医院感染管理制度37160

医院感染管理制度37160一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及规范，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等，以及在本院接受医疗服务的患者。3.定义医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

二、组织管理1.医院感染管理委员会成立由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成的医院感染管理委员会。委员会主任由院长担任，副主任由主管副院长担任。职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，分析医院感染形势，提出改进措施和建议。组织开展医院感染管理相关知识培训、教育和宣传工作，提高全体工作人员的医院感染防控意识。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核，对违反医院感染管理制度的行为进行纠正和处理。2.医院感染管理部门设立独立的医院感染管理科，配备与医院规模、性质和任务相适应的医院感染管理专业人员。职责：负责医院感染管理的日常工作，制定并组织实施医院感染管理工作计划和质量控制方案。对医院感染病例及感染暴发事件进行监测、调查、分析和报告，提出控制措施并组织实施。对医院消毒、灭菌、隔离、无菌操作等工作进行技术指导和监督，确保各项防控措施落实到位。开展医院感染相关知识培训和教育，提高医务人员的感染防控技能和意识。参与医院新建、改建、扩建项目中有关医院感染防控设施的设计审查和竣工验收。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，定期向医院感染管理委员会报告监测结果。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室兼职医院感染监控医师和护士。职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度和防控措施，并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染隐患并采取措施进行控制。组织本科室医务人员开展医院感染相关知识培训，提高医务人员的感染防控意识和技能。督促本科室医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离等制度，做好医院感染预防工作。配合医院感染管理部门开展医院感染监测、调查等工作，及时反馈本科室医院感染管理工作情况。

三、医院感染监测1.病例监测临床科室医务人员应及时发现医院感染病例，按照《医院感染诊断标准》进行诊断，并在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的医院感染病例进行审核、汇总、分析，定期向医院感染管理委员会汇报医院感染发病情况及趋势。对医院感染病例进行追踪调查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。2.环境卫生学监测医院感染管理科定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行环境卫生学监测，包括手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、口腔科、内镜室、消毒供应中心等重点科室。监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等，监测方法和标准按照国家相关规定执行。对监测结果进行分析和评价，当监测结果不符合标准时，及时查找原因，采取针对性的消毒、整改措施，直至监测结果达标。3.消毒灭菌效果监测消毒供应中心应对灭菌物品进行灭菌效果监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，化学监测应每包进行，生物监测应每周进行一次，新灭菌器使用前必须进行生物监测。对使用中的消毒剂、消毒器械进行消毒效果监测，消毒剂应每季度进行一次浓度监测，消毒器械应按照规定进行定期监测。对医务人员手卫生进行监测，每月至少进行一次采样检测，监测医务人员手卫生依从性。监测结果应记录在案，对不符合要求的情况及时进行分析和整改，确保消毒灭菌效果符合标准。4.抗菌药物临床应用监测临床科室应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，医院感染管理科定期对医院抗菌药物使用情况进行监测。监测指标包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等，分析抗菌药物使用的合理性和趋势。对抗菌药物使用不合理的情况进行干预，定期发布抗菌药物临床应用监测信息，指导临床合理用药，减少细菌耐药的发生。

四、医院感染预防与控制措施1.消毒隔离医疗机构应当按照《医院消毒供应中心管理规范》等相关规范要求，对医疗器械、器具等进行清洗、消毒、灭菌处理。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医院应根据不同科室、不同区域的特点，合理划分清洁区、污染区和半污染区，严格执行三区划分管理，防止交叉感染。医务人员应严格遵守无菌操作规程，在进行各项诊疗操作时，应戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣、戴手套，做好手卫生。患者的安置应遵循感染性疾病患者与非感染性疾病患者分开，同类感染性疾病患者相对集中，特殊感染患者单独安置的原则。病房应定期通风换气，保持空气清新，地面、物体表面应每天进行清洁消毒，遇污染时及时进行消毒处理。医院应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离和接触隔离等，防止医院感染的传播。2.手卫生医务人员应严格执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法和时机。洗手时机包括接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后、脱手套后等。洗手方法采用流动水洗手，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法认真揉搓双手，确保每个部位都得到清洁。当手部没有明显污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。医院应配备充足的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等，并定期检查维护，确保正常使用。加强对医务人员手卫生的监督和考核，提高手卫生依从性。3.无菌技术操作医务人员应熟练掌握无菌技术操作规程，严格遵守无菌原则。进行无菌操作时，应在清洁、干燥、宽敞的环境中进行，操作前应戴帽子、口罩，洗手并消毒。无菌物品应放置在无菌包或无菌容器内，标明名称、有效期等，无菌包外应注明灭菌日期、失效日期，有效期一般为7天，如遇潮湿、破损等应及时更换。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳或镊子，无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面应浸没轴节以上23cm或镊子长度的1/2，每个容器只能放置一把持物钳，使用后应立即放回容器内，湿式保存的无菌持物钳有效期为4小时，干式保存的无菌持物钳有效期为4小时，每4小时更换一次。进行无菌操作时，应避免跨越无菌区，无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器内。一套无菌物品仅供一位患者使用，防止交叉感染。4.医疗废物管理医院应按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，规范医疗废物的分类收集、运送、贮存和处置。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，应严格按照分类标准进行收集，严禁混合收集。医疗废物应使用专用包装袋或容器进行包装，并有明显的警示标识。包装袋应符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的要求，容器应坚固、耐用、防渗漏。医疗废物应由专人负责收集、运送，每天定时收集，避免在非工作时间存放。收集人员应穿戴防护用品，防止医疗废物污染环境和人体。医疗废物应暂存于医疗废物暂存处，暂存时间不得超过2天。暂存处应具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，定期进行清洁消毒。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，严格执行交接登记制度，确保医疗废物得到安全、有效的处理。5.隔离预防根据疾病的传播途径，采取相应的隔离预防措施，包括空气隔离、飞沫隔离和接触隔离。空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹、水痘等。患者应安置在单人房间，关闭房门，定期进行空气消毒，医务人员进入病室应戴医用防护口罩、帽子、手套、穿隔离衣。飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、流脑、百日咳等。患者应安置在同一病房，减少患者之间的转运，如必须转运时，应采取相应的防护措施。医务人员进入病室应戴医用外科口罩、帽子，可能产生喷溅时应戴护目镜或防护面罩、穿隔离衣。接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染、皮肤感染等。患者应安置在单人房间或同种病原体感染的患者安置在同一病房，医务人员接触患者或其周围环境时应戴手套，手上有伤口时应戴双层手套，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应穿隔离衣。隔离患者的物品、医疗器械等应专人专用，定期进行清洁消毒，防止交叉感染。对隔离患者应进行病情观察和护理，加强营养支持，提高患者的免疫力。6.抗菌药物合理使用严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，建立健全抗菌药物分级管理制度。根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免盲目用药。严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，控制预防用药的指征，严禁无指征预防性使用抗菌药物。加强抗菌药物使用的监测和管理，定期对临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，对抗菌药物不合理使用情况进行干预和纠正。限制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物必须经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，并严格掌握使用指征。紧急情况下未经会诊同意或确需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关记录。加强对医务人员抗菌药物合理使用知识的培训，提高合理用药水平。

五、医院感染暴发的报告与处置1.报告程序当发现医院感染暴发或疑似暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科，并同时报告科主任和护士长。医院感染管理科接到报告后，应立即进行初步调查核实，如确认为医院感染暴发或疑似暴发，应在2小时内报告主管院长，并向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、感染病原体、可能的感染源、感染途径及采取的控制措施等。2.处置措施医院感染管理科组织相关专家进行调查分析，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。对感染患者进行积极治疗，根据病原体的种类和药敏试验结果调整抗菌药物治疗方案。对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防性用药等措施。加强医院环境的清洁消毒，对可能污染的区域和物品进行重点消毒处理。对医疗器械、设备等进行检查和消毒，确保其安全性和有效性。对医院感染暴发事件进行总结分析，提出改进措施，防止类似事件再次发生。按照规定向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件的处置进展情况，直至事件得到彻底控制。

六、培训与教育1.培训计划医院感染管理科制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染管理规章制度、医院感染防控知识和技能、抗菌药物合理使用等。2.培训对象全院医务人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。新入职人员、进修人员、实习人员等。3.培训方式定期举办医院感染管理知识讲座，邀请专家进行授课，讲解医院感染防控的最新知识和技术。开展专题培训，针对医院感染管理中的重点问题和薄弱环节，如手卫生、无菌技术操作、医疗废物管理等，进行专项培训。利用网络平台，如医院内部网站、微信公众号等，发布医院感染管理相关知识和信息，供医务人员自主学习。组织案例分析讨论，通过分析医院感染暴发案例，提高医务人员的感染防控意识和应急处置能力。4.培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。考核结果与医务人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至考核合格。定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和内容，提高培训质量。

七、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、手卫生依从性、医疗废物管理等。采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行检查，对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。对重点科室、重点环节进行不定期抽查，加强对医院感染防控工作的日常监管。2.考核评价制定医院感染管理工作考核标准，对各科室医院感染管理工作进行量化考核。考核内容包括医院