卫生院2024医院感染管理制度

卫生院2024医院感染管理制度1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院感染管理的有关规定，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于我院全体工作人员、住院患者、门诊患者及其他在院活动的人员。3.医院感染管理组织及职责医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。负责制定医院感染管理工作的规划、制度和规范，决策医院感染管理的重大事项，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题。医院感染管理科具体负责医院感染管理的日常工作，包括监测、监督、指导、培训、考核等。对医院感染病例及暴发事件进行调查、分析、报告，并提出控制措施和建议。负责医院消毒、隔离、无菌技术等制度的执行情况的监督检查。临床科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并落实本科室医院感染预防与控制措施，及时发现、报告和处理本科室医院感染病例及隐患。组织本科室人员进行医院感染知识培训，督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等。二、医院感染监测1.定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。2.监测方法全面综合性监测对全院住院患者和工作人员进行医院感染及其相关因素的监测，包括医院感染病例的监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会报告医院感染监测情况，并向全院通报。目标性监测针对医院感染的高危人群、高发部位、危险因素等开展的监测。如重症监护病房（ICU）、新生儿病房、手术室、血液透析室等重点科室的医院感染目标性监测。医院感染管理科制定目标性监测计划，明确监测对象、方法、时间、频率等，定期对监测数据进行分析、总结，及时发现问题并采取措施加以改进。3.医院感染病例报告责任报告人临床医生、护士为医院感染病例的责任报告人。报告时限确诊或疑似医院感染病例，应在24小时内上报医院感染管理科。医院感染暴发或疑似暴发事件，应立即报告医院感染管理科，并在2小时内上报分管院长和当地卫生行政部门。报告内容医院感染病例报告卡应包括患者基本信息、住院号、科室、入院日期、诊断日期、感染诊断、感染部位、感染日期、抗菌药物使用情况等。三、医院感染预防与控制措施1.消毒隔离基本要求医院应建立健全消毒隔离制度，根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。医务人员应严格遵守无菌操作技术原则，掌握正确的洗手方法，接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等后，均应洗手或使用速干手消毒剂进行手卫生。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。重点科室消毒隔离措施手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，保持手术间清洁、整齐、通风良好。手术器械、敷料等应严格按照灭菌操作规程进行灭菌处理，灭菌效果应定期监测。手术人员应严格遵守无菌操作原则，穿戴无菌手术衣、手套、口罩、帽子等，手术过程中尽量减少人员走动。重症监护病房（ICU）严格执行探视制度，限制探视人数和时间，探视者应穿戴隔离衣、口罩、帽子等，遵守手卫生规范。加强患者的呼吸道管理，定期进行空气消毒和物体表面消毒，使用中的呼吸机管路、湿化瓶等应定期更换和消毒。对中心静脉导管、导尿管等侵入性操作应严格掌握适应证，加强局部护理，预防感染。新生儿病房保持病房清洁、温暖、通风良好，严格执行母婴同室制度，加强对新生儿的护理。工作人员进入病房应穿戴清洁工作服、工作帽、口罩，严格遵守手卫生规范。对新生儿使用的奶瓶、奶嘴、吸痰管等应一用一消毒，对新生儿沐浴用品应专人专用。血液透析室保持透析室环境清洁、卫生，定期进行空气消毒和物体表面消毒。透析机、水处理系统等设备应定期维护、消毒，确保消毒效果。透析器、管路等应一次性使用，复用透析器应严格按照操作规程进行复用处理，复用后的透析器应进行严格的消毒和检测。2.医疗废物管理分类收集医院应按照医疗废物分类目录，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别置于不同颜色的专用包装物或容器内。感染性废物应使用有警示标识的黄色垃圾袋收集，病理性废物应使用有警示标识的黄色利器盒收集，损伤性废物应使用有警示标识的利器盒收集，药物性废物和化学性废物应根据其性质分别收集。暂存与转运医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。医疗废物应定期交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处置，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。登记与记录医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等进行详细登记。登记资料至少保存3年。3.抗菌药物合理使用基本原则严格掌握抗菌药物使用适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。按照抗菌药物临床应用指导原则，正确、合理使用抗菌药物，避免盲目用药、过度用药和滥用抗菌药物。严格控制抗菌药物预防性使用，避免无指征的预防用药。管理制度医院应建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。临床医生应根据患者病情和细菌培养及药敏结果，合理选用抗菌药物，并严格按照抗菌药物分级管理规定进行审批。医院应定期对抗菌药物使用情况进行统计、分析和评估，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报和整改。4.职业暴露防护定义职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中，意外被患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病原体感染的情况。防护措施医务人员应加强职业暴露防护意识，遵守标准预防原则，在诊疗、护理操作中，应戴手套、口罩、护目镜、穿隔离衣等，防止职业暴露。对有可能发生血液、体液飞溅的操作，应戴防护面罩或护目镜，穿防水隔离衣。锐器使用后应立即放入耐刺、防渗漏的利器盒内，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。发生职业暴露后，应立即采取相应的局部处理措施，并及时报告医院感染管理科，进行评估和预防用药。四、医院感染培训与教育1.培训计划医院感染管理科应根据医院实际情况，制定年度医院感染培训计划，明确培训对象、内容、时间、方式等。培训内容应包括医院感染相关法律法规、医院感染预防与控制知识、消毒隔离技术、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等。2.培训对象全院工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。新上岗人员、进修人员、实习人员等。3.培训方式举办医院感染知识培训班，邀请专家进行授课。开展专题讲座、学术交流活动等。利用医院内部网络、宣传栏、宣传手册等形式进行宣传教育。现场演示、操作培训等。4.培训考核医院感染管理科应定期对培训效果进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核、问卷调查等。对考核合格的人员颁发培训合格证书，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。五、医院感染监督与检查1.监督检查内容医院感染管理制度的执行情况。消毒隔离措施的落实情况。医疗废物管理情况。抗菌药物合理使用情况。职业暴露防护措施的执行情况。医院感染监测工作的开展情况。2.监督检查方式定期检查：医院感染管理科每月对全院各科室进行一次定期检查，检查内容包括科室医院感染管理小组工作记录、消毒隔离措施执行情况、医疗废物管理情况等。不定期抽查：医院感染管理科不定期对全院各科室进行抽查，重点检查重点科室、重点环节的医院感染预防与控制措施落实情况。专项检查：根据医院感染管理工作的需要，开展专项检查，如抗菌药物专项整治、医疗废物专项检查等。3.问题反馈与整改医院感染管理科对监督检查中发现的问题应及时向相关科室反馈，并下达整改通知书，要求科室限期整改。科室应针对存在的问题，分析原因，制定整改措施，认真进行整改，并将整改情况及时上报医院感染管理科。医院感染管理科对科室整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。六、医院感染暴发报告与处置1.定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.报告流程临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发事件后，应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查、核实，并在2小时内上报分管院长和当地卫生行政部门。3.处置措施医院感染管理科组织相关专家对暴发事件进行调查、分析，查找