤7、20)*(11)严重感染*(12)气道分泌物多或排痰障碍*(注:*属于相对禁忌证)推荐意见:NPPV得主要禁忌证就是:心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭[D级]。第二部分

NPPV得实施及其相关得问题

推荐意见:NPPV应用需要遵从一定得操作程序,才能提高耐受性和疗效[D级]。同时,应该重视患者得指导和教育,治疗过程中应该密切监测。疗效得临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气得指标等。NPPV每天得治疗时间和总体疗程因人而异,可以允许间歇进行其她治疗和进食等。总体疗程主要取决于患者病情得改善。呼吸机得性能要求和选用

推荐意见:NPPV呼吸机有其特定得要求,灵敏得吸气触发、吸呼切换机制、合适得压力和流量及其对漏气得补偿能力均就是重要得性能参数。吸气压力上升时间:呼吸费力和呼吸频率快时,则缩短上升时间;相反则可以适当延长上升时间。人机连接方法推荐意见:应该提供不同大小型号得鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊贯,以备选用。鼻及口鼻面罩都已成功地用于急性呼吸衰竭得无创通气治疗,呼吸衰竭比较严重,尤其就是有张口呼吸者,初始治疗时应选用口鼻面罩,待病情改善后可以更换为鼻罩[C级]。NPPV成功与失败得相关因素通气模式选择和常用得通气参数设置总体得意见:目前最常用得模式就是BiPAP,I型呼吸衰竭可首选CPAP[D级]。一些新得通气模式在NPPV中得地位有待进一步探讨。吸气压力得调节主要根据患者得耐受性逐渐从低往高调节[D级]。注意事项设置参数时1、最常用通气模式:S/T,BPM:较自主呼吸慢2-4次/分