肺结核的防治课件

一流行病学

最古老的传染病之一耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。化学药物是治疗结核最有效方法。4肺结核病因明确，防有措施，治有办法。

结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！结核病是由于感染结核杆菌引起的慢性传染病结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺着！历史回顾20世纪50年代：抗结核的化疗药物问世，结核病的流行趋势在发达国家得到一定控制

1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上，WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”1998年，WHO发出“遏制结核病行动刻不容缓”3月24日定为世界防治结核病日大部分病人集中在中国和印度10000to99999100000to9999991000000ormore<10001000to9999NoEstimateTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.©WHO2002非洲结核患病率最高25to4950to99100to299<1010to24300ormoreNoEstimateper100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.©WHO2002

对所有涂阳和部分重症涂阴病人免费诊断和治疗；

政府承诺，建立ICC和省级领导小组；对贫困地区给予技术和经费的倾斜；在全国实施DOTS策略；广泛开展全民结核病健康教育。政策

加强结核病防治能力建设，健全服务体系；

积极发现和治疗肺结核病患者；

完善结核病报告信息系统；

加强人员培训，提高业务素质；加强宣传教育，增进全民结核病防治意识；

加强应用性研究；

加强国际交流与合作。主要措施二病因和发病机制结核菌1分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢，抵抗力强。

--脂质结核结节2菌壁--蛋白质，过敏反应

--多糖参与免疫反应3按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D4结核菌分型：人型、牛型、鼠型5耐药性：

固体培养基中，INH1ug/ml,SM10ug/ml,REP50ug/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌，耐INH菌致病力↓。

感染途径

1呼吸道2消化道3皮肤4泌尿生殖系统人体的反应性

免疫与变态反应

细胞免疫、IV型变态反应。初感染与再感染

Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。

三结核病病理结核病的基本病变

渗出：早期、加重或浆膜感染时增生：菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核结节：成团类上皮细胞，中央有多核巨细胞（Langhans细胞），外围有较多淋巴细胞。变质：菌量多、变态反应强时

肺结核病（结核结节）四临床表现症状

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难体征

不典型

肺结核病自然过程

五结核病诊断技术

（一）肺结核影像学诊断通常，细菌学与病理学依据是诊断肺结核的确切依据；抗结核治疗转归的追访，鉴别诊断排除其他肺疾病也是部分菌阴肺结核确定诊断的重要依据；但X线或CT影像学检查在肺结核病灶的发现、定位，甚至定性上仍有重要作用，是确定肺结核诊断必不可少的条件之一。研究证明X线胸片诊断肺结核的准确性约在70%左右。影像特点硬结:斑点条索、结节，密度高,边缘清楚浸润:云雾,密度淡，边缘模糊特点：新老并存，无特异性

干酪:片状,密度高，浓密不一

空洞:环形边界透亮区，多在上肺

肺结核胸部X线表现特征1、继发性肺结核多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。原发结核灶多在上叶前段，中叶、舌叶近肺表部位及肺门、纵隔淋巴结聚集处。血播型肺结核广布全肺或双侧上中肺野。2、病变可局限也可多肺段侵犯。3、X线影像可呈多形态表现，即可呈现渗出、增殖、纤维性和干酪性病变，也可伴有钙化。4、易合并空洞，干酪灶空洞多位于中心或近肺门端，虫蚀状空洞多发聚集不规则。5、可伴有支气管播散灶。6、可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7、有球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内；周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征。8、病变吸收慢，一月内变化较小。CT用于肺结核的诊断1970年CT问世，用于肺疾和肺结核诊断始于70年代末。随着CT机分辨率、速度和螺旋功能的改进，能提供更多信息。对肺疾、肺结核的诊断和鉴别诊断有了很大帮助，对上述在X线片上肺结核的特征CT片上显示更为优越，速度更快，显示更清晰，检出率更高，定性更准。漏诊、误诊均可减少。（二）肺结核病原学的诊断技术1、痰涂片检查1)集菌高于直接涂片阳性率，次氯酸钠液化痰离心沉淀并涂片镜检，阳性检出率可增加约10%；2)晨痰阳性率高于随机痰（即时痰）。3)3—5%盐水雾化吸入↑20%检出率。4)>5ml标本量，检出率92%，不论标本量者3486例，检出率73%。5)不同留痰次数的阳性率3次者>2次者>1次者，但4次、5次以至8次者，↑幅度小。6)BL、BAL标本结核菌（+）率高于痰标本；涂阳已转阴者BL、BAL可再检出17%。7)选脓性、粘脓性及血性痰，阳性率>水性痰8)检查时间：阴性应检查>300视野再报出，或>10分钟。9)荧光染色法阳性率>抗酸染色法约10%。10)厚涂片阳性率>薄涂片阳性率。11)抗酸染色用热染较冷染阳性率高。2、痰结核菌培养痰培养结核菌的目的与临床使用指征：一般性目的：①提高结核菌检出率较涂片检出高出10%。②便于作药敏试验及耐药监测。③便于进一步作菌型鉴定，区分结核分支杆菌复合群以及各型NTM。④便于抗结核药物研究，如抗痨药MIC的确定或其他研究。临床应用指征：①初治过程痰菌阴性又复阳或菌量减少又增加者。②初治疗程3-6月痰菌未阴转。③复治肺结核。3、分子生物学检测结核菌80年代中期（1985年）PCR技术问世，用于结核菌DNA扩增检测受到广泛关注。一般认为因污染防护不足可出现假阳性率高的问题；如标本处理不当含抑制因子等又可出现假阴性。我国曾一度PCR检测滥用于临床诊断，卫生部下文通告除研究应用外，停止在临床使用。近年来，PCR检测仪器设备和技术的不断改进。荧光定量PCR仪，已获准临床检测应用。基因探针技术不同于扩增后杂交，使检测的敏感性和特异性进一步提高（三）结核病免疫学诊断1、PPD皮试的诊断价值受多种限制PPD皮试曾是判定结核感染的重要手段，因受BCG广泛接种的影响，其用于儿童结核感染价值受限。但无BCG接种史及卡痕的儿童，尤以5岁以下者尚可用于判定结核感染或有无结核活动。皮质激素与其他免疫抑制剂的使用，均可使PPD反应减弱或呈阴性。高龄（>65岁)TB、重症TB、广泛播散性TB、合并HIV感染的TB者其阳性率可<50%。NTM感染也可使PPD(+)，我国NTM感染有增高趋势，也可使PPD产生假阳性。2、高稀释度PPD的诊断价值近些年我国4、5版内科学教材均提出1uPPD如出现强阳性反应应认为有活动结核存在。上海版内科手册指出0.1u结核菌素如出现一般阳性反应也应考虑有活动性结核。研究也0.1u显示PPD即使出现≥5mm的一般阳性反应也应认为有活动结核，对菌阴结核其敏感性达21%，其特异性超过95%，方便、经济、城乡皆易进行。结素的纯蛋白衍化物（PPD)试验方法：前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU，1IU)72h结果：硬结直径<5mm阴性5-9mm弱阳性10-19mm阳性

≥20mm或水泡坏死

强阳性

3、结核抗体检测的诊断价值近年来血清学试剂的纯化，广泛筛选和检测技术的改进使这类检测方法的敏感性、特异性均有了提高。研究较多并肯定其效果的抗原制剂有38kDa蛋白（来自菌体），脂阿拉伯甘露糖LAM（来自细菌胞壁）A60抗原等。对菌阴肺结核其敏感性29%-51%，特异性达95-98%。此外近年研究报道的抗原制剂尚有10kDa、14kDa，Ag85复合抗原，Kp90抗原，索状因子等。还有检测体液及血清中抗原和免疫复合物的报告。4、联合检测可提高检出率，多项同时阳性可提高特异性联合检测可进一步提高对菌阴肺结核的阳性率并获得联检共阳性时检出率（敏感性）较单项不低而特异性提高的效果。且技术操作简便、快捷、价格适中。有较好的辅助菌阴肺结核的诊断和鉴别诊断的价值。六肺结核的诊断

症状+痰菌+X片

（一）、肺结核病例筛选发现的指征与诊断标准可疑肺结核的基本指征：2002年《中国结核病防治规划实施工作指南》可疑肺结核指征：(1).咳嗽、咳痰≥3周，可伴咯血、胸痛、呼吸困难列为考虑肺结核的第1指征。(2).下列几点应考虑肺结核可能发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调；结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿病（Poncet病）等；结核菌素试验儿童未种BCG者反应阳性或强阳性。（二）菌阴肺结核的诊断标准2002年我国肺结核诊治指南：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2、抗结核治疗有效。（三）传染性肺结核诊断标准传染性肺结核是指痰中排菌的肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源。标准为：1、两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。2、胸部X线摄片显示肺结核征象。（四）我国1999年结核病分类标准1、原发型肺结核：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2、血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3、继发型肺结核：包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4、结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5、其他肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核，肠结核等。结核病的转归1进展期：新病灶，新空洞或增大，病灶增多，痰菌阳性。2好转期：病灶有所吸收，空洞闭合或缩小，痰菌转阴。3稳定期：病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性，无洞>6

月，有洞>1年。

七鉴别诊断肺癌

中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球肺炎

浸润型

干酪性肺炎肺脓肿

慢纤洞型支扩，慢支其他发热性疾病

八并发症脓气胸肺气肿肺心病支气管扩张其他部位结核九结核病的治疗综合性措施个体化化疗方案免疫治疗介入治疗外科治疗化学治疗的原则早期规律全程适量联合基本抗结核药物（一线药物）异烟肼（INH）利福平（RFP）吡嗪酰（PZA）链霉素（SM）乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TH）次要抗结核药物（二线药物）卡那霉素（KM）丁胺卡那霉素（AK）卷曲霉素（CPM）对氨柳酸（PAS）丙硫异烟胺（PTH）乙硫异烟胺（ETH）统一抗结核化学治疗方案初治方案：强化期两个月/巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3新剂型为了改善结核病患者治疗的依从性及提高患者治疗率、治愈率，利于短程化疗的执行，减少恶化、复发和预防耐药，现大力推荐抗结核药固定复合剂。固定复合剂必须符合WHO和IUATLD严格要求的生物利用度，而且又要适合抗结核药物的序贯疗法（即包括强化期和继续期内用药）。卫非特（Rifater，HRZ）卫非宁（Rifinah，HR）这种复合剂制作过程中最难以解决的问题是RFP的生物利用度，卫肺特和卫肺宁中RFP的生物利用度均得到WHO认可。因其方便督导用药，有助于提高治愈率，进而降低继发耐药率。力排肺疾（Dipasic）以特殊方法将异烟肼与对氨水杨酸分子化学结合。动物实验结果显示，力排肺疾较同剂量异烟肼的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的异烟肼加对氨水杨酸，而且