护理查房-支气管胸膜瘘

护理查房

—支气管胸膜瘘

复旦大学附属中山医院外科监护室A仇霄宏2021-5-17CompanyLogo主要内容病例介绍1支气管胸膜瘘相关知识2支气管胸膜瘘的治疗3支气管胸膜瘘的护理4CompanyLogo病例介绍---一般资料病例介绍---病情简介CompanyLogo病例介绍---既往病史有吸烟史30年，吸烟量每日一包右肺中央型MT2015-2-27VATS右中下肺叶切除+淋巴结清扫术既往史CompanyLogo胸片血气分析CT右肺术后改变右肺渗出右肺不张右胸腔积液PH：7.33PaO2:74mmHgPacO2：47mmHgBE：3.5HCO3-:27.1mmol/L右肺术后改变右侧胸腔积液一般情况特级护理禁食右颈静脉置管胃肠减压，胸腔引流管X1,留置导尿面罩吸氧5L/min治疗：NS5ml+沐舒坦15mg+令舒2ml+爱全乐2ml雾化吸入tid化痰治疗，沐舒坦60mgivtid化痰治疗，10%GS500ml+KCL1.5+Vitc2givgttqd营养支持治疗，10%GS250ml+易善复4支ivgttqd保肝治疗，5%GNS500ml+KCL1.5+安甲维2ml+安平500mlivgttqd营养支持治疗，潘妥洛克40mgivqd制酸治疗，白蛋白10givgtttid营养支持治疗，NS100ml+特治星4.5ivgttq8h抗感染治疗。生命体征：体温37.2°C脉搏89次/分呼吸22次/分血压124/68mmHg监测尿量Q4h昨24h尿量2230ml〔色清〕胃液130ml〔褐色〕胸腔引流液150ml〔血性〕24h入水量2520ml〔补液〕测CVPQ4h8：00测得为10cmH2O测血糖Q4h8:00测得为9.4mmol/LCompanyLogo231支气管胸膜瘘相关知识支气管胸膜瘘的治疗支气管胸膜瘘的护理AddYourText重点内容支气管胸膜瘘概述AnnThoracSurg,2021;88:1589-93InteractCardioVascThoracSurg2021;12:558-562影响因素Chest,2005;128:3955-3965IndianJChestDisAlliedSci.2021;52:97-104支气管胸膜瘘的危险因素新辅助治疗年龄>70糖尿病

独立高危因素

我们的经验新辅助治疗辅助治疗余肺切除糖尿病结核早期支气管胸膜瘘诊断治疗临床表现突发性呼吸困难皮下气肿咳出胸水严重者伴气管及纵隔偏移胸管明显漏气呼吸衰竭表现主要原因支气管残端裂开治疗方法最正确对症支持再次开胸缝合残端呼吸机维持〔高频低压〕气管阻塞导管的应用中晚期支气管胸膜瘘诊断中晚期支气管胸膜瘘的治疗胸腔闭式引流，最正确的对症支持、抗感染治疗〔根底治疗〕内镜治疗支气管胸膜瘘治疗方法的选择纤维支气管镜治疗纤支镜治疗Chest,2005;128;3955-3965Chest,2021;133;1481-1484Arndt支气管封堵导管阻塞瘘口，稳定气道压隔离患侧胸膜腔，保护健侧肺结合Arndt导管冲洗和胸腔引流，加强控制感染中华结核与呼吸杂志,2021,34(3):225－227粘膜下注射硬化剂在瘘口周围选择5-6个点进行粘膜下注射利用硬化剂刺激瘘口周围肉芽组织增生ⅠⅡⅢ

“三明治〞疗法硝酸银白蛋白在粘膜下注射硬化剂的根底上，加用硝酸银可以更好的刺激瘘口处肉芽组织增生，促进瘘口愈合〔化学作用〕瘘口外表覆盖白蛋白和硝酸银的悬浊液那么是起到封闭瘘口的作用〔物理作用〕感染较轻感染严重脓胸清创尽量修补瘘口肌皮瓣填塞空腔支气管胸膜瘘治疗策略中华结核与呼吸杂志,2021,34(3):225－227临床经验支气管胸膜瘘的护理支气管胸膜瘘的护理CompanyLogo1加强病情观察、关注患者主诉，及时询问有无不适症状。2持续24小时心电监护，监测T、P、BP、R、SPO2,持续吸氧。3持续胸腔闭式引流，做好胸腔闭式引流的护理。密切观察引流液的色、质、量，水柱波动情况，有无气泡溢出。发现异常及时通知医生。胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流的原理准备胸腔引流瓶：分别在水柱波动窗和负压视窗加生理盐水至标记水位线，关闭密封开关，检查引流瓶质量。方法：挤掉硅胶管内空气，迅速夹闭硅胶管接口端，此时引流瓶的水柱上升在一定高度，不会自行下降，证明引流瓶密封，可以使用。胸腔闭式引流护理胸管的种类：1.用于排气：质地较软，既能引流、又可减少局部刺激和疼痛，管径为1cm的硅胶管。2.用于排液：质地较硬，不易打折和堵塞且利于通畅引流，管径为1.5-2cm的硅胶管。一般插入10cm左右。根据引流目的选择适宜的胸管。

胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理3.观察引流，保持通畅：〔1〕观察并准确记录引流液的色、质、量，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。〔2〕密切注意水封瓶水柱波动情况，以判断引流管是否通畅，水柱的波动幅度能够反映无效腔的大小及胸膜腔的负压情况，一般水柱波动范围4-6cm。假设波动幅度过大，提示可能存在肺不张；假设水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已完全扩张；假设患者出现气促、胸闷、气管向健側偏移等肺受压病症，提示血块堵塞引流管，积极采取措施，通过捏挤或使用负压间断抽吸，促使其通畅，并立即通知医生处理。〔3〕患者可取半坐卧位，鼓励患者咳嗽、深呼吸以利于胸腔内液体和气体排出，促进肺复张，经常改变体位，有助于引流。胸腔闭式引流护理拔管：1.拔管指征：一般置管48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出，且引流液颜色变浅，24小时引流液量小于50ml，脓液小于10ml。

2.拔管：协助医生拔管，嘱患者先吸一口气，在吸气末迅速拔管并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。

3拔管后观察：拔管后24小时内，应注意观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀，切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常情况及时通知医生处理。胸腔闭式引流护理突发状况的应对：1.引流管从胸腔滑脱：立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤〔注意不要直接接触伤口〕，消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。2.引流瓶损坏或引流管连接处脱落：用双钳双向夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。胸腔闭式引流护理引流效果不佳时：1.为防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管，应根据病情定时挤压引流管，由胸腔端向引流瓶端的方向挤压。2.引流瓶应放在低于患者胸部且不易踢到的地方，任何时候其液平面都应低于引流管胸腔出口平面60cm，既要便于患者翻身活动，又要防止过长扭曲受压，患者下床的时候引流瓶应垂直低于膝盖，保持平稳。3.引流效果仍然不佳，可按医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-10~-20cmH2O之间，以免负压过大造成肺损伤。胸腔闭式引流护理CompanyLogo生命体征监测体位饮食CompanyLogo

呼吸道管理补液管理一般给予低流量低浓度吸氧。每日遵医嘱给予雾化吸入，每次15-20分钟，雾化吸入结束后鼓励患者咳嗽排痰，必要时协助患者拍背。方法：手呈空心拳，从下往上，从外向内，拍背时嘱患者咳嗽，松动气管内的痰液，使痰液容易咳出。

控制感染CompanyLogo严格口腔和尿道管理，防止口腔和尿路感染；应用气垫床，保持床单位整洁、枯燥，防止发生压疮。镇痛根底护理功能锻炼护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题P：有引流失效的可能。I：1.做好各引流管的导管评估，观察引流液的色、质、量，每30-60min挤压胸腔引流管一次，并且观察水柱波动情况，有无气体溢出。注意病人的呼吸情况，有无皮下气肿的出现。2.妥善固定各引流管，保持通畅，防止扭曲受压，翻身时应预留出足够的长度，以免牵拉移位。3.做好各引流管的护理，注意无菌操作，做好交接班工作，每班观察引流管的刻度，并做好记录。4.胸带包扎松紧适宜，防止压迫引流管，影响引流效果。5.向患者做好宣教，告知