疼痛护理评估与记录管理制度

疼痛护理评估与记录管理制度一、制度目的1.规范疼痛护理评估与记录流程，确保全面、准确、及时地评估患者疼痛情况，为疼痛管理提供依据，以提高患者疼痛护理质量，减轻患者痛苦。2.保证疼痛评估与记录信息的完整性、真实性和连续性，便于医护人员之间的沟通与协作，促进多学科疼痛管理团队的有效运作。

二、适用范围本制度适用于全院各临床科室及相关护理人员在对患者进行疼痛护理时的评估与记录工作。

三、职责分工1.护理部负责制定、修订和完善疼痛护理评估与记录管理制度，并监督制度的执行情况。定期组织全院疼痛护理评估与记录相关知识培训与考核，提高护理人员疼痛评估与记录能力。对各科室疼痛护理评估与记录工作进行检查、指导，及时发现问题并督促整改。2.科室护士长负责本科室疼痛护理评估与记录工作的组织实施和管理，确保本科室护士严格按照制度要求进行操作。定期对本科室护士疼痛评估与记录工作进行检查，对存在的问题及时进行反馈和整改，不断提高本科室疼痛护理质量。组织本科室护士学习疼痛护理评估与记录相关知识和技能，提高护士疼痛管理水平。3.责任护士负责分管患者的疼痛评估与记录工作，按照规定的评估流程和标准，对患者疼痛进行全面、准确的评估。根据评估结果，为患者实施有效的疼痛护理措施，并及时记录护理过程和效果。动态观察患者疼痛变化情况，及时与医生沟通，调整疼痛管理方案。指导患者及家属正确认识疼痛，参与疼痛管理，提高患者自我管理能力。

四、评估内容1.疼痛部位：明确指出疼痛发生的具体位置，可采用人体部位图进行标注。2.疼痛性质：如刺痛、钝痛、胀痛、绞痛、灼痛、隐痛等，详细描述患者对疼痛性质的感受。3.疼痛程度采用数字评分法（NRS）：用010数字代表不同程度的疼痛，0分为无痛，10分为剧痛，让患者根据自己的疼痛感受圈出相应数字。文字描述法：如轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛等。4.疼痛发作频率：询问患者疼痛是持续性、间歇性还是发作性，若为间歇性或发作性疼痛，记录发作的频率。5.疼痛持续时间：记录每次疼痛发作持续的时间。6.疼痛诱因：了解可能诱发疼痛的因素，如活动、体位改变、进食、情绪变化等。7.缓解因素：询问哪些因素可以缓解患者的疼痛，如休息、服药、物理治疗等。8.伴随症状：观察患者疼痛时是否伴有恶心、呕吐、头晕、心慌、出汗等其他症状。9.患者对疼痛的反应：包括生理反应（如面色改变、生命体征变化等）、心理反应（如焦虑、恐惧、抑郁等情绪表现）和行为反应（如呻吟、皱眉、咬牙、躲避等）。

五、评估流程1.入院时评估责任护士在患者入院后8小时内，使用疼痛评估工具对患者进行首次疼痛评估，并记录评估结果。评估内容包括上述各项评估要点，重点询问患者既往疼痛史及目前疼痛情况。2.动态评估对于疼痛患者，责任护士应每班进行疼痛评估，及时了解疼痛变化情况。根据患者病情变化及疼痛程度，必要时增加评估频次，如每24小时评估一次。在进行疼痛评估前，护士应向患者解释评估目的和方法，取得患者配合。3.手术患者评估手术患者在术前、术后均需进行疼痛评估。术前评估：了解患者既往疼痛史及对疼痛的耐受程度，评估患者对手术疼痛的预期，为制定术后疼痛管理方案提供依据。术后评估：术后返回病房，待患者麻醉清醒后即可进行首次疼痛评估，之后按照动态评估要求进行评估。评估重点包括手术切口疼痛情况、引流管相关疼痛等。4.特殊检查、治疗患者评估在进行可能引起疼痛的特殊检查、治疗（如穿刺、内镜检查、放疗、化疗等）前，责任护士应对患者进行疼痛评估，告知患者检查、治疗过程中可能出现的疼痛情况，做好心理护理。检查、治疗后及时评估患者疼痛程度、性质等变化，观察有无并发症发生，并做好记录。

六、记录要求1.记录时机责任护士应在完成疼痛评估后及时记录评估结果，记录时间应具体到分钟。对于疼痛护理措施的实施及效果观察，应随时记录，确保记录的及时性和连续性。2.记录内容采用统一的疼痛护理评估记录表，记录评估日期、时间、患者姓名、床号、住院号、疼痛部位、性质、程度、发作频率、持续时间、诱因、缓解因素、伴随症状、患者对疼痛的反应以及采取的护理措施和效果评价等内容。护理措施应详细记录所采取的药物止痛、物理止痛、心理护理等具体方法及实施时间。效果评价应描述患者疼痛缓解情况，如疼痛程度较前减轻[X]分，疼痛发作频率减少等。3.记录方式疼痛评估记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹工整、清晰，不得涂改。如有错误，应在错误处划双横线，在其上方书写正确内容，并签全名及日期。电子病历系统中的疼痛评估记录应按照系统要求准确录入相关信息，确保数据的完整性和准确性。4.交班记录责任护士在交班时，应将患者疼痛情况及相关护理措施向接班护士进行详细交班，确保接班护士了解患者疼痛动态变化。交班记录应包括疼痛评估结果、已采取的护理措施及效果、需重点观察的内容等，记录在交班报告本上。

七、评估方法与工具1.数字评分法（NRS）适用范围：适用于各年龄段、各种疼痛类型的评估。使用方法：让患者根据自己的疼痛感受，在010的数字标尺上圈出相应数字，0表示无痛，10表示剧痛。优点：简单易行，患者容易理解和配合，能直观反映疼痛程度的变化。2.文字描述法适用范围：适用于文化程度较低或无法准确使用数字评分的患者。使用方法：用轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛等文字描述患者疼痛程度。优点：表述通俗易懂，便于患者表达自己的疼痛感受。3.面部表情评分法（FES）适用范围：适用于儿童、老年人、意识不清或有语言障碍的患者。使用方法：通过展示六种不同面部表情的图片，让患者选择最能代表自己疼痛程度的表情。优点：直观形象，不需要患者用语言表达，减少了因患者理解差异或表达困难导致的评估误差。

八、质量控制1.定期检查护理部每月对各科室疼痛护理评估与记录工作进行抽查，检查内容包括评估记录的完整性、准确性、及时性，评估方法的正确使用等。科室护士长每周对本科室疼痛护理评估与记录情况进行全面检查，对发现的问题及时督促护士整改。2.专项检查针对疼痛护理评估与记录工作中存在的突出问题或薄弱环节，护理部适时组织专项检查，深入分析原因，制定改进措施，持续提高疼痛护理质量。3.结果反馈与整改检查结束后，检查人员应及时向被检查科室反馈检查结果，指出存在的问题及不足之处。科室应针对反馈问题进行认真分析，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限，并将整改情况及时上报护理部。4.质量考核将疼痛护理评估与记录工作纳入科室护理质量考核指标体系，对评估记录准确、规范，疼痛护理措施落实到位，患者疼痛得到有效控制的科室和个人给予表彰和奖励。对疼痛护理评估与记录工作不符合要求的科室和个人，按照医院相关规定进行处罚，情节严重的进行全院通报批评。

九、培训与教育1.培训计划护理部每年制定全院疼痛护理评估与记录培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间安排及考核要求等。培训内容包括疼痛相关理论知识、评估方法与工具的使用、记录规范、疼痛护理措施等。2.培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式进行培训，提高培训效果。邀请疼痛管理专家进行授课，分享最新的疼痛管理理念和经验。定期组织疼痛护理经验交流活动，促进护士之间的相互学习与借鉴。3.培训对象全体护理人员均需参加疼痛护理评估与记录相关培训，新入职护士进行岗前专项培训，护理骨干参加更深入的培训课程，以发挥其在科室的培训指导作用。4.考核评估培训结束后，对护士进行理论知识和技能操作考核。理论考核采用闭卷考试形式，内容涵盖培训的所有知识点；技能操作考核主要考查护士对疼痛评估工具的正确使用及记录的规范性。考核成绩纳入护士个人业务档案，作为护士职称晋升、评优评先的重要依据。对考核不合格的护士进行补考或再次培训，直至合格为止。

十、沟通与协作1.医护沟通责任护士应及时将患者疼痛评估结果及变化情况报告医生，与医生共同制定疼痛管理方案。医生根据护士提供的疼痛信息，调整治疗方案，如药物种类、剂量、给药途径等，并及时向护士反馈。医护人员定期进行病例讨论，分析疼痛管理过程中存在的问题，共同探讨解决方案，提高疼痛治疗效果。2.护患沟通护士在疼痛评估与护理过程中，应加强与患者的沟通，耐心倾听患者的疼痛主诉，给予患者心理支持和安慰。向患者及家属讲解疼痛相关知识，包括疼痛的原因、评估方法、治疗措施及预后等，提高患者对疼痛的认知水平，增强患者自我管理疼痛的能力。鼓励患者积极参与疼痛管理，及时反馈疼痛感受和需求，共同促进疼痛的缓解。3.多学科协作疼痛管理涉及多个学科，如麻醉科、药剂科、康复科等。护理人员应与各学科保持密切沟通与协作，共同为患者提供全面、有效的疼痛管理。例如，与麻醉科医生合作开展术后镇痛工作，确保镇痛方案的合理实施；与药剂科沟通，及时获取止痛药物信息，保障药物供应；与康复科协作，制