病例报告类风湿性关节炎的辩证与治疗

病例報告

類風濕性關節炎的辯證與治療報告醫師︰沈佩諠指導醫師︰陳柏全主任報告日期︰2010/07/19姓名︰張OO病歷號碼︰XXXXXX性別︰女年齡︰50職業︰家管現居地︰彰化二水初診日期︰2010/03/09婚姻︰已婚身高︰156

cm體重︰57

kg過敏︰無藥物及食物過敏病患基本資料手指關節紅腫疼痛變形反覆15年，近日手指關節紅腫較重。主訴15年前，於生完第3個小孩坐月子期間，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，經西醫診斷確診為類風濕性關節炎並持續吃藥控制至今。右手中指、無名指、小指於6、7年前變形且雙手腕關節於6、7年前僵硬至今。一年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形現在病史-1類風濕性關節炎持續接受西醫藥物、物理及Paraffin

bath治療中，因覺得目前西醫治療無法有效緩解症狀，故於2010/03/09前來本院中醫科就診。2010/03/09初診右手中指、無名指、小指PIP紅腫變形嚴重且關節無法自由活動，左手中指、無名指、小指PIP輕微紅腫變形，雙手腕關節僵硬無法正常曲伸。現在病史-2持續治療後，目前（2010/07/15）右手中指、無名指、小指PIP微紅腫，變形仍嚴重但關節僵硬感稍減，左手中指、無名指、小指PIP輕微紅腫變形，雙手腕關節僵硬感稍減。關節腫脹處壓痛。關節腫脹處無熱感（病患自訴於發作時才會感覺熱）早上起床後，手指關節晨僵持續1～2小時後緩節，晚上時症狀又會加重。遇冷或吹風時，手指關節不適感加重。泡熱水或熱敷時症狀減。現在病史-3無抽煙、喝酒、嚼檳榔。個人史無高血壓、糖尿病、高血脂曾在彰化秀傳醫院檢驗出心臟循環有退化現象，目前無針對此病服藥控制。過去病史無家族史望色︰神色可形體︰中等身材舌︰舌質紅、苔厚白、舌下瘀斑中醫四診─望診氣味︰無口臭及其他味道聲音︰正常中醫四診─聞診中醫四診─問診-1飲食︰平日喝水多，口乾不解渴，尤以晚上更為嚴重，喜溫飲，納可。胸脅︰胸悶，如有大石頭壓住之感；爬樓梯稍喘，運動時加劇。自覺運動時臉頰易紅。睡眠︰因晚上手指關節症狀加劇，而難入睡，且眠淺、有睡不飽之感。經：停經1～2年帶：之前偶有白帶但近日較嚴重，色白質稀或稠胎、產：NSD（Normalspontaneousdelivery）：1C/S（Cesareansection）：2中醫四診─問診-2脈：脈滑、尺弱左脈寸關尺三部沉右脈有力但關尺沉

中醫四診─切診2010/04/26 Chronicsynovitis.Bilateralradiocarpaljoints:1)Mildtomoderatebonycortexerosionoverbothwrist.2)Nosynovialproliferationnotedinbilateralwrist.3)Noanechoicfluidcollectioninbothwrist.西醫檢查-關節軟組織超音波西醫檢查-一般血液檢查西醫檢查-一般血液檢查西醫檢查-免疫風濕科血液檢查西醫檢查-免疫風濕科血液檢查西醫檢查-免疫風濕科血液檢查15年前，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，經西醫診斷確診為類風濕性關節炎並持續吃藥控制至今。右手中指、無名指、小指於6、7年前變形且雙手腕關節於6、7年前僵硬至今。一年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形因覺得目前西醫治療無法有效緩解症狀，故於2010/03/09前來本院中醫科就診並持續治療至今。整體回顧1.右手尺側3指PIP微紅腫，變形仍嚴重但關節僵硬感稍減，左手尺側3指PIP輕微紅腫變形，雙手腕關節僵硬感稍減。關節腫脹處壓痛、無熱感。2.早上起床後，手指關節晨僵持續1～2小時後緩解，晚上時症狀又會加重。遇冷或吹風時，手指關節不適感加重。泡熱水或熱敷時症狀減。整體回顧3.曾檢驗出心臟循環有退化現象，目前無針對此病服藥控制。NSD：1；C/S：24.神色可，中等身材，情志可，已停經1～2年，無頭暈、頭痛、鼻塞、流鼻水、耳鳴，不怕熱，無潮熱，無畏寒，但冬天怕冷現象嚴重，汗可，自覺眼皮有重濁感，手腳冰冷症減，肩膀酸痛、腰酸背痛偶發，下肢微水腫，大便日一行，稍軟，夜尿1～2次，且近日尿量減少，平日喝水多，口乾不解渴，尤以晚上更為嚴重，喜溫飲，納可，胸悶，爬樓梯稍喘，運動時加劇，難入睡，且眠淺、有睡不飽之感。白帶近日較嚴重，色白質稀或稠，舌質紅、苔厚白、舌下瘀斑整體回顧15年前，於生完第3個小孩坐月子期間，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛6、7年前右手中指、無名指、小指開始變形且雙手腕關節僵硬。1年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形今年03/09於本院中醫科就診雙手尺側3指PIP紅腫且壓痛，雙手腕關節僵硬感07/15手指僵硬反覆，肩膀酸痛、腰酸背痛反覆西醫治療持續中手腳冰冷，口乾不解渴，大便軟，日二行，眠差，脈稍滑，苔薄白，舌質暗紅，舌下瘀斑，胸悶，白帶偶見手腳冰冷，口乾不解渴，胸悶，白帶近日較嚴重，大便軟，日一行，眠差，脈稍滑，苔厚白，舌質紅，舌下瘀斑，脈滑，尺弱今年03/09於本院中醫科就診雙手尺側3指PIP紅腫且壓痛，雙手腕關節僵硬感07/15手指僵硬反覆，肩膀酸痛、腰酸背痛反覆口乾可解渴，大便軟，日二行，眠稍差，脈弦滑，尺弱，

苔厚白，舌質暗紅，舌下瘀04/02手指僵硬反覆手冷較嚴重白帶偶見，口稍乾，大便軟日二行眠稍差睡不飽，脈弦滑尺弱，苔厚白，舌質紅舌下瘀斑05/04手指僵硬反覆06/01近三天肩膀酸痛，腰酸背痛，手指僵硬反覆胸悶，手冷較嚴重，白帶偶見，大便軟，日二行，眠差，睡不飽，脈滑，尺弱，苔厚白，舌質紅

，舌下瘀斑中醫痺證，痰留四肢、腎陽虛夾濕證西醫類風濕性關節炎診斷痺證屬於「痺證」或「歷節病」

。感受風寒濕熱之邪引起的，以肢體關節、疼痛、酸楚麻木、重著以及活動障礙為主要症狀的病證。具有漸進性或反覆發作的特點。《素問‧痺論》風寒濕三氣雜至，合而為痺，其風氣勝者為行痺，寒氣勝者為痛痺，濕氣勝者為著痺也。《金匱要略‧中風歷節病脈證並治篇》“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”定義寒、冷、濕、熱、毒、過勞、內外傷、產後及七情失調等因素均為發病的誘因，而秉賦素虧、氣血不足、肝腎虧損，復受風寒濕熱是發病的主要因素。病機特點可用虛、寒、濕(熱)、瘀、久、變六字概括。病因病機外邪侵襲：風寒濕邪侵襲人體注於經絡流於關節秉賦素虧：粗理而肉不監者，善病痺肝脾腎虧損：導致筋骨、肌肉失養，邪易乘虛而入；氣血津液亦虛，營衛氣餒，衛外不固，禦邪能力低下情志因素：氣機紊亂，臟腑功能失調外傷史氣血耗傷痰瘀壅塞於經絡、骨節病因：痰瘀互結、腎陽虛夾濕證病性：虛寒夾濕病位：經絡四肢、腎、脾病勢：正虛邪戀，慢性緩進，偶發作理法方藥—理痰瘀互結、腎陽虛夾濕證腎陽虛陽氣不能達於四肢→手腳冰冷；怕冷且冬天嚴重氣化失常→夜尿、下肢微水腫、尿量減少水夜代謝失常→白帶腰絡失養→腰酸背痛虛陽浮越→口乾渴，尤以晚上嚴重、舌質紅痰留四肢關節腫脹曲伸不利化熱→關節紅痛痰瘀結於經絡→舌下瘀斑寒濕困脾大便軟日1～2行苔厚白水夜代謝失常→白帶、下肢微水腫眼胞屬脾→眼皮重著感主肌肉四肢，失於濡養→肩膀酸痛、腰酸背痛陽虛陽不入於陰→難入眠、眠淺濕/痰阻肺喘、胸悶久病及腎初起產後氣血耗傷邪氣乘虛而入耗傷氣血血行不暢耗傷五臟之陰陽正邪交爭日久素體陽虛腎陽虛瘀痰腎陽虛瘀脾肝心肺夜尿尿量減少白帶虛陽浮越腰酸背痛手腳冰冷怕冷關節腫脹曲伸不利舌下瘀斑口乾渴舌質紅喘難入眠眠淺眼皮重著感大便軟苔厚白互結於經絡胸悶痰下肢微水腫本患者為痰瘀互結、腎陽虛夾濕證法：溫陽除濕，祛痰通絡理法方藥—法醫師處方：03/09桂枝芍藥知母湯1.8gTID*7附子

0.2g乾薑

0.2g當歸捻痛湯

3g知柏地黃丸

0.8g04/02附子

0.5gTID*7乾薑

0.5g益蜀痺湯

1.8g桂枝芍藥知母湯

2g完帶湯

1.2g理法方藥—方05/04附子

0.8g

TID*14乾薑

0.8g益蜀痺湯

2g桂枝芍藥知母湯2g薑黃

0.4g06/01附子

0.8gTID*14乾薑

0.8g益蜀痺湯

2g薑黃

0.4g小活絡丹

2g07/15附子

0.8gTID*14乾薑

0.8g益蜀痺湯

2g薑黃

0.4g薏苡仁湯

2g手腳冰冷，口乾不解渴，大便軟，日二行，眠差，脈稍滑，苔薄白，舌質暗紅，舌下瘀斑，胸悶，白帶偶見手腳冰冷，口乾不解渴，胸悶，白帶近日較嚴重，大便軟，日一行，眠差，脈稍滑，苔厚白，舌質紅，舌下瘀斑，脈滑，尺弱03/0907/15口乾可解渴，大便軟，日二行，眠稍差，脈弦滑，尺弱，

苔厚白，舌質暗紅，舌下瘀04/02手冷較嚴重白帶偶見，口稍乾，大便軟日二行眠稍差睡不飽，脈弦滑尺弱，苔厚白，舌質紅舌下瘀斑05/0406/01胸悶，手冷較嚴重，白帶偶見，大便軟，日二行，眠差，睡不飽，脈滑，尺弱，苔厚白，舌質紅

，舌下瘀斑桂枝芍藥知母湯1.8g附子

0.2g乾薑

0.2g當歸捻痛湯3g知柏地黃丸0.8g附子

0.5g乾薑

0.5g益蜀痺湯

1.8g桂枝芍藥知母湯2g完帶湯

1.2g附子

0.8g乾薑

0.8g益蜀痺湯2g桂枝芍藥知母湯2g薑黃

0.4g附子0.8g乾薑0.8g益蜀痺湯2g薑黃0.4g小活絡丹

2g附子0.8g乾薑0.8g益蜀痺湯

2g薑黃0.4g薏苡仁湯2g自擬方：附子湯2g

Tid*7桂枝0.3g肉桂0.3g僵蠶0.3g地龍0.3g薏苡仁0.4g理法方藥—方【製法用量】附子炮，去皮，破八片15克(2枚)

茯苓9克(3兩)

人參6克(2兩)

白朮12克(4兩)

芍藥9克(3兩)

以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。【功效】溫經助陽，祛寒除濕。【主治】少陰虛寒，骨節疼痛，背惡寒，手足不溫，口中和，舌淡，苔白滑，脈沈弱；及陽虛寒濕，遍身疼痛。【方義】本方為真武湯之衍化方劑、以人參換生薑、並將方中附子、白朮之分量增加而成的。適用於表裡俱寒，兼有水毒之陽虛證。方中附子、辛熱，以攻散表裡之寒；白朮、茯苓、淡滲燥濕利濕以驅逐內外水毒；人參與芍藥配伍，助陽補虛，調和營衛而治惡寒疼痛。理法方藥—藥

附子湯理法方藥—藥

附子湯人參【功效】大補元氣，補脾益肺，生津，安神《本經》：「補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。」白朮【功效】補氣健脾，燥濕利水，止汗。《本經》：「主風寒濕痹死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食。」白芍【功效】養血調經，平肝止痛，斂陰止汗。《本草備要》：「補血，瀉肝，益脾，斂肝陰。」理法方藥—藥

附子湯理法方藥—藥僵蠶【功效】息風止痙，祛風止痛，化痰散結。《本草綱目》：「散風痰結核，瘰癧，頭風，風蟲牙痛，皮膚風瘡，丹毒作癢…一切金瘡，疔腫風痔。」地龍【功效】清熱息風，通絡，平喘，利尿。《本草綱目》：「性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經絡也。」薏苡仁【功效】利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿。《本經》：「主筋急拘攣，不可屈伸，風濕痹，下氣。」理法方藥—藥取脾俞、腎俞、關元、足三里、陰陵泉、太谿、三陰交。脾俞、腎俞為脾、腎臟腑之氣由內臟轉至皮部之處。關元培腎固本，補益元氣，回陽固脫之要穴。足三里為胃經之合穴，具有培補後天之本的作用。三陰交為足三陰經脈交會之穴，可達到補益三陰經脈的目的。陰陵泉脾經的合穴太谿腎經的原穴針灸治療衛教類風濕性關節炎(RA)是一種全身性自體免疫疾病，特徵為滑液性關節(synovial

joint)的慢性、對稱性與糜爛性的關節炎，會導致嚴重的殘疾。也伴隨著有關節外的症狀以及針對免疫球蛋白的自體抗體，稱為類風濕因子(rheumatoidfactor,RF)。西醫討論-定義西醫討論-臨床特徵1.約佔全部人口的2.5%。2.多見於中年女性，男女比為1:303.發病年齡高峰在35-45歲之間。4.50%的患者最終導致不同程度的功能障礙，10%的患者最終不能自理生活。西醫討論-流行病學1.清晨關節僵硬2.至少一個關節活動時疼痛或壓痛3.至少一個關節腫脹(軟組織腫脹及滲液)4.在3個月內出現另l個關節腫脹5.同時發生對稱性關節腫脹6在近關節伸側骨突處有皮下結節7典型X線改變8血清類風濕因子陽性9.滑液加稀醋酸後黏蛋白凝塊形成較少10滑膜病理組織改變11類風濕結節的病理特點美國風濕病學會診斷標準中醫臨床醫案溫陽化瘀散結法治療類風濕性關節炎37例

路毅《河南中醫雜誌》，2009，29（4）：368關節腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脈沉緊等屬風寒濕閉阻經絡，陽氣不足治宜溫陽化瘀散結為基礎，隨證加減"基本方：制附子18g，麻黃9g，細辛6g，桂枝12g，羌活12g，炒薏苡仁30g，烏梢蛇12g，炮山甲9g，白芥子12g，熟地黃12g“疼痛重者加制草烏！制川烏各4g，生薑18g以溫陽散寒止痛"風寒濕阻型關節疼痛腫脹，晨僵，活動不利，畏寒怕冷，神倦懶動，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷加重，舌淡胖，苔白滑，脈沉細治法與基本方同風寒濕阻型，方中熟地黃30g，蘇木12g，加當歸18g，炒白芍18g以補肝腎，養血活絡兼關節腫，屈伸受限，疼痛固定者，加制南星9g，白僵蠶10g，雞血藤15g以化痰逐瘀腎虛寒凝型關節紅腫疼痛，晨僵，活動受限，或兼有惡風發熱，有汗，心煩口渴，舌紅，