上消化道出血病人的护理评估及诊断

上消化道(Dao)出血病人的护理第一页，共五十三页。教学(Xue)目标：1、上消化道出血的定义、常见病因2、上消化道出血的临床表现3、上消化道出血实验室及其他检查4、治疗与常用护理诊断、措施5、出血量及再次出血的判(Pan)断6、三腔二囊管的护理第二页，共五十三页。解(Jie)剖：上消化道出(Chu)血下消化道出血第三页，共五十三页。一(Yi)、定义：1.指包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等病变所引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血。2、上消化道大量出血：数小时内(Nei)失血量＞1000ml或循环血量20%。第四页，共五十三页。二、病(Bing)因：

据国内资料显示，最常见的四种病因依次是溃疡病（约占50%，其中以十二(Er)指肠球部溃疡居多）、急性胃黏膜损害和肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂（约占25%）及胃癌。第五页，共五十三页。二、病(Bing)因：（一）上胃肠道疾病1、食管疾病和损伤2、胃、十二指肠疾病3、空肠疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血(Xue)（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病第六页，共五十三页。（一）上胃(Wei)肠道疾病

食管(Guan)炎食管溃疡第七页，共五十三页。（一(Yi)）上胃肠道疾病

胃角溃(Kui)疡十二指肠球部溃疡第八页，共五十三页。（一）上胃(Wei)肠道疾病

胃(Wei)癌胃息肉第九页，共五十三页。（二）门静(Jing)脉高压致食管胃底静(Jing)脉曲张破裂门静(Jing)脉高压食管静脉曲张第十页，共五十三页。（三）上消化(Hua)道邻近器官或组织的疾病门静(Jing)脉高压1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管第十一页，共五十三页。（四）全身性疾(Ji)病

1、血液病2、尿毒症3、血管性疾病（动脉粥样硬化）4、结缔组织病（系统性红斑狼疮）5、应激性溃疡（严重感染、休克、手术、精神刺激、心力(Li)衰竭等引起的应激状态）第十二页，共五十三页。三、临床(Chuang)表现1、呕血与黑便(特征性表现)2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质(Zhi)血症5、血象第十三页，共五十三页。（1）、呕血鲜红色(Se)或血块：

提示出血量大且速度快，血液在胃内停留(Liu)时间短，未经胃酸充分混合即呕出。（2）、呕血呈棕褐色咖啡渣样血红素正铁血红素血红素正铁血红素胃酸（3）、黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁肠内硫化物第十四页，共五十三页。2、失血性周围循环衰竭(Jie)表现头晕、乏力、出汗(Han)、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉搏细速、尿少等。第十五页，共五十三页。3、发(Fa)热：大多数病人在24小时内常出现低(Di)热5℃<38.5℃持续3-5天4、肠源性氮质血症24-48h达高峰，3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭第十六页，共五十三页。5、血像(Xiang)变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞(Bao)数↑（3）WBC数↑第十七页，共五十三页。实验(Yan)室及其他检查

1、实验室检(Jian)查：估计出血量2、内镜：在出血后24-48小时内做（病因诊断的首选方法）3、X线钡餐：出血停止或病情稳定4、选择性动脉造影5、吞线实验第十八页，共五十三页。四(Si)、治疗1、补充血容量2、止血3、手术治(Zhi)疗

第十九页，共五十三页。（一）补充(Chong)血容量

——放在一切治疗措施之首。

1、即刻配血2、立即建立两条静脉输液管道或中(Zhong)央静脉管，快速输液。3、必要时紧急输血紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。第二十页，共五十三页。（二）止(Zhi)血1、非曲张(Zhang)静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血第二十一页，共五十三页。1、非(Fei)曲张静脉上消化道出血1）药物(Wu)治疗2）内镜治疗3）手术治疗第二十二页，共五十三页。（1）药物(Wu)治疗（1）抑制胃酸分泌药H2受体拮抗剂(Ji)质子泵抑制剂（2）局部止血药西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁

奥美拉唑钠、奥西康、洛赛克、泮托拉唑钠粉针、潘妥洛克、耐信

去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100-200ml胃管灌注，0.5-1h/次凝血酶口服：500-2000U，4-6h/次第二十三页，共五十三页。（2）内镜(Jing)治疗1）内镜下药物(Wu)喷洒止血2）内镜下高频电凝止血3）内镜下激光止血4）局部注射血管收缩药或硬化剂（3）手术治疗第二十四页，共五十三页。2、食管胃(Wei)底静脉曲张破裂出血者（1）药物（2）三腔气囊管压迫止血（3）内镜(Jing)直视下止血（4）手术治疗第二十五页，共五十三页。（1）药(Yao)物：1）血管加压素机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门静脉压力副作用：有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高，故高血压、冠心病的病人使用要慎重。同时用硝酸甘(Gan)油，可以减轻不良反应剂量0.2～0.3u/min，止血后0.1-0.2u/min维持第二十六页，共五十三页。2）生(Sheng)长抑素：

机制：抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放间接收缩内脏血管，减(Jian)少门静脉血液和压力。思他宁，首剂250ug，250ug/h持续静脉泵入。奥曲肽，首剂50ug，20-50ug/h维持第二十七页，共五十三页。（2）三(San)腔气囊管压迫止血

———临时性的急救措施用于门静脉高压进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血；再出血率高；并(Bing)发食管溃疡和吸入性肺炎；临时性急救措施。用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。第二十八页，共五十三页。（3）内镜直视(Shi)下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠(Na)②食管曲张静脉套扎术(EVL)第二十九页，共五十三页。（4）手术(Shu)治疗当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，可考虑(Lv)手术治疗止血。第三十页，共五十三页。五、护(Hu)理评估1、出血病因的评估2、出血量评估3、心(Xin)理状况评估第三十一页，共五十三页。出(Chu)血病因的评估

常见病因及其特点消化性溃疡：慢性、周期性、节(Jie)律性疼痛急性胃粘膜损伤：药物史、酗酒史、应激史食管胃底静脉曲张破裂出血：肝硬化、门静脉高压胃癌：40岁以上男性、食欲不振、消瘦、持续上腹疼痛第三十二页，共五十三页。出血量评(Ping)估隐血阳性：出血量5-10ml；黑便：出血量在50～70ml；呕血：胃内积血达250～300ml；出血量<400ml，不出现全身症状；出血量＞400-500ml，头晕、心悸、乏力失血量>1000ml或循环(Huan)血量的20%,急性周围循环衰竭表现。第三十三页，共五十三页。心理(Li)状况评估有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，有无对治疗失去信心，不合(He)作。病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度如何。第三十四页，共五十三页。六、护(Hu)理诊断1、体液不足与上消化道大量出血有关。2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧与生命或健康受到威胁有关。4、有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。5、知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其(Qi)防治的知识。第三十五页，共五十三页。七、护理(Li)措施（一）休息（二）治疗护理（三）饮食(Shi)护理（四）病情观察（五）心理护理（六）安全护理（七）生活护理第三十六页，共五十三页。（一(Yi)）休息体位与保持呼吸道通畅

绝对卧床休息平卧位、下肢略抬高呕(Ou)血时头偏向一侧治疗护理

立即建立静脉通道、实施输血、输液准备好急救用品、药物。第三十七页，共五十三页。（二）治疗(Liao)护理立即建立静脉通道(Dao)，配合医生迅速、准确地实施输血、输液。各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察药物的不良反应，输液开始速度宜快，必要时测中心静脉压作为调节输液量及速度的依据。准备好急救药品、药物。第三十八页，共五十三页。（三）饮(Yin)食护理

急性大出血伴恶心、呕吐者－禁食少量出血无呕吐者－温凉、清淡流质(Zhi)出血停止后－半流质、软食、少量多餐过渡到正常饮食第三十九页，共五十三页。（四）病(Bing)情观察

监测心率、血压、呼吸、体温、神志变化准确记录出入量、测每小时尿量，保持尿量>30ml/h。观察呕吐物和大便的性质、颜色及量。症状体征的观察烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉－微循环血液灌注不足皮肤转暖，出汗停(Ting)止－提示血液灌注好转观察周围循环及循环量的变化第四十页，共五十三页。判断是否(Fou)再次出血1．反覆呕血、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2．黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。3．周围循环衰竭的表现经足量补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好(Hao)转而又恶化，经过快速输液、输血后血压仍有波动，中心静脉压不稳定。4．血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不断下降，网织细胞计数持续增高。5．在补液足够尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6.门脉高压的患者原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

第四十一页，共五十三页。（五(Wu)）心理护理

抢救时沉着冷静、忙而不(Bu)乱忙而不乱说明安静休息有助于止血及时清除血迹、污物解释各项检查、治疗措施解答病人或家属的提问第四十二页，共五十三页。

注意：有活动性出血时，病人常有便意至厕所，在排便时或便后起(Qi)立时晕厥

第四十三页，共五十三页。（六）安全护(Hu)理

坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、

出汗时立即卧床休息，并告知护士，必要时暂时改为(Wei)在床上排泄，重症病人用床栏加以保护第四十四页，共五十三页。（七）生活护(Hu)理

限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动。卧床者特别是老年人和重症病人预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者应注意(Yi)肛周皮肤清洁和保护。第四十五页，共五十三页。八、三腔二囊(Nang)管的护理

1、目(Mu)的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血第四十六页，共五十三页。

牵(Qian)引0.5kg

0.5kg30cm第四十七页，共五十三页。2、插(Cha)管1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂(Tu)石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物。第四十八页，共五十三页。2、插(Cha)管5）注气(Qi)：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力6）结扎三腔管尾端7）牵引0.5kg8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml9）接负压吸引器第四十九页，共五十三页。3、留(Li