手术部位标识的制度和流程

手术部位标识的制度和流程一、引言手术部位标识是确保手术安全的重要环节，准确的标识能够有效避免手术错误部位的发生，保障患者的医疗安全。为规范手术部位标识的操作，特制定本制度和流程。

二、制度（一）标识的基本原则1.准确性原则手术部位标识应准确反映手术的具体部位，包括器官、组织、侧别等信息，确保医护人员能够清晰、明确地识别。2.唯一性原则每个手术部位的标识具有唯一性，避免混淆和歧义。3.及时性原则在手术前合适的时间进行标识，确保标识在手术过程中始终清晰可辨。4.参与性原则手术医生、麻醉医生、手术室护士等相关人员共同参与手术部位标识的确认过程，确保各方对标识的理解一致。

（二）标识的责任主体1.手术医生负责在患者手术部位体表进行准确的标识，向患者及家属解释标识的意义，并在手术知情同意书中注明手术部位标识情况。2.手术室护士协助手术医生进行标识，对标识的准确性进行核对，并在手术护理记录单上记录标识相关信息。3.麻醉医生参与手术部位标识的确认过程，确保在麻醉实施前对手术部位标识无异议。

（三）标识的范围1.所有外科手术包括但不限于普通外科手术、骨科手术、神经外科手术、心胸外科手术等。2.介入手术明确介入操作的具体部位。

（四）标识的方法1.体表标记采用不易褪色的标记笔（如专用的手术标记笔）在手术部位体表皮肤做明显标记，标记内容应包括手术部位名称、侧别（如左侧、右侧）、特殊标记（如病变范围等）。标记线条应清晰、连续，长度适中，一般不小于2cm。2.手术同意书标注在手术同意书中明确标注手术部位，并由患者或其授权代理人签字确认。3.病历记录手术医生应在病历中详细记录手术部位标识的情况，包括标识的时间、内容、确认人员等。

（五）标识的核对与确认1.术前核对手术医生、麻醉医生、手术室护士在手术患者接入手术室后，共同对手术部位标识进行核对。核对内容包括标识的准确性、完整性、与手术同意书及病历记录的一致性等。核对无误后，各方在手术护理记录单上签字确认。2.术中核对在手术开始前，手术主刀再次向手术团队成员确认手术部位标识，并在手术切口前，再次与麻醉医生、巡回护士共同核对手术部位，确保无误后方可进行手术。

（六）标识的维护与更新1.术中维护手术过程中，如遇标识模糊或被破坏，手术医生应及时重新进行标识，确保手术部位始终有清晰准确的标识。2.术后处理手术结束后，手术室护士应妥善清理手术部位的标识痕迹，但需确保病历记录中对手术部位标识情况有完整的记载。

（七）标识错误的处理1.发现标识错误在手术前核对或术中发现手术部位标识错误时，应立即停止手术操作，重新进行手术部位的评估和标识确认。2.报告与记录手术医生应及时向科室主任、医疗质量管理部门报告标识错误情况，并详细记录错误发生的经过、处理措施及结果。3.分析与改进医疗质量管理部门组织相关人员对标识错误事件进行分析，查找原因，制定改进措施，防止类似事件再次发生。对因标识错误导致的不良后果，按照医疗差错或事故进行相应的处理。

（八）培训与教育1.新入职人员培训对新入职的手术医生、麻醉医生、手术室护士等进行手术部位标识制度和流程的专项培训，使其熟悉标识的重要性、方法、核对流程等内容。2.定期培训定期组织全体医护人员进行手术部位标识相关知识的培训和复习，强化安全意识，提高标识的准确性和规范性。培训内容包括案例分析、法律法规要求、最新指南解读等。3.考核与评估对参加培训的人员进行考核，确保其掌握手术部位标识的制度和流程。考核结果纳入个人绩效评估体系，对未通过考核的人员进行补考或再次培训。

（九）监督与检查1.科室自查各手术科室定期对本科室手术部位标识的执行情况进行自查，发现问题及时整改，并做好自查记录。2.医院督查医院医疗质量管理部门、护理管理部门等定期对全院手术部位标识的执行情况进行督查，检查内容包括标识的准确性、核对流程的落实情况、培训效果等。对督查中发现的问题及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况。3.结果应用将手术部位标识执行情况的检查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室进行重点督促整改，情节严重的进行通报批评。

三、流程（一）手术前标识流程1.手术医生准备手术医生在接到手术通知后，根据手术方案确定手术部位，准备好专用的手术标记笔。2.患者沟通手术医生向患者及家属解释手术部位标识的目的、方法和重要性，取得患者及家属的理解和配合。3.标识操作手术医生在患者手术部位体表用标记笔进行准确标识，标识内容包括手术部位名称、侧别、特殊标记等。标记时应注意避开毛发、瘢痕等影响标识清晰度的部位，确保标记线条清晰、连续。4.记录与签字手术医生在病历中详细记录手术部位标识的时间、内容，并签字确认。同时，在手术同意书中明确标注手术部位，由患者或其授权代理人签字。5.术前核对手术患者接入手术室后，手术医生、麻醉医生、手术室护士共同对手术部位标识进行核对。核对内容包括标识的准确性、完整性、与手术同意书及病历记录的一致性等。核对无误后，各方在手术护理记录单上签字确认。

（二）术中标识核对流程1.再次确认在手术开始前，手术主刀再次向手术团队成员确认手术部位标识，并在手术切口前，再次与麻醉医生、巡回护士共同核对手术部位，确保无误后方可进行手术。2.术中维护手术过程中，如遇标识模糊或被破坏，手术医生应及时重新进行标识，确保手术部位始终有清晰准确的标识。3.异常情况处理若发现手术部位与标识不符或存在疑问，应立即停止手术操作，再次核对手术相关资料（如病历、影像检查等），重新评估手术部位。如确认标识错误，按照标识错误的处理流程进行处理。

（三）术后标识处理流程1.清理标识手术结束后，手术室护士应妥善清理手术部位的标识痕迹，但需确保病历记录中对手术部位标识情况有完整的记载。2.记录存档手术室护士在手术护理记录单上记录标识清理情况，相关资料随病历一同存档。3.总结反馈手术科室对本次手术的标识情况进行总结，分析存在的问题及改进措施，反馈给科室全体医护人员，不断提高手术部位标识的准确性和规范性。

四、附则1.本制度和流程自发布之日起生效