医院感染管理年度督查和评价细则

医院感染管理年度督查和评价细则1.目的：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本督查和评价细则。2.适用范围：本细则适用于各级各类医院的医院感染管理督查与评价工作。3.依据：依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规及标准制定。二、督查与评价组织1.成立督查小组：由医院感染管理部门负责人、相关专业技术人员等组成，负责对医院各科室进行定期和不定期的督查。2.职责分工医院感染管理部门负责人：全面负责督查工作的组织、协调与指导，审核督查报告，提出整改意见和建议。督查人员：按照本细则要求，对各科室进行现场检查，收集资料，记录问题，撰写督查报告。三、督查内容与方法1.医院感染管理组织与制度检查内容医院感染管理委员会是否健全，职责是否明确，工作是否定期开展。医院感染管理部门设置是否合理，人员配备是否满足工作需要。医院感染管理制度、流程是否完善，是否符合相关规范要求，并及时更新。各科室医院感染管理小组是否成立，职责是否落实。检查方法查阅医院感染管理委员会会议记录、文件等资料。查看医院感染管理部门人员资质、工作记录。抽查各科室医院感染管理小组工作记录，检查制度、流程执行情况。2.医院感染监测检查内容医院感染病例监测是否及时、准确，监测方法是否符合要求。重点部门（如重症医学科、新生儿病房、手术室、消毒供应中心等）医院感染目标性监测是否开展，监测指标是否达到规定要求。医院感染暴发监测与报告制度是否落实，发现疑似医院感染暴发时是否及时报告并采取有效控制措施。环境卫生学监测是否按照规定的频次和项目进行，监测结果是否合格。消毒灭菌效果监测是否符合要求，监测结果是否记录和分析。检查方法查阅医院感染监测报告、病例登记表等资料。现场查看重点部门监测资料及相关设备运行情况。抽查环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测记录。询问医务人员对医院感染暴发报告与处置流程的掌握情况。3.医院感染预防与控制措施手卫生检查内容手卫生设施是否完善，是否配备合格的洗手设施、速干手消毒剂等。医务人员手卫生依从性是否符合要求，是否掌握正确的手卫生方法。手卫生宣传与培训是否到位，是否定期开展手卫生知识考核。检查方法现场查看手卫生设施配备情况。观察医务人员在诊疗活动中的手卫生执行情况，可采用直接观察法或录像回放等方式。查阅手卫生培训记录、考核成绩。消毒隔离检查内容医疗器械、器具和物品的消毒灭菌是否符合规范要求，消毒灭菌方法选择是否正确。不同区域（如病房、手术室、产房等）的环境清洁与消毒是否落实，消毒频次、消毒剂浓度是否符合规定。隔离措施是否到位，隔离标识是否清晰，隔离病房设施是否完善，医务人员防护用品穿戴是否正确。医疗废物管理是否规范，分类收集、运送、暂存是否符合要求，有无泄漏、流失等情况。检查方法查看消毒灭菌设备运行记录、消毒灭菌效果监测报告。现场检查环境清洁消毒记录、消毒剂浓度监测记录。观察隔离病房设置及医务人员防护用品使用情况。查看医疗废物暂存点，检查医疗废物管理相关资料。无菌操作技术检查内容医务人员在进行侵入性操作时是否严格遵守无菌操作原则。无菌物品的储存、使用是否符合要求，无菌物品有效期、包装等是否规范。检查方法现场观察医务人员进行侵入性操作过程。查看无菌物品存放区域，检查无菌物品的标识、有效期等。4.重点部门医院感染管理重症医学科检查内容布局流程是否合理，清洁区、污染区、缓冲区划分是否明确。空气净化系统是否正常运行，空气质量是否达标。呼吸机相关性肺炎、血管导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染等防控措施是否落实。抗菌药物使用是否合理，有无过度使用情况。检查方法现场查看科室布局及设施设备。查阅空气净化系统监测报告。抽查病历，检查感染防控措施落实情况及抗菌药物使用合理性。新生儿病房检查内容病房环境是否清洁、舒适，温度、湿度是否适宜。工作人员手卫生、消毒隔离措施是否严格执行。新生儿沐浴、抚触等操作是否符合卫生要求。新生儿使用的医疗器械、器具和物品消毒灭菌是否规范。检查方法现场查看病房环境及设施。观察工作人员操作过程，检查消毒隔离措施执行情况。查看消毒灭菌记录及相关物品使用情况。手术室检查内容手术室分区是否明确，无菌手术间、清洁手术间、污染手术间设置是否合理。手术器械清洗、消毒、灭菌质量是否符合要求，有无器械损坏、生锈等情况。手术人员无菌技术操作是否熟练，手术过程中无菌原则是否贯彻始终。手术室空气、物体表面、医务人员手消毒效果是否达标。检查方法现场查看手术室布局及设施设备。检查手术器械清洗消毒灭菌流程及相关记录。观察手术人员操作过程，抽查消毒效果监测报告。消毒供应中心检查内容去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区布局是否合理，人流、物流是否符合要求。清洗消毒设备、灭菌设备运行是否正常，性能是否达标。器械清洗质量是否符合要求，包装材料选择是否正确，灭菌过程监测是否完整。无菌物品发放记录是否完整，无菌物品质量是否合格。检查方法现场查看消毒供应中心布局及设施设备运行情况。查阅清洗消毒、灭菌质量监测记录。检查无菌物品发放记录及无菌物品质量。口腔科检查内容口腔诊疗器械消毒灭菌是否规范，一人一用一消毒或灭菌是否落实。口腔科诊疗区域环境清洁与消毒是否符合要求。医务人员个人防护用品佩戴是否正确。检查方法现场查看口腔诊疗器械清洗消毒灭菌设备及操作流程。观察诊疗区域环境清洁消毒情况及医务人员防护用品使用情况。四、督查频率1.医院感染管理部门每月对全院各科室进行至少一次全面督查。2.针对重点部门（如重症医学科、新生儿病房、手术室等）每周进行一次专项督查。3.在医院开展新的诊疗技术、新设备投入使用、发生医院感染暴发等特殊情况下，及时进行针对性督查。五、评价标准1.评价指标：根据督查内容，设定各项具体评价指标，如医院感染发病率、环境卫生学监测合格率、手卫生依从性等。2.评分方法：采用百分制评分，各项评价指标根据实际完成情况进行评分，最后汇总得出各科室的总得分。3.评价等级优秀：得分≥90分，表明医院感染管理工作落实到位，各项指标符合要求，无医院感染暴发等不良事件发生。良好：得分7589分，说明医院感染管理工作基本符合要求，存在一些小问题，但能及时整改，未对医疗安全造成严重影响。合格：得分6074分，提示医院感染管理工作存在部分薄弱环节，需要加强管理，采取有效措施进行改进。不合格：得分＜60分，表明医院感染管理工作存在较多问题，严重影响医疗质量和医疗安全，必须立即进行全面整改。六、结果反馈与整改1.结果反馈：每次督查结束后，督查小组应及时向被督查科室反馈督查结果，以书面形式详细列出存在的问题、评价得分及评价等级。2.整改要求被督查科室针对存在的问题，应制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人及整改期限。整改计划需报医院感染管理部门审核备案。科室按照整改计划认真落实整改措施，定期向医院感染管理部门报告整改进展情况。3.跟踪复查：医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对整改不力的科室，将