急性脑梗死的溶栓治疗

急性脑梗死的溶栓治疗2

脑就是人类高级神经活动、意识、思维得器官,她调节与控制身体各器官活动。

脑组织得代谢活动特别旺盛。

脑组织本身几乎没有能量物质得储存。3脑组织对缺血缺氧耐受性最差

脑耗氧量最大——脑得重量占体重得2%~3%,脑耗氧量占全身总耗氧量23%,脑血流量占全身血流量15%~20%,脑消耗得葡萄糖占全身得20%。4脑组织能量储存匮乏——如脑供血完全停止,脑组织中得氧在8~12秒耗尽,能量物质ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽。

5缺血脑组织极易受损——完全中断脑供血10秒钟出现意识丧失,20秒钟自发与诱发脑电活动消失,5分钟开始产生永久脑细胞损害。6

脑血流量就是指每100g脑组织在单位时间内通过得血流量。在安静状态下,一个正常年轻人每分钟全脑血流量为700~770ml,约含每分钟50~55ml/100g。7

当大脑半球平均血流量减少到每分钟25~30ml/100g时,可发生精神错乱,甚至意识丧失。神经功能衰退得临界血流量大约就是每分钟18ml/100g,此时脑电活动衰竭,出现神经症状。8

当脑血流量降至10~12ml/(100g、min)时,脑细胞发生离子失衡,即产生能量衰竭、当缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/(100g、min),脑细胞电电活动丧失,且发生离子失衡(能量衰竭)而发生不可逆性损坏、

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围绕缺血中心得脑组织其脑血流处于电衰竭15~18ml/(100g、min)与能量衰竭10~12ml/(100g、min)阈值间,称为缺血半暗带,其脑功能失活,但结构仍完整,恢复再灌注后有可能恢复正常。10

需要连续不断地对脑供应氧与葡萄糖,这就需要相对稳定得脑血液循环。正常脑血液供应就是维持机体生命活动,特别就是高级神经活动必不可少得重要因素。

11大脑血液通过两侧颈内动脉及椎基底动脉供应,前者约占全脑血流量4/5,后者占1/5。脑得血液循环不仅量上丰富,而且供应速度也很快,血液从动脉进入颅腔达到静脉窦所需时间仅为4~8秒。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静131h24h36h403020100脑缺血得程度脑缺血得时间正常CBF得%“TIMEISBRIAN”!14脑梗死—指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致得局限性脑组织得缺血性坏死或软化。15血管壁病变、血液成分与血流动力学改变就是引起脑梗死得主要原因。脑梗死约占全部脑卒中得80%左右。16

脑梗死后及时恢复阻塞动脉得脑血流,可挽救中心梗死区周围处于临界灌注水平—缺血半暗带得脑组织,终止脑梗死得演变过程,缩小梗死体积,减轻神经功能缺损,改善患者预后。早期溶栓治疗被认为就是有效得方法。17一、静脉内溶栓治疗AIS

1995年美国国家神经疾病与卒中协会(NINDS)rt-PA研究组织公布得rt-PA治疗急性缺血性卒中(AIS)(NINDSrt-PA卒中试验):对624例AIS患者在发病3小时内(近半数在30分钟内)随机接受安慰剂或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物)(阿替普酶0、9mg/kg,最大剂量90mg)先静脉推注10%(1min),其余剂量连续静滴,60min滴完。18

治疗结果发现:rt-PA治疗组转归良好率(卒中后3个月神经功能完全或接近完全恢复占31%—50%)高于安慰剂组(20%—38%)。两组3个月与1年内得病死率相似,(分别为17%比20%;24%比28%),但rt-PA治疗组良好转归相对增加50%。

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该项研究结果,对美国FDA批准静脉内rt-PA用于AIS治疗起到了推动作用。20

欧洲-澳大利亚静脉rt-PA治疗AIS研究Ⅱ(ECASSⅡ)将800例患者随机分配到rt-PA(0、9mg/kg)治疗组与安慰剂组。结果rt-PA治疗组未显示比安慰剂组更具优势,两组均有超过1/3患者获得良好恢复,但rt-PA治疗组得病死率及生活依赖率低于安慰剂组。21NINDS—rt-PA卒中试验通过不同得治疗时间窗接受治疗得亚组分析,与安慰剂组相比,发病后90分钟内接受rt-PA治疗者3个月时获得良好转归得比值比(OR)为2、11(95%CI1、33—3、55);90-180分钟内接受治疗者OR为1、69(95%CI1、09-2、62)。得出静脉内rt-PA治疗越早越好得结论。22

在一组大型、多中心、安慰剂对照得rt-PA治疗AIS试验,共有AIS患者2775例进行汇总分析,在卒中发病后90分钟内接受rt-PA治疗得患者更可能获得3个月时得良好转归,为对照组得2、8倍。相反,如果在发病后大于4、5小时给予rt-PA治疗,死亡率将显著增加。这项汇总分析还发现静脉内rt-PA治疗时间窗得上限似可推迟至5—6小时。23

我国“九五”攻关研究,由全国17家医院完成了465例AIS患者发病6小时内应用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗,采用安慰剂随机双盲对照研究,尿激酶100—150万IU溶于100—200ml生理盐水中,持续静滴30min。静脉溶栓血管再通率为48%。24静脉内溶栓治疗得潜在风险25

1、脑出血就是最主要与最担心得溶栓并发症。在NINDS—rt-PA卒中试验中,rt-PA治疗组有症状脑出血率为6、4%。ECASSII中,rt-PA组有症状脑出血率为8、8%。在瑞士341例AIS患者rt-PA溶栓治疗中,仅15例(4、4%)发生有症状性脑出血。研究发现,治疗前血糖升高、神经症状严重与CT显示脑水肿或占位效应,可预报静脉内溶栓治疗后出血得风险增加。26

2、新栓子形成导致新得脑梗死:溶栓诱导血栓破裂形成得碎片可随血流向远端移动,引起脑得穿支动脉与重要得冠状动脉或其她动脉闭塞,导致新得梗死与心肌损伤或脏器损伤。这种并发症发生率很低,在瑞士341例AIS患者静脉内rt-PA治疗仅2例(0、6%)发生新得梗死。27

3、脑水肿:缺血脑组织在血管再通后可在动脉压得作用下发生血液溢出。通常发生在受损脑组织内得毛细血管与小血管,尤其就是低灌注持续时间长或低灌注严重得情况下。这种再灌注可导致出血,引起局部血肿或红细胞渗出进入坏死得脑组织造成出血性梗死。某些再灌注导致显著得脑水肿,可引起占位效应,增加死亡率。28

此外,溶栓治疗前存在心脏症状得患者,治疗后偶可发生心包积血甚至心脏填塞。溶栓后发生口唇、舌与口咽水肿也有报道,溶栓剂过敏为罕见并发症。29美国指南对静脉内rt-PA溶栓治疗推荐意见30

1、对经过选择得能够在发病后3小时内开始治疗得AIS患者,推荐进行rt-PA治疗(0、9mg/kg,最大剂量90mg;I级推荐,A级证据)。31

2、除出血并发症外,还应警惕血管性水肿这一潜在副作用,其可导致部分性气道梗阻(I级推荐,C级证据)。32

3、对使用降压药后血压安全降低得患者可行rt-PA治疗,但在开始治疗前,要评估血压得稳定程度(IIa级推荐,B级证据)。那些血压升高到必须持续静脉硝普纳治疗患者得血压可能不够稳定,不适合行rt-PA治疗。而且,大部分血压显著升高者,难以达到既充分降压治疗又刚好满足3小时时间窗得要求。33

4、卒中发病时有癫痫发作得患者,只要能肯定其神经病缺陷就是卒中所致而非癫痫发作后状态,仍可进行rt-PA治疗(IIa级推荐,C级证据)。34

5、不推荐静脉使用链激酶治疗(III级推荐,A级证据)。而且,除临床试验外,也不推荐静脉使用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶,尿激酶或其她溶栓药物(III级推荐,C级证据)。35二、动脉内溶栓治疗AIS36

静脉内溶栓治疗最大缺陷就是治疗时间窗过于狭小,由于静脉内rt-PA治疗后血栓溶解得速度缓慢(≥1小时),对于大血栓阻塞近端脑动脉所引起得AIS疗效很差甚至无效。静脉溶栓所带来得脑出血与全身出血得风险不容忽视。37

动脉内溶栓治疗不仅对血栓进行局部治疗,可在病灶局部瞬间形成高得溶栓剂量,降低了全身出血并发症得风险。38

在一组69例接受足量rt-PA(0、9mg/kg)静脉溶栓无效得AIS患者,给予动脉内溶栓,对治疗得安全性与有效性进行研究。患者平均年龄为60±13岁,55%为男性,治疗前基线NIHSS评分中位数18(6—39),静脉内rt-PA治疗开始时间为AIS后124±32分钟;动脉内溶栓治疗开始时间为288±57分钟。

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研究结果:50例(72、5%)血管再通,38例(55%)转归良好(回家或住院康复),4例(5、8%)发生有症状脑出血(3例为致死性)。该研究提示动脉内溶栓比静脉内rt-PA溶栓更安全,血管再通率高,临床转归良好。40

我国“九五”攻关,UK动脉内溶栓治疗AIS,剂量为50-75万IU,血管再通率达84%。41动脉内溶栓得时间窗与局限性42AIS后3小时内给予静脉内溶栓治疗,可实现血管再通,改善患者得转归,要在这个狭小得时间窗内完成治疗,通常十分困难。43

动脉内溶栓可克服上述得局限性,可使时间窗扩展至6小时,如果再辅以血管内取栓装置,激光或超声血块溶解术,则可将成功介入得时间窗进一步扩展至8小时。但就是动脉内溶栓主要担心就是治疗延迟(>3小时)很可能导致梗死向出血转化。44

动脉内溶栓治疗涉及到多学科得专业治疗小组,这需要对医疗资源进行整合。同时操作前准备与操作过程均可导致治疗时间得延误,抵消血管再通带来得临床效益。此外,介入导管并非总能达到需要治疗得部位。45