消化道出血完整版本

消化道出血

gastrointestinalhemorrhage上消化道出血下消化道出血屈氏韧带以上的消化道：食管、胃、肝胆、胰腺、十二指肠屈氏韧带以下的消化道：小肠、结肠、直肠、肛管一、上消化道出血

1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血

二、下消化道出血上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、肝胆胰、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或循环血量的20%临床表现：呕血、黑便、急性周围循环衰竭、休克常见的出血病因：

消化性溃疡

急性糜烂出血性胃炎

食管胃底静脉曲张破裂

胃癌

一、病因（Etiology）（一）上胃肠道疾病：食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺激引起的损伤等。胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃肠吻合术后空肠溃疡等（二）门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病肝硬化门脉阻塞肝静脉阻塞（四）全身性疾病血液病：白血病、血小板减少性紫癜、再障、DIC急性感染：肾综合征出血热尿毒症风湿性疾病：系统性红斑狼疮血管性疾病：过敏性紫癜应激性溃疡（三）上胃肠道临近器官或组织病变胆道出血胰腺疾患累及十二指肠

主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵膈肿瘤或脓肿破入食管Clinicalpresentation二、临床表现上消化道出血的临床表现决定于出血病变的性质、部位、出血量、出血速度、并与病人的年龄、出血前患者的全身状况、有无贫血及心肾肝功能有关。呕血与黑便失血性周围循环衰竭氮质血症贫血及血象变化发热其他表现

呕血与黑便：特征性表现一般来说幽门以上出血易致呕血和黑便，幽门以下出血仅致黑便如出血量少，而速度慢的幽门以上病变仅可见黑便血液如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，产生呕血有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短

出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。carefully！如果呕出鲜血或血块，表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出；如果呕出咖啡色，表示出血量少而慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸作用成正铁血红素所致。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，是因为血红蛋白中的铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可成鲜红或暗红色，需与下消化道出血鉴别；反之，空肠。回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间长也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭失血性周围循环衰竭①

肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起尿素氮浓度增高，一次出血数小时内血中尿素氮即可增加，24~48h达高峰（约10.7~14.3mmol/L），一般3~4天内降至正常。血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。②肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮>17.9mmol/L，无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。氮质血症红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3~4小时开始减少；白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万~2万；血止后2~3天才恢复正常；血小板略升高但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小板计数可不增高出血24h内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。贫血及血象变化出血24小时内发烧，多数在38.5℃以下，可持续3~5天。发热机制尚不清楚，一般认为是循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。发热

上腹痛：反复发作的周期性和节律性上腹痛老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者肝脾大：肝脏明显肿大，质地硬并结节不平，AFP升高黄疸：黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者皮肤粘膜出血：呕血或便血伴皮肤粘膜出血者其他表现上消化道出血诊断的确立

1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑便隐血试验强阳性（4）实验室检查及器械检查（Hb↓RBC↓）2、鉴别诊断

（1）排除消化道出血以外的因素鉴别口、鼻、咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑便②呕血与咯血（呼吸道出血）的鉴别：临床上多见③上消化道出血与下消化道出血的鉴别④排除进食引起的粪便变黑，例如服用骨炭、铁剂、动物血、中药等⑤及早发现出血

咯血和呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩等呼吸道疾病消化性溃疡等消化道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰

呕血伴有柏油样便便血，无呕血

时可有血块

判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道上消化道出血消化道出血既往史多有溃疡史、肝胆疾病史或有呕血史多有下腹部疼痛，包块及排便异常史、便血史出血先兆上腹部闷胀、疼痛或绞痛发作中、下腹不适或下坠，欲排便便血特点柏油样便，黑便或大便隐血，无血块暗红或鲜红，粘液脓血便，大量出血粪便性状稠或成形血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面或大便后滴血特征性临床表现呕血、黑便黑便判断上消化道还是下消化道出血

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断1、根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭<1000ml<400~500ml<250~300ml/次<50~100ml/日<5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量２、根据Bp、P动态观察３、根据输血、输液后的患者病情稳定情况４、体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓<15~20mmHg、P↑<10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ<120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。５、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。

（三）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，

或黑粪次数增多粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进

（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞计数持续增高

（四）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡

有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等胃癌预后估计提示预后不良危险性增高的因素：①高龄患者（》60岁）

②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全等）③本次出血量大或反复出血④特殊病因或部位的出血（如食管胃底静脉破裂出血）⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期有出血征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂）

四、治疗Treatment一般急救措施补充血容量止血治疗并发症

治疗原发病治疗措施

（一）一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量神志、呕血与黑粪量Hb、RBC、BUN等（二）迅速补充血容量，纠正休克

——放在一切治疗措施之首立即配血，快速输液，必要时紧急输血紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）失血性休克（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%

（三）止血

1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施2、非曲张静脉上消化道出血的止血措施

1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血

（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS（1）药物止血①血管加压素（vasopressin）②生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素（1）药物止血（2）三腔二囊管压迫止血

用于药物治疗无效时的暂时止血

，以争取时间进行其他有效治疗。

（3）内镜下止血

①硬化剂注射(EIS)②食管曲张静脉套扎术(EVL)

抑制胃酸分泌药止血机制

胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值<6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。

H2受体拮抗剂

西米替丁200～400mg静注或静滴Q6h雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h法莫替丁20mg静注或静滴Q12h

用法：奥美拉唑40mg静注或静滴Q12h潘托拉唑40mg静注或静滴Q12h质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果。氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，②局部止血药③其他止血药

巴曲酶（batroxobin）维生素K1

止血敏凝血酶原复合物等（2）内镜治疗

①内镜下药物喷洒止血

②内镜下微波止血

③内镜下高频电凝止血

④内镜下激光止血

⑤内镜下注射药物止血等

（3）手术治疗（4）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法

治疗并发症

治疗原发病

1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食上消化道出血的护理措施4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑5.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血上消化道出血的护理措施6.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡上消化道出血的护理措施8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量上消化道出血的护理措施1.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后1~2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血2.用药护理：⑴遵医嘱给予降低门脉压力的药物：垂体后叶素、酚妥拉明、普奈洛尔等。⑵注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对心动过缓、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血压偏低时禁用3.三（四）腔二囊管的应用与护理：略、、、4.协助医师行内镜下局部注射法止血或经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。上消化道出血的健康教育

下消化道出血

一、病因（一）肠道疾病:恶性肿瘤息肉溃疡性结肠炎、Crohn病肠结核、肠伤寒血管病变憩室（Meckel憩室）肛裂等痔（二）全身性疾病

（2）失血性贫血与周围循环衰竭表现（1）便血多为鲜红色或暗红色血便亦可为柏油样黑便二、临床表现

青壮年：多见于肠结核、Crohn病、

三、诊断与鉴别诊断（一）下消化道出血的定位和病因诊断1、病史：（1）年龄：儿童：多见于憩室、肠息肉、肠套叠感染性肠炎等溃疡性结肠炎等中老年：多见于大肠癌、缺血性结肠炎