护理评估方法与技巧

护理评估方法与技巧护理部2012整体护理系列讲座一

思维

思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维结果。科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。

护理思维品质的培养

思维特征：系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性影响思维品质优劣的主要原因：一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。

思维训练：应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。

整体护理的概念

整体护理作为一种以人为本的护理临床实践，是世界各国护理工作者长期努力的结果。整体护理是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活动

整体护理的观念1、把护理服务对象看作是一个整体的人。

生理、心理、社会、文化、精神2、把护理工作看作是一个整体。

制度、管理、教育、科研、服务质量3、把护理专业与所处的环境看作一个整体。

政治、经济、法律、科学、文化、社会

整体护理的内涵1、人是一个由部分组成的有机整体。2、人是一个身心相互作用的整体。3、人与环境构成层次性整体。4、人是不断发展变化的整体。5、人是具有多样性的独特整体。

整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理服务态度

优质护理服务与整体护理实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。

护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者、患者权益保护者。整体护理程序：护理评估—护理诊断—护理计划—护理实施—护理评价

授课基本内容1护理评估目的和意义2护理评估方法和技巧3护理评估的实施演示一、护理评估目的和意义

护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。

动态性、连续性、全程性

（一）明确评估的基本原则1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。（二）评估的基本程序1、称呼病人、作自我介绍2、说明评估的意义及所需时间3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。

二、评估的方法和技巧评估的类型分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。评估的方法基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、记录

（一）评估的类型⑴初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。⑵要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。⑶紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。⑷阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。（二）评估的技巧1、观察法：视、听、嗅、触；2、交谈法：（1）正式交谈：计划中（2）非正式：服务中（3）提问方式：闭合式提问与开放式提问3、体格检查4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）（三）评估基本方法

1、入院评估（初评）称呼病人，做自我介绍→说明评估的意义及所需时间→按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问→进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量→高危护理安全诱因评估→谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞→记录→分析、报告。（三）评估基本方法

2、在院评估（要点或连续性评估）称呼病人，做自我介绍→说明评估的意义及所需时间→围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）→确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等→围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录→收集反馈，评价确认。（三）评估基本方法

3、评价要点：

护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。三、护理评估实施方略（一）评估工具的应用1、Braden评分表

感觉：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限

潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿

活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床

移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能

营养：非常好、足够、可能不足、非常差

摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题分值：4-3-2-1

,评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预极度危险：<9分，难免，护理工作量大

（一）评估工具的应用患者营养状况评定及营养风险筛查表（2）姓名性别年龄科室病案号

表1NRS-2002的初筛表问题是否1．

体质指数（BMI）<20.5？2．

最近3个月内患者体重有丢失吗？3．

最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4．

患者的病情严重吗？（如，在重症监护中）[注]1.是:如果任何一个问题的答案为“是”,则按表2进行最终筛查。2.否:如果所有问题的答案为“否”,每隔一周要重新进行筛查。3.BMI=体重（kg）/身高（m2）

（一）评估工具的应用3、营养评估表体重BMI：≥18.5；16≤BMI＜18.5；BMI＜16；

年龄：＜40；40≤y＜60；60≤y＜80；≥80

白蛋白（g/L）：正常；≤35；≤30；≤20

Hb(g/L)：正常；＜100～120；＜60～100；＜60

饮食：正常；半流食；流食；禁食分值：4-3-2-1

,评估结果：小于或等于18分为营养干预人群

评估工具的应用

4、患者营养状况评定及营养风险筛查表姓名性别年龄科室病案号营养评价指标：标准参考值体重(kg)体重指数(BMI)kg/m2：18.5~23.9

三头肌皮褶厚度(TSF)mm：男8.3女15.3

上臂围(AC)cm：男29.6女28.2

上臂肌围(AMC)cm：男24.8女21

血红蛋白(HGB)g/L：120~160

肌酐/身高指数(CHI)：>90%

血清白蛋白(ALB)g/L：35~55g/L

前白蛋白(TBPA)g/L：200~280mg/L

氮平衡

g/d：7.7g/d

评估工具的应用

评估工具的应用5、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：Ⅰ级患者有心脏病但日常活动量不受限制。Ⅱ级心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重。评估工具的应用6、静脉炎分级0：没有症状1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛2：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到的静脉条索状物长度>2.5cm，有脓液流出评估工具的应用7、糖尿病足的Wagner分级法0：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1：表面溃疡，临床无感染2：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿4：局限性坏疽（趾、足跟、或前足背）5：全足坏疽（二）认识专科常见病1、疾病临床的主要表现是什么？（识辩）2、主要的并发症？（预判、预警）3、高危重症的体征？（及时发现、准确应对）4、常规性治疗原则和原理？（心中有数）5、护理要点？（计划明确、措施科学）6、特别关注特点？（个体化护理）

专科护士首先是一名“明白护士”！（三）清楚治疗路径、护理路径（四）了解、掌握心理需求1、心理特征是什么？2、心理需求特点是什么？3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？4、首优问题是什么？

健康的一半是心理健康！

（五）资料收集、分析、记录1、主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）2、客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）3、法律意识与防范纠纷的意识？（协调、告知区分明确）4、个体化护理需求要点？（伦理、心理、精神、经济、政治等）

四、护理评估制度要求要点提示

五、临床评估情景演示入院护理评估演示

口腔科一、病例资料

李艳博，女，48岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物，主因发现右耳下方肿物10余年于2012-2-2215:48常诊入科。

二、评估目的

1、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。2、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。

3、第一时间发现安全问题，早期干预防范。

4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。三、评估评价

1、行为礼仪规范，语言文明，沟通顺畅。2、入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。3、留下良好第一印象。入院介绍、“八个一”服务标准体现。4、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问题。

交接班护理评估演示

肿瘤一科重卧病人护理评估演示

ICU病房安全护理评估演示

干部病房一、病例资料

422床郭富，男，87岁，休干，主因慢支合并肺炎入院。主要诊断：冠心病、高血压、脑梗塞后遗症。现患者意识清，消瘦明显，被动体位，留置胃管，临床检验结果：

白细胞：4.8x109/L；红细胞：3.59x1012；血红蛋白105.0g/L；血小板165x1