二甲双胍共识

从ADA与EASD的共识看二甲双胍在高血糖治疗中的地位美国糖尿病协会与欧洲糖尿病研究协会的一致声明共识主要内容血糖控制目标选择降糖药物的原则特定降糖策略的选择和比较生活方式干预

药物治疗如何开始和调整治疗方案特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972血糖的控制目标---2006ADA/EASD共识 HbA1c<7%DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972诊断生活方式干预+二甲双胍HbA1c≥7+加基础胰岛素最有效+加磺脲类最便宜+加TZDs

没有低血糖HbA1c≥7HbA1c≥7HbA1c≥7胰岛素强化+TZDs

+基础胰岛素+磺脲类HbA1c≥7HbA1c≥7加基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类第一步第二步第三步持续生活方式干预和二甲双胍共识推荐高血糖治疗路径-二甲双胍贯穿始终DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972二甲双胍与生活方式干预作为起始治疗的理由生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加2型糖尿病是进展性疾病，β细胞功能进行性衰退DIABETESCARE.2006;29(8):1965降糖效果安全性、副作用、耐受性费用分析对心血管疾病危险因素的作用DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972二甲双胍作为全程治疗贯穿始终的理由

---符合降糖药物选择的原则单个干预措施的降糖效力干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2二甲双胍1.5磺脲类1.5格列奈类1-1.5格列酮类0.5-1.4

α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素胰高血糖素样肽1激动剂0.5-1.5胰淀素激动剂0.5-0.7DIABETESCARE.2006;29(8):1964单个干预措施的优缺点干预措施优点缺点生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒磺脲类便宜低血糖，体重增加格列奈类作用快一天3次，昂贵格列酮类改善血脂谱水潴留、体重增加、昂贵α-糖苷酶抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，昂贵胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加

Exenatide（GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少普兰林肽（pramlintide)降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少DIABETESCARE.2006;29(8):1964二甲双胍的安全性和耐受性单药治疗不会导致低血糖的发生总体耐受性良好，最常见不良反应是胃肠道副作用乳酸酸中毒非常罕见（<1/100000）DIABETESCARE.2006;29(8):1965-6二甲双胍的胃肠道反应与剂量调节有关二甲双胍总体耐受性好，最常见的不良反应是胃肠道副作用，但通过指导调节剂量可以有效避免这个副作用起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）；5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量,早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高剂量后如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量DIABETESCARE.2006;29(8):1968-9二甲双胍的胃肠道反应与剂量调节有关二甲双胍总体耐受性好，最常见的不良反应是胃肠道副作用，但通过指导调节剂量可以有效避免这个副作用通常最大剂量是每日2000毫克，剂量提高至3g/天疗效增加不多，胃肠道的不良反应限制了这种剂量的使用。在可耐受的前提下，应该在1－2月内增加到能达到最大效果的剂量DIABETESCARE.2006;29(8):1968-9UKPDS34:二甲双胍---唯一充分证据证明

具有大血管保护作用UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet,1998糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相关死亡

42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS二甲双胍磺脲类/胰岛素危险变化p值

危险变化p值唯有二甲双胍可以强效降糖同时降低体重磺脲类和格列奈类二甲双胍TZD(格列酮类)

-糖苷抑制剂

FPG(mg/dL)60–7060–7035–4020–30

HbA1C(%)1.0–2.01.5–2.01.0–1.50.7–1.0TG升高或无作用下降下降或无作用NAHDL-CNA轻度增加

升高NALDL-CNA下降升高或无作用NA体重增加下降升高NA血清胰岛素增加显著下降显著下降无作用AnnInternMed.1999;131:281-303诊断生活方式干预+二甲双胍HbA1c≥7+加基础胰岛素最有效+加磺脲类最便宜+加TZDs

没有低血糖HbA1c≥7HbA1c≥7HbA1c≥7胰岛素强化+TZDs

+基础胰岛素+磺脲类HbA1c≥7HbA1c≥7加基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类第一步第二步第三步持续生活方式干预和二甲双胍在二甲双胍的基础上联合用其他药物DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972联合用药的考虑不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用胰岛素联合二甲双胍或TZD在降糖方面疗效特别突出，胰岛素联合TZDs

（欧盟未认可）须考虑液体潴留问题TZDs和二甲双胍联用也有相加作用DIABETESCARE.2006;29(8):1968-9磺脲类＋二甲双胍+磺脲类增加胰岛素分泌二甲双胍改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少CVD危险性降低大血管病变和临床终点事件改善血糖控制格列酮类＋二甲双胍+格列酮类改善胰岛素敏感性增加骨骼肌葡萄糖糖利用改善大血管病变危险因素保护ß－细胞二甲双胍改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少CVD危险性降低大血管病变和临床终点事件改善血糖控制减少CVD危险性胰岛素＋二甲双胍：+

胰岛素外源性胰岛素

二甲双胍改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少CVD危险性降低大血管病变和临床终点事件显著的降糖效果起始治疗基础上的增加用药推荐药物包括:胰岛素、磺脲类和TZDs格列奈类、α-糖苷酶抑制剂不在推荐之列,原因是:降糖效力较弱临床数据较少价格昂贵但这些药物对某些病人还是合适的选择DIABETESCARE.2006;29(8):1968-9因为：降糖效果确切除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床事件不导致体重增加或导致轻微体重下降（这一点与其它降糖药物不同）单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好价格便宜DIABETESCARE.2006;29(8):1969二甲双胍－

高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物所以：ADA/EASD专家共识推荐一旦诊断T2DM，在没有特殊禁忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的同时使用二甲双胍治疗二甲双胍应在1－2个月内调节到最大耐受剂量，如果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物二甲双胍－

高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物DIABETESCARE.2006;29(8):1969

二甲双胍在2006ADA/EASD共识中的地位至关重要，是由一系列循证医学证据奠定的，而所有二甲双胍的重要循证医学研究，都是由格华止完成的。格华止－奠定了二甲双胍在共识中的地位二甲双胍的历史

---就是格华止®的历史格华止®50年（1957-2006）1950196019701980199020002010全球医生支持率临床首次使用1957DPP研究2002格华止®在美国批准上市1995UKPDS研究1998

2007ADA指南推荐2005Cochrane综述推荐

2006ADA/EASD共识推荐

2005IDF指南推荐格华止®主要研究研究名称研究人群结论UKPDS研究4209例T2DM患者在超重患者中，与磺脲类和胰岛素治疗相比，只有格华止®可以降低大血管并发症的发生率DPP研究3234例IGT患者格华止®和强化生活方式干预都可以降低IGT患者发生糖尿病风险Cochrane荟萃分析5259例T2DM患者(29个试验)无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关Modificationon

SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystR