健康管理工作规范 -肺结核病综合防治

-前言 1TOC\h\z\t"一级,1,二级,2"一、工作目标 3二、组织体系与职责分工 3三、服务管理人群 3四、工作内容和流程 3五、工作要求 3（一）健康教育 3（二）重点人群签约和筛查 3（三）疫情报告、转诊与追踪 3（四）患者健康管理 9（五）学校结核病防控 3六、质量控制 3（一）信息审核 3（二）培训指导 3七、考核与评价 3八、附件 3前言结核病以肺结核为主，是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一。经过多年努力，本市建立结核病联防联控工作机制，建立健全“医防融合、分级诊疗、全程服务、规范管理”的综合防治体系，巩固完善疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务中心和市民“四位一体”的结核病健康服务管理模式，全面落实结核病分级诊疗和综合防治措施，结核病发病率和病死率显著下降。为实现“2035年终止结核病”目标，积极预防控制和消除结核病的传播与流行，保障人民身体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《结核病防治管理办法》、《中国结核病防治规划实施工作指南》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《上海市结核病防治管理办法实施细则》、《上海市学校结核病防控工作规范(2018版)》以及《上海市肺结核病政府减免治疗费用工作方案》等要求，本市紧紧围绕医疗卫生体制改革和社区卫生服务改革的重点工作任务，落实家庭医生制度建设和社区居民签约服务等要求，进一步规范社区结核病患者家庭医生签约、转诊和追踪、居家治疗期间的健康管理、减免治疗、健康教育以及密切接触者等重点人群结核病筛查等工作内容和要求，为结核病患者提供全程、规范的健康服务和管理，结合本市实际，编制印发本工作规范。

上海市社区健康管理工作规范——肺结核病综合防治（2019版）一、工作目标针对居民健康需求，整合公共卫生与医疗资源，规范社区肺结核病基本公共卫生服务，指导社区卫生服务中心依托上海市“健康云”平台开展基于信息化的综合、连续、全程的肺结核病健康管理，规范分级诊疗和综合防治服务，提高本市肺结核病防治效果。二、组织体系与职责分工（一）卫生行政部门。市卫生健康委负责全市肺结核病防控工作的组织领导与协调，加强与相关部门的沟通与协作；组织制订本市肺结核病社区健康管理工作规范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。区卫生健康委负责辖区内肺结核病防控工作的组织领导与协调，组织辖区医疗卫生机构全面实施结核病防控措施，并保障必要的工作经费；组织开展辖区结核病防控工作督导、绩效考核与评价；接受市级专业机构的指导。（二）疾病预防控制中心。市疾病预防控制中心负责组织制订本市肺结核病防控策略、措施和技术方案；对各区开展业务培训和指导；定期开展质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持。区疾病预防控制中心负责制订辖区肺结核病防控策略、措施和技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指导、质量控制和评估；收集、分析相关健康管理信息。（三）医疗卫生机构。各级各类医疗卫生机构、体检机构应将发现的肺结核病患者或疑似患者转诊至结核病定点医疗机构进一步检查诊断治疗，同时按照传染病报告相关要求进行疫情报告，开展结核病相关防治知识以及减免治疗政策的宣传和健康教育。市、区结核病定点医疗机构负责肺结核病的诊断和治疗，按要求做好传染病报告、患者登记和相关信息的管理报送工作；对医务人员开展肺结核病诊治规范等培训、技术指导和质量控制；协助做好肺结核病患者社区健康管理服务的告知和引导、重点人群肺结核病筛查、学校结核病防控等工作；开展结核病防治知识以及减免治疗政策的健康教育。（四）社区卫生服务中心。社区卫生服务中心应掌握社区肺结核病患者及重点人群的基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施，开展质量控制和效果评价；组织开展肺结核病防治知识健康教育，开展重点人群肺结核病筛查，对发现的疑似肺结核病患者及时转诊、报告和追踪；对辖区肺结核病患者开展随访管理、督导服药、结案评估和减免治疗费用报销，做好相关信息的管理和报送；按照国家和本市要求，配合区疾病预防控制中心协助学校落实结核病防控措施。三、服务管理人群本市常住人口。纳入基本公共卫生服务项目的服务管理人群应符合《关于进一步完善本市公共卫生服务与管理的实施意见》的相关规定。纳入结核病政府减免治疗的对象应符合《关于本市组织实施肺结核病政府减免治疗费用工作的通知》的相关要求。四、工作内容和流程肺结核病社区健康管理工作的主要内容包括肺结核病防治知识健康教育、肺结核病重点人群（因症就诊人群、肺结核病患者的密切接触者、65岁及以上老年人、糖尿病患者、艾滋病病毒感染者等，下同）结核病筛查、疑似或确诊肺结核病患者的报告、转诊和追踪、肺结核病患者分类健康管理以及配合区疾病预防控制中心协助学校落实结核病防控措施。肺结核病社区健康管理工作流程见图1。五、工作要求（一）健康教育社区卫生服务中心应利用各种途径和方式广泛宣传基本公共卫生服务和肺结核病社区健康管理的重要意义和项目内容，充分调动居民参与健康管理的积极性，引导市民建立健康管理的理念和意识并主动接受健康指导和服务。社区卫生服务中心要充分利用社区健康教育资源，加强肺结核病防治知识健康教育，扩充和完善肺结核病健康教育志愿者队伍，围绕3.24“世界防治结核病日”宣传主题开展形式多样的健康教育活动，提高居民肺结核病防治核心知识知晓率。（二）重点人群签约和筛查家庭医生应与居住地在本辖区的肺结核病重点人群和肺结核病患者进行家庭医生签约，已落实家庭医生签约的无需另行签约。社区卫生服务中心应对辖区内肺结核病重点人群进行筛查，对有肺结核病可疑症状者（咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等）落实胸部X线摄片检查，并做好相关信息记录和上报；对未按要求进行摄片检查的，每2周联系一次直至其完成摄片，如联系期限满2个月仍未摄片则停止联系并做好记录；如已在其他医疗机构摄片的，应核实其影像学报告并做好记录。具体要求如下：1.因症就诊人群。社区卫生服务中心应对就诊患者中15岁及以上且有肺结核病可疑症状者进行胸部X线摄片检查；对就诊患者中0-14岁且有肺结核病可疑症状者，应建议其至本市儿童结核病定点医疗机构进一步诊治。社区卫生服务中心应每季度汇总填写《肺结核病可疑症状者免费筛查经费使用情况表》（附件8-1）并报送辖区疾病预防控制中心。2.肺结核病患者的密切接触者。社区卫生服务中心对新登记活动性肺结核病患者的密切接触者进行肺结核病可疑症状筛查，对有可疑症状者，出具《结核病免费检查通知单》（附件8-2）并通知其到辖区结核病定点医疗机构进行胸部X线摄片和痰结核菌检查。社区卫生服务中心应将密切接触者的基本信息及相关症状调查、胸部X线检查、痰结核菌检查等结果记录在《上海市肺结核病患者实用手册》（简称“实用手册”，上海市疾病预防控制中心编印）上，每季度填写《密切接触者筛查记录表》（附件8-3）、《新登记肺结核病患者密切接触者筛查报表》（附件8-4）并报送辖区疾病预防控制中心。3.65岁及以上老年人。社区卫生服务中心应结合开展老年人健康体检项目，对65岁及以上老年人进行肺结核病筛查，询问肺结核病可疑症状并做好记录，对有可疑症状者应落实胸部X线摄片检查。社区卫生服务中心每季度汇总体检信息，填写《重点人群结核病筛查情况报表》（附件8-5）并报送辖区疾病预防控制中心。4.糖尿病患者。社区卫生服务中心应按照糖尿病患者健康管理要求和筛查工作要求，对辖区内35岁及以上有明确诊断并纳入社区健康管理的2型糖尿病患者（排除现患肺结核病患者）进行肺结核病筛查。社区医生在对糖尿病患者进行随访管理时，应询问其肺结核病可疑症状并做好记录；对有可疑症状者应落实胸部X线摄片检查，并做好相应记录。社区卫生服务中心每季度填写《重点人群结核病筛查情况报表》（附件8-5）并报送辖区疾病预防控制中心。5.艾滋病病毒感染者。社区卫生服务中心对本辖区管理的尚未进行抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者每年至少进行一次肺结核病筛查，或转介至结核病定点医疗机构开展筛查。筛查项目包括症状筛查、胸部X线检查或痰结核菌检查。社区卫生服务中心应将检查结果录入国家“艾滋病综合防治信息系统”并保留检查报告复印件。（三）疫情报告、转诊与追踪1.报告。社区卫生服务中心应按照传染病报告管理相关规定，对发现的疑似肺结核病患者在24小时内通过“传染病报告信息管理系统”进行报告，并录入《传染病报告登记本》，同时将《中华人民共和国传染病报告卡》报送辖区疾病预防控制中心，副卡存档。2.转诊。社区卫生服务中心对发现的疑似肺结核病患者，应在24小时内开具《上海市疑似肺结核病患者转诊单》（附件8-6），第一联交给患者并督促其到辖区结核病定点医疗机构就诊，做好结核病防治知识健康教育；第二联报送至区疾病预防控制中心备查；第三联由社区卫生服务中心疫情管理人员存档，并记录在《传染病报告登记本》。患者转诊后，社区卫生服务中心应在1周内电话随访，了解就诊情况，核实就诊信息及诊断结果并做好记录。3.追踪。社区卫生服务中心应指定人员在每个工作日通过“传染病报告信息管理系统”追踪疑似及确诊肺结核病患者信息。对居住地在本辖区的疑似及确诊肺结核病患者，应在24小时内进行首次电话核实，并在3个工作日内将追踪核实的基本信息录入“结核病管理信息系统”；对经核实居住地不在本辖区的疑似及确诊肺结核病患者，应立即将详细居住地址报区疾病预防控制中心进行后续追踪。对居住地在本辖区的疑似患者，应向其详细说明本市结核病定点诊治制度，督促其到辖区结核病定点医疗机构进一步诊治，并每周联系1次直至明确诊断（如肺结核病、肺外结核或其他）。对居住地在本辖区的确诊患者，应落实肺结核患者社区健康管理。社区卫生服务中心应在1个月内将患者的诊断信息录入“结核病管理信息系统”，对未确诊或未到位的患者要注明具体原因，并在确诊后及时更新。（四）患者健康管理社区卫生服务中心应建立以家庭医生团队为主体、肺结核病条线医务人员总负责的工作模式，共同落实肺结核病患者健康管理。1.第一次入户随访。对居住地在本辖区的肺结核病患者，肺结核病条线医务人员/家庭医生团队应在其确诊后72小时内进行第一次入户随访，具体内容包括：（1）安排尚未签约的患者与家庭医生签约。（2）确定督导方式，优先选择医务人员督导。若选择家庭成员或志愿者督导，则必须对督导员进行培训，培训内容包括按照化疗方案告知患者《实用手册》中“肺结核病患者治疗记录卡”或“耐多药/利福平耐药肺结核病患者服药卡”的填写方法、提醒患者按时取药和复诊等。若使用智能工具辅助督导，应嘱患者定时服药，并在《实用手册》上做好记录。督导员应熟悉并且必须开展以下7项工作：a.同意成为督导员，签订《督导员协议书》（附件8-7）；b.每月督促患者按时去辖区结核病定点医疗机构复诊，配取抗结核药物，并妥善保管药品；c.每次直接观察患者服用正确的药品和数量；d.每天在治疗记录卡上记录患者服药情况；e.发现可能出现的药物不良反应，必要时与社区结核病防治医务人员联系；f.支持鼓励患者尽量克服治疗中出现的各种困难；g.当患者漏服药物时，督促患者补服。（3）对患者的居住环境进行评估，指导患者及家属做好个人防护，防止传染。（4）对患者及其家属进行结核病防治知识宣传教育。（5）告诉患者一旦出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。（6）与符合条件的患者签订《上海市肺结核患者申请减免治疗协议书》或《上海市耐多药/利福平耐药肺结核患者申请减免治疗协议书》，做好减免治疗相关内容的解释说明。同时做好信息上报、存档等工作。（7）若72小时内2次访视均未见到患者，社区卫生服务中心应将访视结果及时报告辖区疾病预防控制中心。2.督导服药和随访管理。社区卫生服务中心应做好肺结核病患者的督导服药和随访管理。具体内容包括：（1）督导服药a.医务人员督导：医务人员在服药日对患者进行直接面视下督导服药；b.家庭成员督导：患者每次服药均要在家属的面视下进行；c.志愿者督导：患者每次服药均要在志愿者的面视下进行；d.智能工具辅助督导：患者借助电子药盒、手机等智能工具，每日提醒服药。（2）随访评估a.对由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；b.对由非医务人员以及采用智能工具辅助督导的患者，医务人员要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次；c.评估内容包括：确定是否存在危急情况，如有则紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况；对无需紧急转诊的，应了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应等），询问上一次随访至此次随访期间的症状、其他疾病状况、用药史和生活方式等。（3）分类健康管理a.对能够按时服药，无不良反应的患者：继续督导服药，并预约下一次随访时间；b.对未按定点医疗机构的医嘱服药的患者：要查明原因。若是由不良反应引起的，则转诊；若由其他原因引起的，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药已经1周及以上，要及时报告辖区疾病预防控制中心；c.对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者：要立即转诊，并在2周内随访；d.提醒并督促患者按时到结核病定点医疗机构进行复诊。3.在管患者确诊为耐多药/利福平耐药肺结核病后的管理。社区卫生服务中心接到区疾病预防控制中心关于在管患者确诊为耐多药/利福平耐药肺结核病的信息后，应及时做好患者当前病程的结案评估、随访记录和减免报销，同时按照耐多药/利福平耐药肺结核病患者管理要求重新开展随访管理，包括第一次入户随访、督导服药和随访管理、减免治疗和随访记录、结案评估等。4.随访记录。社区卫生服务中心医务人员应将访视情况记录在《实用手册》的“肺结核病患者第一次入户随访记录表”和“肺结核病患者随访服务记录表”上。如入户访视时患者正住院治疗，应将住院情况记录在上述记录表中。如发现患者在治疗过程中更改化疗方案或其他情况时，应每月按要求报送辖区疾病预防控制中心。如患者在随访管理期间从本辖区居住地迁出，要及时向辖区疾病预防控制中心报告。5.结案评估。患者停止抗结核治疗后，社区卫生服务中心医务人员要对其进行结案评估。对治疗成功的，核对“转健证明”，记录患者停止治疗的时间及原因，评估全程服药管理情况，收集和上报患者的“肺结核病患者治疗记录卡”或“耐多药/利福平耐药肺结核病患者服药卡”。对未治疗成功但停止治疗的，要分析停止治疗原因并做好书面记录。6.治疗费用减免。对纳入减免治疗的患者，社区卫生服务中心医务人员在收到相关票据等资料后定期给予报销，同时做好减免费用到位的核实工作。减免费用原则上通过银行转账给患者本人。（五）学校结核病防控社区卫生服务中心要在区疾病预防控制中心的指导下，开展学校肺结核患者或疑似患者的转诊和追踪，开展密切接触者筛查，做好患者治疗期间的督导管理和健康教育工作。六、质量控制（一）信息审核。社区卫生服务中心应加强信息管理，保障信息安全，提高数据质量；按要求及时录入、审核信息，落实信息保密要求，每月对健康管理相关信息的真实性、完整性和合理性进行自查；每季度对相关资料进行复核，重点检查资料的准确性与真实性。市、区疾病预防控制中心定期对信息质量进行评估，按比例抽取相关资料进行复核检查。（二）培训指导。社区卫生服务中心要建立健全结核病管理工作制度，细化工作流程和岗位职责；要组织医务人员开展肺结核病信息报告、患者随访管理、健康教育等业务培训，掌握工作要求和技术操作规范。疾病预防控制机构与辖区结核病定点医疗机构要加强对社区卫生服务中心的业务培训与技术指导，加强质量控制，定期对肺结核病社区健康管理工作进行检查。七、考核与评价市卫生健康委每年组织专业机构对各区肺结核病健康管理工作进行考核。区卫生健康委定期对辖区社区卫生服务中心肺结核病健康管理工作进行考核。各社区卫生服务中心定期开展自查和评估。主要考核和评价指标包括：1.密切接触者筛查率（接受筛查的密切接触者人数/全部密切接触者人数×100%）：活动性肺结核患者的密切接触者中完成肺结核病筛查的比例。2.65岁及以上老年人肺结核病筛查率（接受肺结核病筛查的老年人数/辖区内接受健康体检的老年人数×100%）：65岁及以上老年人健康体检者中完成肺结核病筛查的比例。3.65岁及以上老年人肺结核病可疑症状者胸片检查率（肺结核病可疑症状者中接受胸片X线检查的人数/经症状筛查有肺结核病可疑症状的老年人数×100%）：65岁及以上老年人经症状筛查有肺结核病可疑症状者中接受胸部X线检查的比例。4.社区糖尿病患者肺结核筛查率（35岁及以上纳入管理的2型糖尿病患者接受肺结核筛查的人数/35岁及以上纳入管理的2型糖尿病患者数×100%）：纳入社区管理的糖尿病患者中完成肺结核病筛查的比例。5.社区糖尿病患者肺结核病可疑症状者胸片检查率（肺结核病可疑症状者中接受胸片检查的人数/经症状筛查有肺结核病可疑症状的社区糖尿病患者人数×100%）：社区糖尿病患者经症状筛查有肺结核病可疑症状者中接受胸部X线检查的比例。6.艾滋病患者/病毒感染者检查率（艾滋病患者/病毒感染者中接受胸片或痰结核菌检查的人数/辖区艾滋病病毒感染者人数×100%）：艾滋病患者/病毒感染者中接受胸部X线或痰结核菌检查的比例。7.肺结核病患者规范管理率（已规范管理的肺结核病患者人数/辖区同期经上级定点医疗机构确诊并通知社区卫生服务中心管理的肺结核病患者人数×100%）：登记肺结核病患者中已规范管理患者的比例。8.肺结核病患者规则服药率（按照要求规则服药的肺结核病患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核病患者人数×100%）：登记且完成治疗的患者中规则服药患者的比例。注:规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。八、附件8-1肺结核病可疑症状者免费筛查经费使用情况表8-2结核病免费检查通知单8-3密切接触者筛查记录表8-4新登记肺结核病患者密切接触者筛查报表8-5重点人群结核病筛查情况报表8-6上海市疑似肺结核病患者转诊单8-7督导员协议书

附件8-1肺结核病可疑症状者免费筛查经费使用情况表年季度社区项目例数金额备注免费X线摄片填报单位(盖章):__________________填报人:_____________填报日期：___________________

附件8-2结核病免费检查通知单_____________医院：兹有患者（姓名）_____________，管理号_________________，密切接触者（姓名）____________需进行结核病免费检查，请按照要求给予：1、胸片；2、痰结核菌检查。（单位盖章）年月日附件8-3密切接触者筛查记录表年季度社区患者接触者接触者分类症状筛查检查日期及结果诊断登记号备注姓名登记号联系电话病原学姓名性别年龄家属学生其他日期症状PPD试验（mm）痰培养分子生物学检查有无填报单位(盖章):_________________填报人:______________填报日期：___________________附件8-4新登记肺结核病患者密切接触者筛查报表年季度社区密切接触者类别病原学阳性患者密切接触者病原学阴性患者密切接触者人数症状筛查数PPD试验数X线摄片数痰涂片数痰培养数分子生物学检查数确诊数人数症状筛查数PPD试验数X线摄片数痰涂片数痰培养数分子生物学检查数确诊数家属学生其他合计填报单位(盖章):_________________填报人:______________填报日期：___________________附件8-5重点人群结核病筛查情况报表年季度社区主动筛查对象筛查人数筛查无症状者筛查有症状者发现患者人数其中X线摄片人数人数其中X线摄片人数病原学阳性病原学阴性未痰检65岁及以上老年人糖尿病患者填报单位(盖章):_______________填报人:______________填报日期：___________________

附件8-6上海市疑似肺