2025呼吸困难的评估

2025呼吸困难的评估呼吸困难作为一种常见的临床表现，其具体定义为：指患者的某种不同强度、不同性质的自感空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。本文对呼吸困难的病因和评估进行了介绍。呼吸困难在临床上常见，其病因错综复杂，多种病因(包括器质性、功能性或者心因性疾病)可共存，其中心肺疾病和心因性因素占85%。依据病理机制和疾病系统，呼吸困难的常见原因如下。①腹部或胸部巨大肿块；2支气管哮喘、肺气肿、支气管炎；③肺间质纤维化；⑤脊柱后凸及侧弯；⑥淋巴管性肿瘤；7肥胖；8流受限；⑨胸膜肥厚或胸腔积液；10气胸；胸壁及膈肌活动受限或膈肌麻痹；12肺扩张受限；13胸壁烧伤后焦痂形成；14气管或喉头水肿或狭窄①重度过度充气；②神经肌肉疾病；③肥胖的感觉。呼吸困难的病因未明前，需评估患者的状态，包括：①窘迫伴生命体征不稳定；②窘迫伴生命体征稳定；③无窘迫且生命体征稳定。严重程度的评估是呼吸困难评估中的难点，一些测量工具对此有所帮助(表3)。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。潜在心肺疾病的严重程度和类型与患者的呼吸困难描述有关。需注意呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致，其严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估。表3呼吸困难的测评工具特点自评呼吸困难程度量表(dyspnoeaexertionscale,DES)自评的患者copo相关功能趣动管理工具dsbiTyed自评呼吸短促与日常活动问卷(Theshortness自评加州大学圣地亚哥分校(UCSD)的呼吸短自评视觉模拟呼吸困难量表(verticalanalogd自评Borg呼吸困难量表(BorgDyspneascale)自评多维呼吸困难量表(multidimen自评/他评呼吸困难-12(Dyspnoea-12,D-12)自评适用于多维度评估心肺和癌症疾病患者呼吸癌症呼吸困难量表(cancerdyspneascale,CDS)自评呼吸困难-ALS量表(dyspnea-ALS-scale,DALS-15)自评慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPDassessmenttest,CAT)自评自评圣乔治呼吸疾病问卷(StGeorge'sres自评对急性呼吸困难(病程3周以内)主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及症状问卷等方法；对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难(持续3周以上),应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。若呼吸困难伴有下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：·心力衰竭患者静息或轻微活动时呈现呼吸困难；·冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、高血压或低血压及晕厥；·肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现低血压；·肺炎患者出现血氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快(>30次/min)、心动过速、血压降低、高/中度的肺炎严重度评分等；·气胸患者出现躁动不安；·慢阻肺和支气管哮喘患者呼气峰值流量(PEF)占预计值百分比<50%,出现三凹征、奇脉、寂静肺；出现呼吸频率>20次/min、进行性发绀、烦躁不安等。对于急慢性呼吸困难的诊断，病史、伴随症状和体格检查十分重要。详细询问病史是缩小鉴别诊断范围的关键，呼吸困难的临床思维也有助于鉴别诊断(表4)。具体诊断流程见下图。表4呼吸困难的临床思维呼吸频率增快：呼吸每分钟超过24次称，多由于氧气供需矛盾所致，见于呼吸系统疾病呼吸加深常见于糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒患者(Kussmaul呼吸),呼吸变浅则见于量等。枢神经系统疾病及某些中毒如巴比妥中毒。此外，还见于脑部血液循环障碍性疾病，如脑动脉硬化、心气性呼吸困难多为远端气道阻塞所致，如慢性支气管炎、支气管哮喘和肺气肿等。致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失；如胸腹部呼吸不同步(矛盾)运动，多见于呼吸肌疲劳。呼吸困难起病较缓者多见于慢性心肺疾病，如慢天性心脏病等。起病较急者有肺水肿、肺不张、气胸、大呼吸道异物、张力性气胸、大块肺栓塞或成人型呼吸窘迫综合征等，反复发作性呼吸儿童期呼吸困难应注意呼吸道异物、先天性心肺疾病和急性呼吸系统感染，青年则应等。老年人应考虑肺癌、肺气肿、冠状动脉性心脏病等，女性突发性呼吸困难还应想到癔症床或广泛腹部盆腔手术后突发呼吸困难者应考虑肺栓塞等。高原者应想到高原型肺水肿，饲鸽者、种蘑菇者则应考虑外源性过敏性肺泡炎。高热者可见于急性感染性疾病，如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等。呼吸困难心脏疾病超声心动图检查无瓣膜异常瓣膜异常胸部、肺部疾病胸腔积液、肺炎气胸、肺水肿间质性肺病肺血管疾病肺气肿、胸壁畸形肺癌心包积液心肌病缺血性心脏病主动脉瓣狭窄心包积液心肌病缺血性心脏病肺通气功能正常动脉血气分析大气道堵塞支气管痉挛呼吸肌肉衰弱限制性疾病中枢神经系统病变原发性肌肉衰弱肺通气灌注显像氧饱和度正心导管不匹配肺栓塞血细胞比容(HCT)运动肺功能试验一氧化碳中毒高铁血红蛋白血症异常红细胞特发性呼吸困难肺动脉高压心脏右向左分流心脏黏液瘤正常去适应心理性呼吸困难高代谢状态异常固定的心排血量运动诱发哮喘怀疑慢性呼吸困难患者详细的病史、体格检查进行合适的确诊需要的第一层检查能确诊吗?是否第一层：血常规、代谢指标、胸部X线片、心电图、肺通气功能、指脉氧第二层：心电图、脑钠肽、肺功能、动脉血气、高分辨率CT、Holter监测、放射性核素检查、通气灌注显像可能诊断：慢性阻塞性肺疾病充血性心力衰竭胸腔积液脊柱后凸侧弯是可能诊断：心包疾病进行合适的确诊需要的第二层检查第三层：心导管、心肺运动试验、支气管镜、食管pH监测、肺活检能确诊吗?否进行合适的确诊需要的第三层检查充血性心力衰竭瓣膜疾病冠状动脉疾病心律失常限制性肺病慢性肺动脉栓塞能确诊吗?是可能诊断：胃食管反流冠状动脉疾病去适应原发性肺动脉高压否心理性呼吸困难专科进一步诊断图2慢性呼吸困难常见病因的诊断流程[1]呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组.呼吸困难诊断