基础护理学第十八章临终护理山东大学期末考试知识点复习

基础护理学[第十八章临终护理]山东大学期末考试知识点复习

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第十八章临终护理

知识脉络图

第一节临终关怀

一、临终关怀的概念

目前认为临终关怀的概念包含两层含义：第一，从其目的来说，临终关怀是一种特殊服务，是对临终患者及其家属提供一种全面的照顾，使临终患者的生命质量得到提高，使患者能够减少痛苦，甚至无痛苦地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心健康得到维护和增强，而平稳顺利地度过哀伤期。第二，从其研究方向来说，临终关怀是一门以临终患者及其家属的生理、心理发展为研究对象，探讨为临终患者及其家属提供全面照护的实践规律的新兴学科。

二、临终关怀的组织形式和组织原则

(一)临终关怀的组织形式

目前由于专门的临终关怀专门机构设施条件要求较高，在我国目前还难以普遍开展，可先在医院附设临终关怀病房。

当前国际临终关怀机构的组织类型有：①在医院中为临终患者设立专门病

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房；②独立的临终关怀院；③居家式临终关怀，临终患者在家中接受临终关怀专职人员照护。

(二)临终关怀的组织原则

1．以照料护理为主

对临终患者来讲，治愈的希望已变得十分渺茫，以延长患者生命为主的治疗应让位于以减少患者痛苦为主的全面护理：对症处理和护理照顾。尤其当患者知道病情的真相后，医护人员要更着重于对整个人的护理，把减轻病痛、保持舒适作为医护救治的根本目的，以此提高临终患者终末阶段的生命质量。

2．给予适度治疗

临终患者在保存生命的愿望无法实现的情况下，其基本需求转向要求解除痛苦并无痛苦的死去。但从我国的国情和亲属的情感出发，完全放弃治疗常不能为家庭和社会所接受，因此要给予患者适度的治疗和以控制症状、减轻或解除痛苦为目标的支持性、综合性姑息服务，则是更符合人道主义精神的医疗护理救助行为。

3．注重心理护理

注重心理护理是临终关怀的重要特点和基本原则之一。通过心理治疗，使患者接受即将到来的死亡的现实，正视死亡，从而缓解或消除患者的焦虑和痛苦，使临终者能安详、平静、达观地等待死亡的来临。护理人员应首先建立正确的生死观，才能坦然地指导患者面对死亡、接受死亡，珍惜即将结束的生命的价值。

4．伦理关怀，维护尊严

生命质量是生命伦理学的一项基本要素，对生命质量进行医学评价，并将评价结果应用于治疗方案的选择中，这是生命伦理学在医疗实践中的具体应用。护士应将生理“关怀”和心理“关怀”结合起来，尊重患者的人格，尊重患者选择死亡的权利并维护其死亡的尊严。

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5．坚持社会化

临终关怀是一个社会化的系统工程，需要全社会的共同参与。首先，必须大力开展临终关怀知识普及、宣传教育，使人们以科学的态度正确地对待死亡，让全社会了解、支持临终关怀事业。其次，必须在立足临终关怀专业人员和专门机构的基础上，动员其他社会组织共同关心、建设临终关怀事业。最后，必须从中国的国情出发，立足于本地区、本民族的实际，包括民族经济水平、传统习惯与文化背景等，因地制宜、因时制宜、因病而异地开展临终关怀工作。

三、临终关怀的发展趋势

作为一门新兴的独立学科，临终关怀应在以下几方面得到进一步的研究和发展。

(一)临终患者家属的需求

对临终患者家属的关怀是临终关怀的重要组成部分，家庭对临终患者生活是否舒适、安宁具有重要作用，同时家属本人也经历着痛苦的感情折磨，也需要护士的安抚和关怀。家属的需求包括家属对临终患者的医护要求、临终家属本人的心理需求以及提供优质的居丧服务等。

(二)开展临终患者及其家属的优死教育

死亡教育是实施临终关怀的首要条件，又是贯穿临终关怀全过程的重要工作内容之一。世界上不少国家已在生命各个时期进行正常的死亡教育，我国医学界、伦理学界、社会学界联合行动的死亡教育已有了较好的起步，但较之国外还有很大差距，寻找和研究适合我国的优死教育方式是临终关怀的义一发展趋势。

(三)研究适合国情的临终关怀的模式

1．临终关怀的组织机构研究

目前由于专门的临终关怀机构设施条件要求较高，在我国目前还难以普遍开展，可先在医院附设临终关怀病房。同时，应动员社会的参与，吸引慈善机构以

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及企业家和各界人士的捐助等。此外，还应探讨临终关怀机构的管理体制、临终关怀工作人员的培训以及与其他学科的关系等在临终患者的护理

一、临终患者的生理变化及护理

(一)临终患者的生理变化

1．循环系统的变化

循环系统功能减退，心肌收缩无力，出现循环衰竭的表现。常见心脏每搏输出量减少，心音低弱，脉搏由快到微弱而不规则，血压下降，周围血管从下肢开始

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收缩，皮肤苍白、湿冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢发硬，出现向中央发展的淤血斑点。

2．呼吸系统的变化

由于呼吸中枢麻痹，呼吸肌收缩作用减弱，分泌物在支气管中潴留等原因，出现呼吸困难，带鼾声、痰鸣或鼻翼煽动，呼吸由快变慢，由深变浅，出现潮式呼吸、点头样呼吸等。

3．消化与泌尿系统的变化

患者胃肠蠕动逐渐减弱，气体积聚于胃肠，出现呃逆、恶心、呕吐、腹胀，还可发生大、小便失禁或便秘、尿潴留、粪便嵌塞等症状。

4．肌肉运动系统的变化

患者肌肉失去张力，全身肌肉软瘫，可出现仰卧时全身和床褥伏贴，下颌下垂，嘴微张，眼球内陷，上眼睑下垂，吞咽困难等。由于肛门及膀胱括约肌松弛，患者可出现大、小便失禁。

5．面容、感知觉及语言的变化

患者常见希氏面容，表现为面肌消瘦，面色呈铅灰色，鼻翼煽动，双眼半睁呆滞，瞳孔固定，对光反射迟钝。临终前患者语言逐渐困难，混乱，但听力往往存在，视觉逐渐减退，开始只能视近物，以后只存光感，最后什么也看不见。

6．神经系统的变化

病变侵及或影响中枢则可以出现意识模糊，最终瞳孔对光反射、吞咽反射完全消失。一般临终前意识状态可分为三期：①昏睡：对周围事物无反应，强刺激可暂时苏醒，随即又转入睡眠状态。②木僵：是一种可唤醒的无意识状态，对周围事物无反应。③昏迷：意识完全丧失，呼唤和其他刺激均不能使患者醒转。

(二)临终患者生理反应的护理

1．疼痛控制

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(1)疼痛观察：疼痛产牛的原因多种多样，大多是患者体员需认真观察每次疼痛发作的时间、部位、程度、性质变化、可缓解的药物及方法等并填写好疼痛评估表，给予相应的处理。

(2)药物控制：目前临床用药普遍按照WHO所建议的三步阶梯止痛法。临床实践表明该法能有效地减轻临终患者疼痛，但在用药过程中，护理人员应注意观察病情，把握好用药的阶段，密切观察临终患者对药物副作用的耐受力，防止用药过量。

总之，对临终患者要尽量控制疼痛，不允许患者在疼痛中死去。

对疼痛以及呕吐、呼吸困难、便秘、胀气等其他躯体症状的控制，应做到：①及时和有效，如解除疼痛就要给予足量的、有效的止痛药，而不是限制应用；②将能采取控制症状的最佳措施反复告知患者，并通过实际行动，使患者了解自己正处在医学的控制和监护之下，避免忐忑不安；③防患于未然，当患者一旦开始遭受痛苦，就积极主动运用各种方法控制或减轻痛苦，而不是被动排解；④尽可能满足和了却患者最后的心愿，不限制家属和亲朋的探视，以温情和友爱稳定情绪，减轻濒死者痛苦。

(3)非药物控制：①松弛术：通过体位的调整或按摩使机体充分松弛，降低肌肉紧张度，减缓疲劳和焦虑，有助于睡眠和使镇痛药更好地发挥作用。②音乐疗法：音乐疗法具有镇静，缓解疼痛，减轻孤独、伤感，增强生活信心等作用。③催眠意象疗法：可提高松弛效果，减轻药物副作用。④针灸疗法：根据疼痛的部位，采用不同的穴位针灸，减轻疼痛。⑤神经外科手术疗法：可通过阻断神经系统传递作用，使疼痛局限并延缓疼痛发作时间；或通过植入给药泵、神经切除术和神经刺激术等外科手段止痛，对中枢性疼痛及传入神经阻滞性疼痛较有效。

2．各系统症状护理

(1)循环系统护理：①密切观察患者生命体征、末梢循环及尿量的变化，并

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及时做好记录。②注意保持患者体温，加强保暖，必要时应用热水袋或加温毯。③做好抢救药品和器材的准备。

(2)呼吸系统护理：①保持病室内空气新鲜，及时通风换气。②病情允许时可适当半卧位或抬高头与肩，以改善呼吸困难。③保持呼吸道通畅：痰液堵塞，呼吸困难是临终患者的常见症状，应床旁备好吸引器，及时吸出痰液和口腔分泌液。意识不清醒的患者应采取仰卧位，头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误吸入气管引起窒息或肺部并发症。④给氧：视呼吸困难程度，及时给予吸氧。

(3)消化系统护理：①加强口腔护理：协助患者做好口腔清洁，口唇干裂者可涂液状石蜡，也可用湿棉签湿润口唇，有口腔溃疡或真菌感染者酌情局部用药。②营养支持：临终患者缺乏食欲，为保证其营养，应充分了解患者饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求。如患者感觉恶心，进餐前可给予止吐药或助消化药。给予流食或半流食，必要时采用人工方法，如全胃肠外营养等，以补充足够热量的均衡营养物及水分。

(4)泌尿系统护理：①尿潴留者可留置导尿管。②便秘者可给予灌肠或其他通便措施，大、小便失禁者妥善使用保护器具。③做好会阴部皮肤清洁护理，以减轻患者躯体及精神上的痛苦。

(5)皮肤护理：临终患者肌肉无张力，加之体质衰竭和长期卧床，或因躯体疼痛而长期采取某一种卧位，极易导致压疮发生，护士应帮助患者维持舒适的姿势，勤翻身，经常按摩受压处和骨突处，及时更换潮湿的被褥并给予患者温热水擦浴。

(6)感官的护理：①提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当，避免临终患者因视觉模糊而产生的恐惧心理。②及时用湿纱布拭去患者眼部的分泌物，如患者眼睑不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或用凡士林纱布覆盖双眼，以保护角膜，防止角膜因干燥而发生溃疡或结膜炎。

二、临终患者的心理反应及护理

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(一)临终患者的心理反应

美籍精神病学家伊丽莎白.库乐.罗斯博士1996年在其著作《OnDeathandDying》一书中提出临终患者的五个心理阶段——否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期，被公认为是现代临终关怀运动中最权威、最准确剖析临终患者心理特征的学说。

1．否认期

处于否认期的患者对自己病重并将面临死亡的事实常常会感到震惊和否认，易产生猜疑或侥幸心理，患者往往四处求医，希望是误诊，无法听进对病情的任何说明与解释，否认自己病情严重，同时也对后果缺乏心理准备，无法处理有关的问题或作出任何决定。这个阶段为期短暂，可能持续数小时或几天。但也有少数患者会直至死亡临近仍处于否认期阶段。

2．愤怒期

当病情趋于加重，否认无法再持续下去时，患者常会产生愤怒的情绪反应。处于此期的患者常常表现出生气与易激惹，事事处处不合心意，发生心理变态反应，甚至将愤怒的情绪发泄到医护人员及朋友家属：身上，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。

3．协议期

愤怒的心理消失后，患者开始接受自己患了绝症的现实，不再怨天尤人，而是请求医生想尽办法治疗疾病并期望奇迹出现。为延长生命，许多患者会做出各种承诺以换取生命的延续。此期患者变得很和善，愿意努力配合治疗。

4．忧郁期

随着病情的日趋恶化，患者清楚地意识到失去所爱的一切与生命本身已不可避免，任何努力都无济于事，故而会产生很强烈的失落感，表现为明显的忧郁和深深的悲哀，可能有哭泣等哀伤反应。此时，患者很关心家人和自己的身后事宜，并急于作出安排，愿意所爱的人守候在身边。部分患者在此期存在强烈的孤独感，

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沉闷压抑，甚至对周围的一切采取冷漠的态度，不愿与人交流。

5．接受期

经历了强烈的心理痛苦和挣扎后，此时的临终患者对病情不再有侥幸心理，已做好接受死亡降临的准备，情绪显得平和、安静，已看不出恐惧、焦虑和悲哀，由于精神和肉体均极度疲劳、衰弱，因而常处于嗜睡状态，情感减退，对外界反应淡漠。

(二)临终患者的心理护理

1．心理护理的基本要求

(1)表情亲切温柔：自然的表情常能起到使患者镇静的作用，紧张慌乱的神态会使患者加剧惶然不安感。

(2)眼神安详：眼可传神，护理人员镇定自若或忧郁惊恐都是以眼神为导体，给予患者不同的刺激。眼神惊恐，会使患者慌乱；眼神凝注，会使患者感受到被重视、被关怀；眼神镇定，会使患者松懈对死亡的关注，增加面对死亡的勇气。

(3)语言恳切：语言是一门艺术，在临终患者的护理中，对语言有更高的要求。对不同疾患、不同心理状态、不同年龄、职业等层次的患者要使用不同语言，但护理人员应做到语调亲切柔和，语言恳切真挚，语速稳健和缓。并配合非语言交流的方式，如抚摸等，使患者在生命最后一刻，处于被关怀、体贴、慰藉之中。濒死者进入死亡阶段后视力模糊，语言困难，但听觉保留时间较长，护理人员在床边既不能窃窃私语，以免增加患者猜疑焦虑；也不能毫无顾忌讨论病情，防止患者受到意外刺激。

(4)动作轻柔：对临终患者实施护理措施时，动作要特别轻巧、敏捷、稳当、柔和、有序；操作准确，尽量降低人工呼吸机等各种抢救设备的噪声，增加舒适度。

2．不同心理阶段的护理

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(1)否认期的关怀：否认是抵御严重精神创伤的一种自我保护。此期中，护士应与患者坦诚沟通，既不要揭穿患者的防卫，也不要对患者撒谎，要了解患者对自己病情的认知程度，理解患者心情，耐心倾听患者述说，维持他们的适度希望，缓解其心灵创痛，并因势利导，循循善诱，使其逐步面对现实。

(2)愤怒期的关怀：护士应把愤怒看做是一种健康的适应性反应，对患者是有益的，而千万不能把患者的攻击看做是针对某个人的并予以还击，对患者不礼貌的行为应忍让克制，同时也应做好患者家属的工作，共同给予患者关爱、宽容和理解，使他们能发泄自己的愤怒，宣泄他们的感情，并在必要时辅以药物稳定他们的情绪。护理上要尽量做到仔细，动作轻柔，态度和蔼可亲，得到患者的谅解。

(3)协议期的关怀：此期患者尽量用合作和友好的态度来试图推迟和扭转死亡的命运，因此，护士应理解这个时期的心理反应对患者是有益的，应抓住时机，主动关心患者，鼓励患者说出自己的死亡后护理

一、临终与死亡的定义

1．临终

临终，又称濒死，一般指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。

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临终时限在各国尚无统一标准，在美国，估计只能存活6个月者被认为是临终；在日本以住院治疗到死亡平均17．5天为标准；我国对此没有具体时间限制，一般以患者出现生命体征和代谢等方面紊乱表现为进入濒死期的判断标准。

2．死亡

死亡是指个体生命活动和新陈代谢不可逆的终止，是机体完整性的破坏，是人本质特征的永久消失。

二、死亡的标准

现代医学界提出了以“脑死亡”作为判断死亡的标准。目前基本沿用1968年世界第22次医学会上美国哈佛大学提出的脑死亡诊断标准：①不可逆的深昏迷，对各种内、外刺激均无反应；②自发呼吸停止；③脑干反射消失；④脑电波消失。以上四条标准在24h内反复测试结果无变化，同时排除体温过低(低于32℃)及中枢神经抑制剂的影响，即可宣告死亡。

三、死亡过程的分期

死亡并不是生命过程的骤然结束，而是一个持续进展的，由量变到质变的过程，一般分为三个阶段：

(一)濒死期

濒死期又称临终状态，是生命活动的最后阶段也是死亡过程的开始阶段。这个时期人体的主要器官或系统的功能出现严重紊乱，脑干以上神经中枢功能抑制或丧失，脑干以下功能尚存，表现为意识模糊或丧失，呼吸循环衰竭，心跳微弱，血压下降，出现潮式呼吸或间断呼吸，各种反射迟钝，肌张力减退或消失。濒死期的持续时间可随患者机体状况和死亡原因而异，年轻患者、慢性病患者较年老体弱者和急性病患者濒死期长。某些猝死、严重颅脑损伤患者可不经过此期而直接进入临床死亡期。此期若得到及时、有效的治疗和抢救，生命仍可复苏。

(二)临床死亡期

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临床死亡期即躯体死亡期或个体死亡期，此期延髓处于深度抑制状态，特征性表现为心跳和呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续4分钟，超过4分钟大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，此期可延长达1h或更久。

(三)生物学死亡期

生物学死亡期是死亡过程的最后阶段，这个时期整个神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，机体已不可复活。随着此期的进展，出现尸冷(死后开始出现)、尸斑(死亡后2～4小时出现)、尸僵(死后6～8小时出现)、尸体腐败(死后24小时出现)等尸体现象。四、尸体护理尸体护理是对临终患者实施完整临终护理的最后步骤，是临终关怀和整体护理的重要内容。做好尸体护理不仅是对死者的尊重，更是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和护理职业道德的高尚。

(一)护理目的

1．维持良好的尸体外观，易于辨认。

2．安慰家属，减轻哀痛。

(二)护理实施

【实施用物】

治疗盘内备：

衣裤、尸单、尸体识别卡、弯血管钳、不脱脂棉花、剪刀、绷带、梳子、敷料、胶布(有伤口者)、擦洗用具、隔离衣和手套(必要时)、屏风。

【实施要点】

1．填写死亡通知单2张(分送医务处和患者家属)，填写尸体识别卡3张。

2．将床放平，使尸体仰卧，脱去衣裤，头下垫一枕，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体。

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3．洗脸，协助闭上眼睑；不能闭合者，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻揉下颌，或用绷带托住；如有义齿代为装上，为死者梳理头发。

4．用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道。

5．依次擦净上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有胶布痕迹用松节油擦净，有伤口者更换敷料，有引流管者将管拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎。

6．穿上衣裤，系第1张尸体识别卡在死者右手腕部，撤去大单。

7．将尸单斜放平车上，移尸体于平车尸单上；先用尸单上、下两角遮盖头部和脚，再用左右两角将尸体整齐地包好，最后用尸单上端遮盖头部；在颈、腰及踝部用绷带固定，系第2张尸体识别卡在腰部的尸单上。

8．盖上大单，将尸体送太平间，置于停尸屉临终患者家属及丧亲者护理

一、临终患者家属的护理

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对临终患者家属在患者临终阶段及死亡后的关怀服务是临终关怀的重要组成部分。家庭对临终患者生活是否舒适、安宁具有重要作用，同时家属本人在整个临终关怀阶段尤其是丧亲后也经历着痛苦的感情折磨，也需要护士的安抚和关怀。因此，给予临终患者家属心理支持，鼓励他们战胜心理危机，促进其心理的健康发展