骨质疏松与疼痛

关于骨质疏松与疼痛第1页，共31页，星期日，2025年，2月5日病史摘要

1、患者陈某，女，80岁。

2、15天前无明显诱因下出现胸腰背部疼痛，特点是疼痛难忍，为阵发性、放电样、烧灼样疼痛，每次持续时间约10秒至半小时，疼痛严重时不能转身，卧床休息好转，坐起及站立加重。在当地诊所就诊，考虑腰椎间盘突出，治疗效果不佳。

3、既往史:有高血压病3级（极高危组）高血压性心脏病心功能Ⅱ级病史3年。

6、查体：胸椎稍后凸，腰椎生理稍变直，胸7至腰3棘突压痛、叩击痛，腰椎活动受限。第2页，共31页，星期日，2025年，2月5日第3页，共31页，星期日，2025年，2月5日第4页，共31页，星期日，2025年，2月5日第5页，共31页，星期日，2025年，2月5日第6页，共31页，星期日，2025年，2月5日影像学检查

胸腰椎MRI:胸6、8、12及腰1椎体压缩性改变，胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变，转移瘤可能性大。胸椎CT:1、胸8椎体压缩性骨折，请结合临床。2.扫描胸椎骨质疏松及退行性变。第7页，共31页，星期日，2025年，2月5日其他检查彩超、心电图及CRP、类风湿因子(RF)、血尿常规、肝肾功能、钙、磷、碱性磷酸酶、抗链球菌溶血素O(ASO)、多肽系列及多种肿瘤标志物等无特殊。第8页，共31页，星期日，2025年，2月5日诊断：骨质疏松症1、疼痛，胸腰背部疼痛，卧床休息好转，坐起及站立加重2、脊柱变形；3、影像学检查见胸6、8、12及腰1椎体压缩性改变，胸腰椎骨质疏松及退行性变。

第9页，共31页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断：骨转移瘤支持点：胸腰椎MRI:胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变，转移瘤可能性大。不支持：胸椎CT:1、胸8椎体压缩性骨折。2.扫描胸椎骨质疏松及退行性变，未见骨破坏等骨转移瘤表现。CRP、碱性磷酸酶、多种肿瘤标志物等无特殊。第10页，共31页，星期日，2025年，2月5日治疗过程1、诊断未明确，先对症治疗：中药熏蒸、针灸理疗及口服双氯芬酸钠缓稀片等，效果不佳，需加用曲马多方可减轻。2、5天后，诊断骨质疏松症，予骨化三醇0.25ug,bid；鲑鱼降钙素50iu,qd,皮下注射；阿仑膦酸钠70mg,qw；维D钙片300mg,bid。服药4天后症状开始减轻，1周后明显减轻，2周后基本消失，仅活动后（约30分钟后）疼痛。第11页，共31页，星期日，2025年，2月5日讨论困扰骨质疏松症患者的两大问题：疼痛和骨折。第12页，共31页，星期日，2025年，2月5日骨质疏松与疼痛骨质疏松的严重并发症---骨折能够导致急性疼痛。骨质疏松的慢性疼痛一般与骨变形、关节错位和肌腱的压力有关。研究认为，骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损，而刺激神经末梢，导致伤害性疼痛传导。这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理。第13页，共31页，星期日，2025年，2月5日缓解疼痛抗骨质疏松药物选择椎板蜕变和受损也是骨质疏松的病理改变，都是基于骨转换而产生的。骨转换要素：骨吸收、骨形成、骨矿化。抗骨质疏松药物也分为这三类。哪一类效果最快呢？——骨矿化类及降钙素。第14页，共31页，星期日，2025年，2月5日

抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK

促骨矿化药物：钙剂，vitD，骨化三醇第15页，共31页，星期日，2025年，2月5日骨化三醇骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一。也就是1,25-(OH)2-D3。第16页，共31页，星期日，2025年，2月5日1,25-(OH)2-D3的生成：体内的VD3（维生素D3）主要由皮肤中7-脱氢胆固醇经日光中些外线照射转化而来，也可由动物性食物中获取。VD3无生物活性，它首先需在肝羟化成25-OH-D3，然后在肾又进一步转化成1,25-(OH)2-D3第17页，共31页，星期日，2025年，2月5日骨化三醇（1,25-(OH)2-D3）作用：①促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收，这是由于1,25-(OH)2-D3进入小肠粘膜细胞内，与胞浆受体结合后进入细胞核，促进转录过程，生成与钙有很高亲和力的钙结合蛋白（calcium-bindingprotein），参与钙的转运而促进钙的吸收。②对骨钙动员和骨盐沉积有作用，一方面促进钙、磷的吸收，增加血钙、血磷含量，刺激成骨细胞的活动，从而促进骨盐沉积和骨的形成。另一方面，当血钙浓度降低时，又能提高破骨细胞的活性，动员骨钙入血，使血钙浓度升高。第18页，共31页，星期日，2025年，2月5日降钙素降钙素增加BMD（抑制骨吸收及促进骨形成）有效缓解骨痛降钙素能预防脊椎骨折第19页，共31页，星期日，2025年，2月5日通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收降钙素不导致 破 骨细胞凋亡， 使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理

干细胞破骨细胞前体破骨细胞

单核细胞吞噬细胞第20页，共31页，星期日，2025年，2月5日体外实验显示：降钙素可以刺激成骨细胞增殖碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高降钙素对骨形成的作用FarleyJR,etal.CalcifTissueInt.1991第21页，共31页，星期日，2025年，2月5日降钙素的镇痛作用机理作用于中枢神经抑制骨吸收减少骨溶解降钙素抑制炎症组织生成前列腺素？调节神经细胞内钙离子浓度？升高

-内啡肽第22页，共31页，星期日，2025年，2月5日骨质疏松症治疗的根本目标降低骨折危险防止骨折发生第23页，共31页，星期日，2025年，2月5日双膦酸盐类抑制破骨细胞活性、降低骨转换阿仑膦酸盐提高腰椎和髋部骨密度降低椎体及髋部骨折危险第24页，共31页，星期日，2025年，2月5日预防降低椎体及髋部骨折药物——阿仑膦酸钠（福善美）。第25页，共31页，星期日，2025年，2月5日FIT研究证实福善美®（阿仑膦酸钠）降低临床椎体骨折危险性累积发生率(%)降低59%(P<0.001)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.安慰剂(n=3223)福善美®(n=3236)摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰剂月

FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）第26页，共31页，星期日，2025年，2月5日FIT研究证实福善美®（阿仑膦酸钠）降低临床髋部骨折危险性福善美®(3236)安慰剂(3223)降低63%(P=0.014)累积发生率(%)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰剂月

FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）第27页，共31页，星期日，2025年，2月5日1.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿仑膦酸钠持续

改善骨密度14骨密度的平均改变（%）阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨转子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**与基线值相比在一项延长治疗的疗效研究中，评估2