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（资料性）编号：送检单位送检日期年月日送检样本全血□血浆□血清□口腔黏膜渗出液□尿□其它：送检人群姓名性别年龄职业国籍民族婚姻状况文化程度身份证联系电话现住址_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）户籍地址_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）筛查复检（第一次）复检（第二次）检测方法ELISA□PA□化学发光□RT□免疫荧光□其它实验：______ELISA□PA□化学发光□RT□免疫荧光□其它实验：______ELISA□PA□化学发光□RT□免疫荧光□其它实验：______检测日期年月日年月日年月日试剂厂家批号有效日期检测结果有反应□无反应□有反应□无反应□有反应□无反应□筛查结论HIV抗体待确定□HIV抗原待确定□HIV感染待确定□HIV抗体阴性□报告日期年月日检测者签发者检测单位（公章）：备注：

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