《临床护理技术规范 第6部分：成人危重症患者身体约束（报批稿）》

ICS11.020CCSC5032TechnicalspecificationsforclinicPart6:Physicalrestraintincriticallyilladultpatie（本草案完成时间：2024年12月12日）在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。IDBXX/TXXXX—XXXX前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4缩略语 5基本要求 6约束评估 7约束预防 8约束替代 9约束实施 10并发症识别与处理 附录A（资料性）危重症患者镇痛镇静评估工具 5附录B（规范性）危重症患者身体约束评估工具 8附录C（资料性）使用约束的相关因素 9附录D（资料性）治疗/设备类型 10参考文献 DBXX/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《临床护理技术规范》的第6部分。DB32/TXXXX-XXXX已经发布了以下部分：——第1部分：成人危重症患者目标温度管理；——第2部分：成人危重症患者无创腹内压监测；——第3部分：成人危重症患者有创动脉血压监测；——第4部分：成人危重症患者漂浮导管置管配合与监测；——第5部分：成人危重症患者有创机械通气气道湿化；——第6部分：成人危重症患者身体约束。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江苏省医疗管理服务指导中心、南通大学附属医院、江苏省人民医院、南京市第一医院、东南大学附属中大医院、南通市第一人民医院、徐州医科大学附属医院、无锡市第二人民医院、盐城市第三人民医院、南通市第三人民医院、南通市肿瘤医院、泰州市人民医院、南京医科大学第二附属医院。本文件主要起草人：吴娟、刁庆庆、陆敏、顾则娟、许惠芬、钱海兰、赵青、沈红五、钱红继、宣思宇、陈晓艳、许旸晖、陈玉红、宋燕波、朱艳萍、刘经纬、陈翠、俞萍、朱琳、陈立萍、王美兰、周晓梅、蒋雅琼、高扬、赵宏胜、王宁、方丽、王爽、黄文婕、李静逸、张淑芬、王素珍。建立基于循证及临床需求的《临床护理技术规范》能够指导护士工作，保证成人危重症患者相关指标监测的准确性、发现异常的及时性，以及护理的有效性，实现成人危重症患者相关指标监测和护理的同质化，由以下六个部分构成。——第1部分：成人危重症患者目标温度管理。目的在于规定护理的基本要求、实施与管理、并发症预防与处理等内容，保证目标温度管理的有效性和安全性。——第2部分：成人危重症患者无创腹内压监测。目的在于规定监测基本要求、实施与管理、并发症预防与处理等内容，保证无创腹内压监测的准确性。——第3部分：成人危重症患者有创动脉血压监测。目的在于规定监测基本要求、实施与管理、并发症预防与处理等内容，保证动脉导管留置的有效性与有创动脉血压监测的准确性。——第4部分：成人危重症患者漂浮导管置管配合与监测。目的在于规定置管护理的基本要求、配合、维护、数据监测等内容，保证导管留置的有效性与数据监测的可靠性。——第5部分：成人危重症患者有创机械通气气道湿化。目的在于规定湿化基本要求、护理评估、湿化方式、实施与管理、并发症识别与处理等内容，保证气道湿化效果，提高气道管理质量。——第6部分：成人危重症患者身体约束。目的在于规定基本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施、并发症识别及处理等内容，保证患者安全，保障患者的尊严和权益。DBXX/TXXXX—XXXX1临床护理技术规范第6部分：成人危重症患者身体约束本文件规定了成人危重症患者身体约束的基本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施、并发症识别与处理。本文件适用于各级各类医院为成人危重症患者实施身体约束的注册护士，其他医务人员可参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T367医疗机构消毒技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1身体约束physicalrestraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和/或触及自己身体的某部位。3.2最小化约束minimizingrestraint在最少部位，使用最少用具、最少力度和最少时间来限制患者身体或身体某部位的自由活动。3.3约束预防restraintprevention可使患者免于身体约束的干预措施，如：尽早撤除不必要的治疗措施或医疗装置，控制或减少使用导致谵妄、运动障碍或跌倒的药物，改善患者睡眠等。3.4约束替代restraintalternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、增加巡视、倾听、陪伴、生理需求满足、心理安慰、报警设施完善、采用转移注意力的个体活动（如音乐、视频）、镇痛镇静和谵妄管理等。3.5约束用具restraintdevice用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。DBXX/TXXXX—XXXX24缩略语下列缩略语适用于本文件。MAAS：肌肉活动评分法（motoractivityassessmentscale）CPOT：重症监护疼痛观察工具（critical-carepainobservationtool）NRS：数字评分法（numericratingscale）RASS：Richmond躁动-镇静评分法（Richmondagitation-sedationscale）CAM-ICU：ICU谵妄诊断的意识状态评估法（confusionassessmentmethodforintensivecareunit）5基本要求5.1应与医师、患者和/或监护人/委托人共同作出约束决策。5.2应遵循患者有利原则，满足患者合理的生理、心理需求并保护隐私及安全。5.3应遵循最小化约束原则。5.4应先进行约束预防、约束替代，无效时再实施身体约束。6约束评估6.1评估时机6.1.1应每日对未实施约束的危重症患者，进行身体约束必要性评估。6.1.2应至少每8h对实施约束的危重症患者，重新进行身体约束必要性评估。6.1.3患者病情、治疗、体位等发生变化时和实施侵入性操作前，应立即进行评估。6.1.4患者镇痛、镇静、谵妄的评估结果（评估工具见附录A）发生变化时，应立即进行评估。6.2评估工具危重症患者可选用ICU患者身体约束评估量表（见附录B）进行身体约束必要性评估。6.3评估结果6.3.1评估结果为≤8分或昏迷、肌力≤1级时，不实施约束，应采用约束预防。6.3.2评估结果为9分~16分时，应优先采用约束替代，可在约束替代的基础上采用间断性约束或预防性约束。6.3.3评估结果为≥17分时，可在约束替代的基础上实施约束。6.3.4实施约束前，确认患者无癫痫发作、严重凝血功能障碍。7约束预防7.1应去除患者使用约束的相关因素,相关因素包括但不限于附录C中所列因素。7.2应尽早撤除不必要的治疗措施或医疗装置。7.3应改善患者的睡眠。8约束替代DBXX/TXXXX—XXXX38.1宜为患者提供通风和采光条件良好、噪声小、温度24±1.5℃、湿度30%～60%的环境。8.2宜为意识清醒患者提供空间和时间定位信息。8.3实施镇痛时，对能自主表达的患者宜控制NRS评分＜4分；对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可观察的患者宜控制CPOT评分＜3分（评估工具见附录A）。8.4实施镇静时，宜控制RASS评分在-2分～+1分间（评估工具见附录A）。8.5当患者RASS评分≥-2分且存在谵妄危险因素时，宜增加巡视、沟通、陪伴等。8.6宜将管道等设备移到患者视线之外或手不可触及处，并用物品遮挡管道等。9约束实施9.1约束准备9.1.1应与患者或监护人和/或委托人签署成人危重症患者身体约束知情同意书，但如出现可能影响患者生命或生命支持措施落实的风险时，可先实施约束，再行告知。9.1.2核对患者身份、医嘱。9.1.3患者有抓伤、自行拔管等行为时，应选择约束带或约束手套进行上肢约束。9.1.4患者躁动、有攻击性行为时，应选择约束带进行四肢约束。9.1.5患者使用威胁生命的治疗/设备（见附录D）且有躁动和攻击性行为时，应选择约束带和约束衣/约束背心，同时进行四肢和躯干约束。9.1.6应选择大小适宜、性能良好、舒适、安全的约束用具，并专人专用。9.2约束实施9.2.1应避开皮肤损伤、水肿、骨折等部位。9.2.2上肢约束宜位于手腕部，下肢约束宜位于踝关节上方。9.2.3使用约束带时，应在无自带衬垫的约束带下垫衬垫。9.2.4使用约束手套时，应确保约束手套内无绳索等任何附带装置。9.2.5使用约束衣或约束背心时，应根据患者身高、体型选择。9.2.6保持约束松紧度适当，以能容纳1～2横指为宜，并保持约束肢体及各关节处于功能体位。9.2.7应将约束用具固定在如床栏等不可移动的物体上且患者的手不可触及。9.2.8确保患者能随时与医务人员取得联系，如呼叫器的位置适宜；对无法主动联系医护人员的患者应有人员监测等。9.2.9应每2h松解约束用具，检查约束部位皮肤情况并协助患者改变体位。松解期间应专人看护并注意患者肢体的活动范围。9.2.10在协助患者翻身前后，应妥善安置各种管道和被约束的肢体。9.2.11指导或帮助患者进行约束范围内的肌肉和关节活动，如踝泵运动等。9.3动态观察9.3.1每1h观察约束的有效性。9.3.2每1h观察约束部位及远端肢体的皮肤颜色、温度、感觉、局部血运情况等，当患者约束部位出现红肿、瘀斑、破损等并发症时，应调整约束方式或部位，并及时告知医生。9.3.3患者躁动时，应立即观察约束的有效性，约束用具对导管、仪器等的影响，并及时处理躁动。9.3.4患者治疗措施调整后，应立即观察约束的有效性。DBXX/TXXXX—XXXX49.4约束解除9.4.1评估结果为“无约束”时，应及时解除约束。9.4.2如为多部位约束时，应根据患者情况逐一解除。9.4.3一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理并符合WS/T367要求。9.5约束记录9.5.1每次评估后，应记录评估结果。9.5.2记录约束预防、约束替代措施实施后的效果。9.5.3记录约束的原因、约束部位、方式、用具、开始约束时间、实施效果、停止时间、导致的相关并发症、实施者等信息。9.5.4每1h记录约束部位及远端的皮肤颜色、温度、感觉、局部血运情况等。10并发症识别与处理10.1发现患者不舒适、焦虑、哭泣、感觉丧失尊严、持续反抗等，应予以安抚、解释、加强与患者的沟通等。10.2发现患者约束部位远端的肢体活动障碍、动脉搏动异常、肢端变冷、苍白、疼痛、感觉减弱或缺失、麻木、皮肤肿胀、皮下淤血、皮肤破损等时，应立即松开或更换约束部位并报告医生。10.3穿戴约束衣或约束背心或取俯卧位的患者出现面色、呼吸异常时，应立即调整约束策略并报告医10.4发现管道移位时，应立即根据情形做紧急处理并汇报医生。DBXX/TXXXX—XXXX5（资料性）危重症患者镇痛镇静评估工具A.1数字评分法（NRS)见图A.1。图A.1数字评分法A.2重症监护疼痛观察工具(CPOT)见表A.1。表A.1重症监护疼痛观察工具0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微120意12012-0-1-2012DBXX/TXXXX—XXXX6A.3Richmond躁动-镇静评分见表A.2。表A.2Richmond躁动-镇静评分0A.4ICU谵妄诊断的意识状态评估见表A.3。表A.3ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)现为镇静量表（如RASS）、GCS或既往“是”指导语：跟患者说：“我要给您读10个数RASS不为“0”DBXX/TXXXX—XXXX7跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同如果患者只有一只手能动，第二个指令改为）；注：RASS为Richmond躁动-镇静评分，GCS为GlaDBXX/TXXXX—XXXX8（规范性）危重症患者身体约束评估工具B.1ICU患者身体约束评估见表B.1。表B.1ICU患者身体约束评估量表危险躁动，拉扯气管插管，在床上翻来翻去，攻击医务人员，试图翻躁动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令/睡、昏睡、谵合，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令/意识安静、配合、床单或衣服，触摸、叫名字仅对恶性刺激无反应/昏迷或合-作，但较正常差能抬离床面，但不能对抗阻力动，但不能抬起可收缩，不能肌力0级：完全--气管插管、气及介入操作置-一般有创操作（中心静脉导-注1：预防性约束是指针对意识处于嗜睡或谵妄、模糊状态以及意识清楚但焦虑不安、不配合的患者，约束患者肢体，注2：间断性约束是指针对意识清醒能配合的患者，在患者睡眠和护士不在床旁或患者主动要DBXX/TXXXX—XXXX9（资料性）使用约束的相关因素C.1使用约束的相关因素见表C.1。表C.1使用约束的相关因素急性疾病发作、感染、疼痛、躯体移动障碍、电解（资料性）治疗/设备类型D.1治疗/设备类型见表D.1。表D.1治疗/设备类型DBXX/TXXXX—XXXX参考文献[1]CuiN,YanX,ZhangY,etal.Non-PharmacologicalInterventionsforMinimizingPhysicalRestraintsUseinIntensiveCareUnits:AnUmbrellaReview[J].FrontInMed,2022,9:1-12.[2]余金甜,江海娇,鲁卫华,等.ICU患者身体约束影响因素的Meta分析[J].护理实践与研究,2023,20(1):55-61.[3]赵宝生,张晓曼,伊默,等.ICU患者身体约束体验的Meta整合[J].中华急危重症护理杂志,2021,2(5):442-447.[4]曹锐,谢博钦,胡芬,等.ICU成人患者规范化身体约束证据总结[J].中国护理管理,2018,18(12):1600-1607.[5]LaoY,ChenX,ZhangY,etal.Criticalcarenurses'experiencesofphysicalrestraintinintensivecareunits:Aqualitativesystematicreviewandmeta-synthesis.JClinNurs,2023,May：32(9-10):2239-2251.[6]WenX,SunW,WangY,etal.ApplicationofJoannaBriggsInstitutephysicalrestraintstandardstocriticalemergencydepartmentpatientsfollowingCONSORTguidelines.Medicine(Baltimore).2020,99(50):e23108.[7]T/CNAS04-2019住院患者身体约束护理-团体标准[S].中华护理学会,2019.[8]徐燕,石卫琳,郎黎薇,等.减少ICU患者身体约束的循证护理实践[J].中华护理杂志,2019,54(1):19-24.[9]李小寒,尚少梅.基础护理学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2022.[10]曹榆,谢宝昌,蓝莉萍.气压治疗配合康复训练对保护性约束精神病患者下肢深静脉血栓的预防效果[J].中国医学创新,2022,1