髋部骨折手术麻醉

老年病人髋部骨折手术麻醉

序言麻醉学向围手术期医学的转变；ERAS的盛行离不开多学科的合作；精确医疗或精细医疗规定多学科的合作。一.发病率社会老龄化全国第六次人口普查，我国65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。同第五次全国人口普查相比，上升了1.91%。50%老龄人经历一次手术。WHO划分年龄原则中年

49-59岁较老年

60-74岁老年75－89岁长寿老年90岁以上

髋部骨折常见于老年女性患者65岁及以上老年人的髋部骨折发生率：女性957.3/10万，男性414.4/10万。其中年龄>70岁的老年患者占75%。高龄患者→髋部骨折内固定手术棘手问题！！！心肺功能不全合并症抗凝治疗各器官功能↓老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病

最常见的并存疾病包括：心血管疾病(35%)呼吸系统疾病(14%)脑血管疾病(13%)糖尿病(9%)恶性肿瘤(8%)肾脏疾病(3%)

预后死亡风险比同龄人群高3倍调查显示：该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%。男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。

转归不良的重要有关原因依次为高龄(>90岁)器官储备功能下降并存疾病和合并症多

二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。初期手术治疗(如入院48h内实行手术)可减轻疼痛，还可减少并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d（全因）死亡率增长41%，1年（全因）死亡率增长32%；

提议应积极发明条件及早手术，条件具有时强烈提议在髋部骨折后24～48h内实行手术。

三、术前评估和准备积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，提议尽早(入院30min内)开始镇痛治疗。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简朴有效，轻易掌握，提议初期开展。未明确肾功能状态时，应慎用非甾体抗炎药(NSAIDs)类药物。注意控制阿片类药物剂量，重视对呼吸和意识的影响。由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，提议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。三、术前评估和准备术前评估提议参照《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见()》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心、肺、脑及神经系统疾病和精神疾病、肝、肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及与否使用抗凝或克制血小板汇集的药物，同步要注意对骨骼肌肉疾病(骨关节和脊柱)、皮肤状况、牙齿和听力检查，理解手术麻醉史及服药史等状况。注意与否存在深静脉血栓风险，假如条件具有，提议术前常规行深静脉血栓筛查。术前检查应重视常规体格检查与试验室检查，重点关注反应心肺功能的检查项目。PLT≤80×109/L或国际原则化比值(INR)≥1.4时禁忌实行椎管内麻醉；PLT<50×109/L时提议术前输注血小板后手术。高钾血症提醒也许存在横纹肌溶解。如患者倒地时间长，提议检查肌酸激酶(CK)理解有无肌溶解，并注意观测有无肌红蛋白尿。血肌酸激酶超过正常值5倍提醒横纹肌溶解，可导致肾脏衰竭和预后不良，提议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白水平12～36h，严重升高者提议行肾脏替代治疗。提议行动脉血气检查，可提供有关氧合和内环境的重要信息。

术前检查提议术前常规行12导联心电图检查和胸部X线检查。一般的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者无需常规行冠状动脉造影，除非急性冠状动脉综合征。有下列状况提议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音，结合病史(劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史、脉搏波形升支平缓、第二心音缺失、无高血压史而心电图提醒左室肥厚)怀疑积极脉瓣狭窄者慢性房颤者怎样解读心超汇报：室、壁、瓣、流。

术前并发症的处理出现如下状况可酌情推迟手术时间，提议内科治疗改善后应积极手术：(1)Hb<80g/L；(2)血钠浓度<120mmol/L，或>150mmol/L；(3)血钾浓度<2.8mmol/L，或>6.0mmol/L；(4)可纠治的出凝血异常；(5)可纠治的心律失常，心室率>120次/min。房颤对于新发房颤患者需心超排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量局限性、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至<100次/min后尽早手术。“率、律、凝”是我们关注的重点，有创血压是我们的武器，房颤导致的心衰是“西地兰”的适应症。低血容量积极的液体复苏非常必要。由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病，术前40%患者存在贫血。如未及时纠正，严重贫血可导致心、脑等重要器官氧供局限性，并可严重影响预后。提议术前Hb<80～90g/L时应考虑输血。缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可考虑输血。

深静脉血栓形成/栓塞防止

提议术前对深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PTE)风险进行评估。有技术条件单位强烈提议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。骨科大手术近50%患者存在DVT，其中20%出既有症状的肺栓塞。积极防止可明显减少DVT和PTE发生率。对于DVT形成的防止，可以采用物理的措施，药物的措施或两种措施的结合。间歇充气压力泵分级加压弹性长袜药物措施术前药物防止重要包括采用低分子量肝素和一般肝素皮下注射；其使用以便，较安全，可根据体重调整剂量，严重出血并发症较少，一般不必常规监测凝血功能变化；给药分为治疗剂量和防止剂量。提议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者防止，防止剂量用于防止术后深静脉血栓形成。提议防止剂量低分子量肝素使用至术前12h停用；术前24h需停用治疗剂量低分子肝素；术前4～6h停用静脉输注的治疗剂量一般肝素。术前药物的管理抗高血压药、抗心律失常药、他汀类、苯二氮类药物多无需停药，对手术无影响。长期服用苯二氮类药物者忽然停药易导致术后谵妄，要注意积极防止。

对于术前长期使用华法林抗凝的患者，一般需停用5d(5个清除半衰期)以上凝血功能才能恢复，血栓栓塞高危者停药期间提议肝素桥接抗凝。为保证24～48h内及时手术，提议积极纠正由于华法林抗凝导致的凝血功能异常。

术前长期口服阿司匹林，提议正常使用。四、术中管理神经阻滞椎管内麻醉全麻麻醉医生的选择腰硬联合麻醉的局限性1、轻易发生尿潴留，因此腰硬联合麻醉普遍术后留置导尿管，大部分病人会感到不适，尤其老年男性患有前列腺增生患者，并且影响术后初期活动。2、引起下肢血管扩张，血压下降，尤其某些老年高血压患者，血压、心率下降幅度大，轻易导致脑供血局限性，引起术后认知功能障碍。3、腰硬联合麻醉术后必须平躺6小时，并且有头痛的风险。全身麻醉的局限性：

1、全身麻醉手术时间长、用药多、费用高，给患者带来很大的经济上的压力。2、全麻药物对心血管产生克制作用，长时间低血压，器官灌注局限性，轻易引起诸多并发症。3、全麻清醒时间长，术中气管插管维持呼吸，术后会引起咽喉疼痛。腰丛+坐骨神经阻滞的长处：1、单侧下肢阻滞，对呼吸循环影响小。2、加速术后初期康复锻炼（6小时就可下地负重行走）手术效果明显。3、无需留置导尿管，提高了病人手术及术后的舒适度。4、术后可立即进食进饮，处理全麻与腰硬联合麻醉术后禁食禁饮的局限性。5、术中肌肉松弛，加速了手术进程和提高了手术效果。

术中监测常规检测ECGHRNIBPSPO2ETCO2T有创动脉血压

CVP

动脉血气分析

骨水泥植入综合症由于骨水泥的植入可出现一过性或明显的低血压和PaO2的减少，并使约0.6%～1.0%患者出现心搏骤停，此类特殊症状称为骨水泥植入综合征。植入骨水泥时，要提高吸入氧浓度、防止容量局限性、加强监护。出现骨水泥反应时：吸入纯氧、补充液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素(5～50μg，可多次反复)和迅速起效糖皮质激素如甲泼尼龙(1mg/kg)维持循环稳定。五、术后管理一般处理术后提议转监护条件好的麻醉恢复室观测，重症患者提议直接转ICU治疗。提议术后尽早恢复口服补液，维持容量平衡。虽然25%患者可发生围术期尿潴留，要防止长期留置导尿管，争取尽早拔出导尿管，否则会增长尿路感染风险。术后贫血发生率约为50%，贫血增长输血率、延长住院时间、增长术后感染发生率及长期死亡率，输血指征与术前相似。

术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术，效果很好的措施包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，可明显缓和髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善。外周神经阻滞镇痛效果靠近硬膜外镇痛。术后抗凝髋部骨折手术后患者应常规抗凝，以防治DVT和肺栓塞。常用措施包括：低分子量肝素：术后防治DVT和肺栓塞的首选药物。防止剂量于术后12h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4h后)恢复使用；治疗剂量于术后24h恢复使用，出血风险高者术后48～72h再恢复使用。提议术后抗凝治疗维持时间为10～14d，最佳维持至35d。术后并发症术后常见的并发症依次为：肺部感染(9%)、心力衰竭(5%)、尿路感染(4%)、深静脉血栓形成/肺栓塞(2%)、脑卒中(1%)、深部感染(1%)、心肌梗死(1%)、消化道出血(1%)。术后30d死亡率有关风险由高到低依次为：心力衰竭、深静脉血栓/肺栓塞、消化道出血、心肌梗死、肺部感染、脑卒中、尿路感染和深部感染。术后并发症的防止和治疗参见《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》。术后瞻妄

约30%患者发生术后谵妄。易感原因包括：老年、术前认知功能障碍、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍等；促发原因中包括：疼痛、尿潴留、多种药物使用(麻醉过深、抗胆碱药物、镇静/镇痛药物)、药物/酒精戒断等。防止性使用小剂量右美托咪啶能减少术后谵妄发生。