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文档简介

附件:受理编号:医疗美容主诊医师专业立案表医疗机构名称:医疗机构联络人:医疗机构联络方法:河南省卫生和计划生育委员会

办理须知一、申请条件《医疗美容服务管理措施》(卫生部令第19号)第十一条:负责实施医疗美容项目主诊医师必需同时含有下列条件:（一）含有执业医师资格,经执业医师注册机关注册;（二）含有从事相关临床学科工作经历。其中,负责实施美容外科项目应含有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历;负责实施美容牙科项目应含有5年以上“美容牙科”或“口腔科”专业临床工作经历;负责实施美容中医科和美容皮肤科项目应分别含有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历;（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格,或已从事医疗美容临床工作1年以上。二、需提供材料清单（全部复印件均需加盖单位公章）1、《医疗美容主诊医师专业立案表》2份;2、医疗机构执业许可证副本复印件1份;3、立案医师身份证原件及复印件1份;4、《医师资格证书》原件及复印件1份;5、《医师执业证书》原件及复印件1份;6、医疗美容专业培训或进修合格证实原件及复印件1份;7、执业医疗机构出具相关证实1份（样件附后）。三、填写要求请用电脑打印或钢笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。办理地址:郑州市金水东路与博学路东南角,表格下载:河南省卫生计生委-行政许可-表格下载公告网站:河南省卫生计生委网站（）

医师资格等级姓名性别手机号出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号健康情况医师资格类别临床□中医□口腔□公共卫生□医师资格证书编码医师执业

证书编码负责实施美容项目（勾选）美容外科□美容牙科□美容中医科□美容皮肤科□何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其她需要说明

问题个人执业经历起止时间执业机构执业范围注册机关注:同时申请多人可将本页复制使用。个人工作经历栏如不够,请自行另附页。医疗机构承诺和意见承诺:以上提交材料真实正当有效,并对申请材料实质内容真实性负责。如有虚假,愿意负担对应法律责任。意见:（举例:同意/不一样意***、***等**位医师进行医疗美容主诊医师专业立案）医疗机构（公章）:责任人（签字）:年月日办理情况承接人:年月日

证明我单位xxx（医师资格证书编码:

医师执业证书编码:),****年**月**日-****年**月**日,在******医院***科从事*****工作,含有年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历,于****年**月**日-****年**月**日,在*******医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经*****考评合格（或者:于****年**月**日-****年**月**日,在******医院***科从事医疗美容临床工作****年

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