医院感染突发事件

感控办卢公荣

2012.4.16

医院感染暴发的上报处置

与预防控制

重要性？与医疗质量和病人安全密切相关与医院的效率、效益密切相关与医院诊疗技术的发展相关与突发公共卫生事件相关目前严峻的医院感染现状多重耐药菌引起的医院感染越来越多，已经严重影响医疗质量和患者安全病人和民众自我保护意识不断加强，对医疗机构提出更高的要求HIV、SARS、禽流感等新发传染病，敲响了警钟卫生行政管理、行业学会，针对感染预防，发布一系列临床操作指南、标准和规范性文件给我们提出更高的要求医院感染越来越险恶！案例某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌北京XX医院暴发超级病菌？

因纠纷被造谣本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕…2025/3/15Dr.HUBijie6感控团队承担着越来越广的感控工作消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，多重耐药菌，真菌…环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统…水源性感染：供水系统，医疗用水，冷凝水…废物：医疗废物，锐器盒，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，疫苗一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理植入物与留置导管感染：导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染……预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径重点部门与环节：发热/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU……知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职工，病患与家属专业与队伍建设：科室，质控组织，管理委员会，超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌药物历次重大医院感染暴发恶性事件回顾1998年深圳妇儿医院手术切口感染龟分支杆菌。2005年安徽宿州眼球事件。2006年吉林省输血感染HIV事件。2008年陕西新生儿死亡事件2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染2010年贵州德江县人民医院

14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈1998福建南平肌注部位偶发分支杆菌感染暴发

历次新生儿腹泻暴发

内蒙古呼和浩特发生鼠伤寒沙门菌，引起大面积新生儿腹泻暴发。河北石家庄一期儿科病房鼠伤寒暴发事件湖北武汉儿科病房两次肠道鼠伤寒暴发新疆乌鲁木齐儿科病房两次肠道鼠伤寒暴发

浙江乐清新生儿鼠伤寒沙门菌医院感染山东营口沙门菌引起婴儿医院感染暴云南昆明新生儿志贺氏痢疾杆菌群13例暴发2025/3/15Dr.HUBijie10正确认识和科学实施消毒灭菌技术

堵塞漏洞、杜绝隐患

新生儿医院感染事件2009年3月18日、19日，天津蓟县妇幼保健院短期内出现6名新生儿感染新生儿败血症5名死亡事件2008年8月28日到9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。专家组经调查一致认为，这是一起严重的院内感染事故。事故发生后，医院未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响。这儿的NICU正在出现医院感染暴发

新生儿洗浴引起的医院感染发现一起李斯特菌引起的血液感染、脑膜炎和肺炎暴发流行所有病人均为出生4～8天的新生儿调查出生后8天内的暴露因素，发现洗澡水中加入矿物油。培养该矿物油检出产单核细胞李斯特菌血糖仪引起乙型肝炎暴发一起26人出现的乙型肝炎暴发流行发现23人患糖尿病。提示对糖尿病患者的某项操作可能是引起感染暴发的原因研究表明进行微量血糖测试时，带弹簧的采血针污染是引起感染暴发的直接原因

抹布引起的医院感染暴发机械通气病人出现洋葱假单胞菌肺部感染暴发调查发现呼吸治疗师用酒精擦洗湿化器中的温度探头采用同一擦布和消毒液12个使用中的探头有9个污染洋葱假单胞菌

体检引起阴道念珠菌感染暴发上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮护士手引起的感染暴发流行热带念珠菌引起的胸部手术切口感染8起只有1名擦洗护士（Scrubnurse）参加全部8例手术该护士手指尖处分离出热带念珠菌4%医院感染和8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每10000～12000出院病人会有1次暴发。近年来此发生率可能有增加监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发不能被检出医院感染暴发医院感染暴发流行的常见类型败血症 20％胃肠道感染 18％皮肤感染 13％肺炎 12％手术切口感染 10％肝炎 7％泌尿道感染 5％脑膜炎 5％其他 10％暴发流行的常见传播方式共同来源带菌者传播交叉感染空气传播其他方式疥疮暴发流行曲线人与人之间传播病例增加上升慢，然后缓慢下降。最初的发生病例间隔提示为潜伏期的长短。点传染源病例上升和下降都很快速。点传染源，然后人与人之间传播病例增加上升迅速，经一定间隔后，又出现一个峰值，然后缓慢下降。持续共同传染源持续有病例不断出现如何避免医院感染暴发？

医院感染监测系统

1、环境卫生学监测

2、重点监测

3、目标性监测

4、感染病例监测

医院感染目标性监测外科手术切口感染监测(SSI)呼吸机相关性肺炎(VAP)导管相关性血流感染(CABSI)尿管相关性泌尿系感染(CAUTIs)

改变医院感染监测模式

重视过程监测：怎么干的？靠大家规范操作（SOP）2025/3/15感控办28理念改变：

由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测

体现关口前移、真正落实感染预防的重要方法手指皮肤带菌数量

手术部位感染的发病率

医院内肺炎发病率医院感染发病率手卫生依从性预防手术部位感染的措施执行情况

半卧位执行情况预防医院感染有效干预措施实施情况

2025/3/15感控办29例1：VAP的预防措施过程床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引（？）欲得好结果，先谋好过程2025/3/15感控办30

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％执行VAP预防措施的结果将头部的床摇高形成30～45度角（IB）严格执行有关规章制度和技术操作规范？

隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？2025/3/15感控办312025/3/15感控办32例2：预防导管相关性感染留置导管术时最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺（5%）严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管插管后的护理1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（ⅠB）1.最大无菌屏障措施

1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（ⅠB）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）4.关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。（未明确）5.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（ⅠB）2.插管部位皮肤准备

2011年美国CDC指南

导管感染预防中，加入维护的措施

穿刺导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉（定植39%）最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

维护擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗浴（ICU）3.强调维护的重要3、教育项目的效果为ICU护士制定的10页自学模块材料教育前：10.8/1000导管日教育后：3.7/1000导管日4.培训教育：执行操作SOP108家ICU的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)医院感染是可以避免的很多常见的医院感染严重危害患者安全的医院感染可引起医疗费用增加的医院感染是完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！2025/3/15感控办39例3预防SSI的感染

不能只注重外科手术切口感染监测注重措施：根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平吸氧缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用洗必泰洗浴医院感染暴发的预防最新提议手卫生接触隔离减少设备共用环境清洁医院感染的组合预防导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌药物（培养）微生物检验样本送检率，达标了吗？二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？手卫生美新起点：拯救五百万生命运动

增加：预防耐药菌传播和加强手卫生感染控制，不仅仅是手卫生!手卫生五个指征The5indicationsAFTERB-FLUIDBEFORECLEAN/INVASIVEAFTERPATBEFOREPATAFTERPAT’sOBJECT酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾速干手隔离：尽量将感染（多重耐药菌）的患者安置于单间或分类安置个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表（门把手）接触隔离2025/3/15Dr.HUBijie55哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。听诊器血压计体温表微量输液泵……减少设备共用2025/3/15感控办60

环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境清洁容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！ClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients主动监测培养保持警惕性

是医院感染暴发的早期发现前提医院感染病例监测系统前瞻性：ICU，重点部门，全院病区回顾性临床微生物实验室技术员报告病区医生、护士报告环境微生物监测？如何提高监测系统的敏感性？医院感染暴发调查

上报与处置医院感染暴发流行的调查步骤1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能2、确立感染暴发的病例3、证实流行的存在，除外假性暴发流行4、绘制流行曲线，了解传染形式5、文献复习6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论7、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离8、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素9、制定临时控制措施10、有关传染源和传播途径形成假设11、采用病例对照研究或队列研究证明假设12、微生物学上证明传染源和传播方式13、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法14、继续监测，明确控制措施的有效性15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告医院感染暴发的定义指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。定义强调了实验室诊断，规定微生物室人员必须要进行同源分析和多少例感染必须进行同源分析；要求病原体需要保留，因此需要时进行同源分析。判断：临床表现+病原学检查+流行病学资料严格执行《医院感染管理办法》要求第七条医院感染管理委员会…职责是：（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；第八条医院感染管理部门…职责是：（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；第十七条医疗机构…应当及时发现医院感染病例和医院感染暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。严格执行《医院感染管理办法》的有关要求第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县卫生局报告，并同时向疾病预防控制机构报告。确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。严格执行《医院感染管理办法》的有关要求第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求2小时内进行逐级上报至卫生部：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。严格执行《医院感染管理办法》的有关要求第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是（四）医院感染病例和医院感染暴发监测工作情况；第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门给予相应的行政处分。严格执行《医院感染管理办法》的有关要求第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员相应的行政处分或刑事处分。第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的给予通报批评，造成严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员相应的行政处分或刑事处分。疑似医院感染暴发的定义指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发的调查步骤核实诊断确定调查目标现场调查资料分析采取控制措施并评价措施效果现场调查查找病例查明传染源及传播途径采集送检标本应急治疗和控制措施资料分析临床资料分析：症状与体征、疾病的进程、临床诊断、病因推测。流行病学资料分析：三间分布。实验室资料分析。采取控制措施并评价措施效果隔离感染病人或保护易感人群。医务人员分组。强化手卫生和无菌观念。环境卫生与消毒。抗菌药物的合理应用。1、监测可能的暴发提示某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发信息来源前瞻性监测系统实验室报告和记录医院职工其他卫生机构信息2、确定感染病例定义感染病例确定感染病例对象：病人，医院职工，陪客或来访者时间段依据病原体未明确：症状和体征病原体明确：微生物检验3、绘制流行曲线，了解传播方式明确感染了解医院感染传播方式人与人之间传播点传染源点传染源，然后人与人之间传播持续共同传染源了解感染暴发流行的起始时间4、 与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论来自感染暴发第一线的资料微生物专家的指导医院领导的支持和协调5、 未发病者与感染病人、可疑传 染源或媒介隔离6、详细记录调查内容复习感染病例记录，寻找感染病人的共性，列出潜在的危险因素年龄基础疾病侵入性操作外科手术药液污染暴露于带菌者…………7、制定临时控制措施根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施注意不要销毁用于调查的重要微生物标本8、有关传染源和传播途径形成假设形成假设传染源传播方式危险因素如：肝移植病房人苍白杆菌血流感染暴发感染暴发案例调查

例1龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎

调查

1991年5个月内发生22例龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎流行曲线显示为持续传染源所有病人均为鼻整形术后以前的流行病学资料提示本病与接触污染的水源有关假设鼻整形手术时获得本菌手术时所有器材污染本菌所有器材被含有本菌的水污染病例对照研究显示采用耳鼻喉科提供的手术器材比采用医院提供的手术器材，更容易感染耳鼻喉科对手术器材进行清洗、消毒，但不常规灭菌医院的水源有龟分支杆菌污染结论：耳鼻喉科器材在清洗、消毒时污染了龟分支杆菌，是导致感染暴发的原因例2中央空调致军团菌感染暴发流行表现：1997年6月北京某写字楼员工108例发生上呼吸道感染样疫情。咽痛103，扁桃体化脓43，全身肌肉酸痛85，关节痛67，乏力82，头痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹泻7调查：病例组嗜肺军团菌抗体Lp9，10，12，14阳性率45.94%。空调冷凝水培养出Lp。结论：空调冷凝水污染 致军团菌感染暴发流行

例3雾化器污染引起粘质沙雷菌

感染暴发现象：1992所有病人均为COPD和接受雾化吸入治疗假设：雾化器污染是引起感染暴发的原因微生物调查：培养雾化器，全部污染粘质沙雷菌观察护士制备药液过程，从原料瓶中取药，然后加入稀释液。稀释液中培养到粘质沙雷菌结论：雾化器污染引起粘质沙雷菌感染暴发例4：1名技术员引起多例金葡菌胸部手术切口感染现象：1991发现金葡菌手术切口感染，分布于多个病房，术后不久发生假设：某一个医务人员携带金葡菌是引起感染暴发的来源微生物调查：采集手术室和病房工作人员的鼻腔，发现15人携带金葡菌DNA分型和分析流行病学证实心肺手术室的1名技术员是传染源。所有感染病人的手术，他均在现场结论：医务人员鼻腔金葡菌携带导致感染暴发例5：门诊技术员（眼部A超检查）引起急性结膜炎医院感染暴发

X医院眼科病房收治9人，准备第二天行白内障摘除术。次日在例行术前检查时发现了其中3人出现双眼球结膜轻度充血水肿，角膜正常考虑护士给病人滴眼药和剪睫毛、冲洗结膜囊等术前准备时污染所致。最初措施：①所有急性结膜炎病人暂停手术，为防止交叉感染，②更换病房中术前使用的滴眼液，要求护士严格遵循无菌操作，暂时停剪眼睫毛操作等。但后又陆续新出现了类似上述结膜炎的病人，而且有刚手术后1～2天的病人发病。眼科的一位技术员在疫情出现10天前患急性病毒性结膜炎正在家中治疗。现场查勘：可能是院内急性病毒性结膜炎的暴发首例病例：门诊技术员（眼部A超检查），右眼充血、水肿，伴同侧耳前淋巴结肿痛17例类似病例：出现急性结膜炎症状。一位病房住院医生，也出现急性结膜炎，立即隔离紧急控制措施上报感染办、医务科、分管院长开设专病门诊、房间（急性结膜炎），避免交叉感染；医师手使用手消毒液；对眼科仪器、设备消毒。做到检查完一个患者消毒一次；A超探