《临床护理技术规范 第1部分：成人危重症患者目标温度管理（报批稿）》编制说明

临床护理技术规范第1部分：成人危重症患者目标温度管理编制说明一、目的意义近年来，随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群众生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待和要求。中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出把人民健康摆在优先发展的战略地位；《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》明确指出，医院要把提高护理服务质量和水平作为核心任务，坚持新发展理念，加强护士队伍建设、实现护理高质量发展。因此，提高护理质量，优化护理服务能力，进一步推动优质护理的开展显得尤为重要。用物理或化学（药物）方法将患者核心体温降至目标温度，并维持在特定温度一定时间后避免体温反弹，之后缓慢恢复至基础体温的过程。目标温度管理由低温诱导、维持、复温及正常体温控制期4个阶段组成，目标温度管理的神经保护作用涉及疾病后大脑恢复的病理生理学过程，受温度影响的病理生理学过程包括癫痫发作、脑水肿、脑氧代谢率及一系列生化反应等。—2—动物和临床研究显示，癫痫模型大鼠体温与癫痫发作频率呈显著正相关，且发热或体温升高是人类癫痫发作的诱发因素目前低温治疗已用于难治性癫痫持续状态（RSE）。低温治疗的神经保护作用机制包括1）降低脑组织代谢率、提高脑组织对细胞水肿和氧化应激、抑制免疫反应、抗细胞凋亡及抑制炎症用于心肺复苏术后、重症神经系统疾病及热射病等重症患者。目标温度管理，无绝对禁忌症，仅年老体弱、严重低血容量性休克、遗传性凝血功能异常和疾病终末期患者需酌情慎用。TTM是一个复杂的过程,需要实施团队的密切配合，2011学会（ESICM）、美国重症医学会（SCCM）和法国重症医学会共同建议“目标温度管理（TTM）”取代“治疗性低温（TH）”和“轻度低温（mildhypothermia）”,用以强调体温管理范围及其重要性。ICU护理人员如何在TTM护理过程中选择恰当和准确地监测及管理方法成为临床护理关注的焦点，国外大型医院及ICU对TTM应用率为20%~69%，甚至达90%，而我国TTM应用率仅为6.3%，超过80%的护理人员不熟悉TTM的相关知识，直接从意识层面阻碍了TTM的临床应用。相关研究团队基线调查显示，神经外科ICU医护人员尚未对颅脑损伤患者目标—3—温度管理给予足够重视，科室缺乏相关流程、制度与规范，循证相关知识知晓率不高。本编写小组为完善本地方标准的拟定，调研了江苏省22家三级医院的江苏省危重症护理专科护士，结果显示，90%以上的护士知晓TTM且科室开展过该项治疗措施；但是，从科室层面的培训、护理人员对于TTM实施期间的体温监测、温度目标、维持时间、复温速度等知晓率均在60%以下，同时，80%以上的护士期待能有一个护理规范或者是指引来规范护理行为。式和管理方法等相关知识存在欠缺，关于TTM的护理方法,多依赖于传统教科书和个人临床经验，缺乏统一的指引护理行为的规范和标准。因此，本编制团队拟撰写“成人危重症患者目标温度管理”，旨在规范成人危重症患者在实施目标温度管理过程中的护理行为，以期指导临床护理实践，同时，结合TTM不同阶段的特点，针对性的予以专科护理，从而最大限度地发挥目标温度管理的作用，减少并发症的发生，保证目标温度管理的安全性、规范性、有效性，从而提高护理质量，改善患者预后，以实现经济效益和社会效益最大化。二、任务来源根据《省市场监督管理局关于下达2022年度江苏省地方标—4—中心负责牵头组织起草2022年度江苏省地方标准项目计划中的第292项《临床护理技术规范》地方标准。经过标准起草团队深入调查研究以及多次编写组成员讨论，一致认为临床专科建设是国家卫健委“十四五”期间重点推进的内容之一，重症专业又是其中最受关注和重视的专科。目前重症医学专业常见和关键诊疗技术类别和编码比较明确，重症护理关键技术覆盖率广、重症护理关键技术能力（含ICU关键技术患者占比）可以作为高优指标来评估临床专科能力。为进一步规范全省危重症护理关键技术，提升危重症护理质量，结合标准的科学性、规范性和实效性等属性，向省市场监督管理局申请将《临床护理技术规范》地方标准调成《临床护理技术规范》（共6部分）系列标准。本文件是该系列标准的第1部分：成人危重症患者目标温度管理。二、编制过程（一）成立编制组2022年9月：由江苏省医疗管理服务指导中心牵头，联合南京市第一医院、江苏省人民医院、东南大学附属中大医院、南京鼓楼医院、苏北人民医院、徐州市中心医院、南通大学附属医院、苏州大学附属第一医院、连云港市第一人民医院等18家医疗机构组成项目编制组，开始了本标准的调研、资料收集整理。起草组多次就成人危重患者目标温度管理技术的目的、适用性、框架、内容等进行研讨，结合相关资料，开始了本标准的研究制定工作。2022年10月：编制小组按照循证研究的方法进行文献检查、筛选及文献质量评价，调研我省22家三级医院临床实施目标温度管理的现状及存在问题，并进行梳理。2022年11月：编制小组举行第一次线上会议，介绍了本标准的编写目的、进度安排、编写规范及注意事项，对编制小组进行了任务分工，编制小组讨论并草拟了标准的名称、范围和内容框架，并进行第一次分组编写。2022年12月：编制小组举行第二次线上会议，综合了编制小组的循证护理证据，分别介绍各自任务分工中的编写内容和思路，并提出疑问和困惑进行讨论，之后进行第二次修改。2023年1月～2023年2月：省医疗质量控制中心管理办公室、省护理质控中心组织专家进行指导，邀请了相关行业（领域）领导、专家参加会议。会议对标准名称、结构框架、适用范围界定、条款内容等提出12条建议和意见，经过现场沟通，最终形成8条有效建议。对专家指导的建议和意见进行讨论后，编制小组对标准进行了第三次修改，并形成征求意见稿。2023年5月～7月上旬：编制小组将标准的征求意见初稿发送到省内各级各类医疗机构单位征求意见。7月中旬陆续收到2023年7月下旬：编制小组根据回函中的建议和意见做了采纳、部分采纳和不采纳的处理意见。根据采纳和部分采纳的处理意见，编制小组对标准进行完善。2023年8月下旬：省医疗质量控制中心管理办公室、省护理质控中心组织专家进行指导，再次邀请相关行业（领域）领导、专家参加会议。会议对标准逐条内容、编写规范、专业知识以及标准语句等提出建议和意见。2023年9月：根据意见进行修改形成初审稿。（五）形成送审稿并送审2024年6月，省医疗管理服务指导中心组织召开了标准初审会。本次会议特邀5位业内知名专家，对标准进行全面细致的审查，专家们针对标准的形式和内容深入讨论，编制小组根据初审意见再次修改，形成送审稿并提交。—7—公开征求意见，暂未收到反馈意见。2024年8月底进一步完善送审稿。2024年11月，省市场监督管理局委托省卫生健康标准化技术委员会组织了终审会，本次会议特邀省内6位业内知名专家，对标准进行全面细致的审查。专家们针对标准的名称、框架结构、编制说明等进行了严格的质控与指导，编制小组对于专家意见及建议予以全部采纳并形成报批稿。四、主要内容1.标准主要内容及适用范围本文件规定了成人危重症患者目标温度管理临床护理的基本要求、实施与管理、并发症预防与处理。本文件适用于各级各类医疗机构开展成人危重症患者目标温度管理的临床医护人员。2.主要技术内容确定标准主要技术内容如下：本文件规定了成人危重症患者目标温度管理临床护理的基本要求、实施与管理、并发症预防与处理。本文件适用于各级各类医疗机构开展成人危重症患者目标温度管理的临床医护人员。下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T7706.1医用电气设备第一部分：安全通用要求WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T433静脉治疗护理技术操作规范本标准对目标温度管理、新型体表降温技术、传统体表降温技术、血管内热交换技术、核心体温5个术语给出了定义。根据GB/T1.1-2020对术语和定义的起草和表述要求，给出了术语的英文对应词。标准条款4.1～4.5对成人重症患者实施目标温度管理时必须满足的基本要求进行了规定。标准结合目标温度管理的诱导期、维持期、复温期及正常—9—体温控制期的四个时期不同的护理要求、观察要点、目标温度及目标温度的达标时间、维持时间等内容进行规定。标准结合目标温度管理过程中可能出现的并发症如寒战、血流动力学紊乱和心律失常、胃肠功能障碍、电解质紊乱和血糖异常、凝血功能障碍、感染、皮肤损伤等进行预防和处理的规定3.本标准的结构如下：——前言——引言——范围——规范性引用文件——术语和定义——基本要求——实施与管理——并发症预防与处理——附录A（资料性）各期目标温度管理方法——附录B（规范性）寒战评估量表——附录C（规范性）肠内营养耐受性评分——附录D（规范性）躁动-镇静评分本标准由江苏省医疗管理服务指导中心及江苏省各三级甲等医疗机构重症医学科业务骨干等共同商讨决定，同时结合各位专家的意见与建议，制定了适合我省目标温度管理的总体框本标准结合我省各级医疗机构目标温度管理中存在的问题，规范了诱导期、维持期、复温期、正常体温控制期的温度管理及目标温度管理技术实施规范等内容。本标准的内容较详细全面、科学合理，本文件适用于各级各类医疗机构为成人危重症患者开展目标温度管理工作。五、技术指标确定的依据1.依据有关国家及省市法律法规、政策文件、国家标准、行业标准、地方标准。2.本标准按GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则》要求进行编写。3.本标准制定中引用了以下行业标准、国家标准：GB/T7706.1医用电气设备第一部分：安全通用要求WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T433静脉治疗护理技术操作规范4.本标准制定中引用了以下的国外指南和专家共识，以及国内专家共识和参考文献：IntensiveCare.2017Dec,7(1):70.(涵盖标准：神经重症患者及癫痫患者TTM时的目标温度范围、提出监测中心温度）[2]中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华危重病急救医学,2018,30(6):497-514.（涵盖标准：患者TTM期间应用镇痛、镇静药物控制寒战和抽搐及RASS评分）[3]中国医师协会急诊医师分会,中国医药教育协会急诊医学专业委员会,成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组.成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识[J].中华急诊医学杂志,2019,28(03):282-291.（涵盖标准：目标温度管理、核心温度的定义，中心温度的测量部位，颅脑损伤、癫痫、热射病等疾病各期目标温度、维持温度及时间等）[4]刘树元,宋景春,毛汉丁,等.中国热射病诊断与治疗专家共识[J].解放军医学杂志,2019,44(3):16.（涵盖标准：热射病的目标温度、降温方法及并发症的管理）[5]张玉曼,宋春霞,郑晓丽等.心搏骤停患者目标体温管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2020,55(4):621-627.（涵盖标准：心搏骤停患者启动TTM的时机、各阶段目标温度及并发症的预防与处理，推荐核心部位的温度监测)[6]中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组,中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会神经重症护理与康复学组.亚低温脑保护中国专家共识[J].中华危重病急救医学,2020,32(4):385-391.（涵盖标准：复温方法、复温期管理及并发症的预防与护理）[7]中华医学会肠外肠内营养学分会，中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J].2023,103(13):946-974.(涵盖标准：胃肠功能障碍并发症的预防与护理）[8]尤伟,范小羽,聂臣聪,等.三种体温测量方法在急危重症患者中的应用效果评价[J].上海护理,2021,21(2):39-41.（涵盖标准：各部位核心温度监测结果一致性，临床根据实际情况选择）[9]全军热射病防治专家组，热射病急诊诊治与治疗专家共识组。热射病急诊诊治与治疗专家共识（2021版）[J].中华急诊医学杂志，2021,30(11):1290-1299.（涵盖标准：热射病的目标温度、降温方法及并发症的管理）[10]中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会,北京医学会神经外科分会神经外科危重症学组,中国神经外科重症管理协作组.神经重症目标温度管理中国专家共识(2022版)[J].中华神经医学杂志,2022,21(07):649-656.（涵盖标准：新型体表降温技术、传统体表降温技术的定义，中心温度的测量部位，神经重症患者TTM启动时机及TTM期间相关基本降温速度、目标温度、维持温度及时间等）[11]SandroniC,NolanJP,AndersenLW,BöttigerBW,CariouA,CronbergT,FribergH,GenbruggeC,LiljaG,MorleyPT,NikolaouN,OlasveengenTM,SkrifvarsMB,TacconeFS,SoarJ.ERC⁃ESICMguidelinesontemperaturecontrolaftercardiacarrestinadults［J］.IntensiveCareMed,2022,48:261⁃269.（涵盖标准：心肺复苏后TTM各阶段的目标温度及维持时[12]孟晓静,李翔,冯英璞,等.颅脑损伤患者目标温度管理的循证实践[J].ChineseJournalofNursing,2023,58(19)：2309-2317.（涵盖标准：寒战评估量表、神经系统患者TTM启动时机及并发症的管理）[13]北京医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟,中国医学救援协会心肺复苏分会,等.心脏骤停后高质量目标温度管理专家共识(2024)[J].中华急诊医学杂志,2024,33(08):1091-1097.（涵盖标准：心肺复苏后TTM维持期温度、维持时间及TTM并发症胃肠功能障碍、血糖管理、寒战的预防和处理）[14]中华人民共和国卫生部.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）[S].2010.（涵盖标准：感染并发症，导尿管相关尿路感染的预防与护理）[15]中华人民共和国国家卫生健康委员会.血管导管相关感染预防与控制指南[S].2021.（涵盖标准：感染并发症，血管导管相关感染的预防与护理）[16]MichaelKlompasMD,RichardBransonMSc,et.Strategiestopreventventilator-associatedpneumoniaventilator-associatedeventsandnonventilatorhospital-acquiredpneumoniainacute-carehospitals:2022Update[J].InfectionControlHospitalEpidemiology,2022,43(6):687-713.（涵盖标准：感染并发症，呼吸机相关性肺炎的预防与护理）6.本标准制定中经过了22位本领域内资深专家的函询。7.本标准为首次制定。六、重大分歧意见的处理过程和依据七、与相关法律法规和相关标准的关系本文件的制定符合现行相关法律法规、规章及相关强制性标准的要求，与现行的法律、法规无冲突和违背。所引用的规范性文件都是现行有效的标准。目标温度管理是心肺复苏术后、重症神经系统疾病及热射病等患者重要的治疗方法之一，由于实施过程中的阶段目标、实施方法及临床观察重点各不相同，因此医护人员的动态监测及干预策略是保障目标温度管理过程中