医患纠纷的调解协议书范本

医患纠纷的调解协议书范本

甲方（患者）：___________________________（以下简称甲方）

乙方（医疗机构）：_________________________（以下简称乙方）

鉴于：

1.甲方因健康问题于___年___月___日至___年___月___日在乙方处接受医疗服务。

2.在医疗服务过程中，甲方认为乙方存在医疗行为不当，导致其健康受损，双方因此产生纠纷。

3.双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就医患纠纷达成如下调解协议。

一、纠纷事实

1.甲方于___年___月___日因___（症状/疾病）到乙方处就诊，乙方对甲方进行了___（诊断/治疗）。

2.甲方认为乙方在医疗服务过程中存在___（具体问题），导致其___（具体损害）。

3.乙方对甲方的指控进行了调查，并认为___（乙方的立场/解释）。

二、调解过程

1.双方同意通过调解方式解决纠纷，并共同委托___（调解机构名称）进行调解。

2.调解过程中，双方均应提供真实、完整的证据材料，并保证所提供信息的真实性。

3.调解机构应根据双方提供的证据材料，依法依规进行公正调解。

三、调解结果

1.经过调解，双方同意乙方一次性支付甲方人民币___元（￥___）作为补偿，该补偿包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等所有费用。

2.甲方收到上述补偿款项后，不得再就此事向乙方提出任何形式的赔偿要求，也不得通过任何途径对乙方进行诋毁或损害乙方声誉的行为。

3.乙方支付补偿款项后，双方因本次医疗服务产生的所有纠纷即告终结，甲方不得再以任何理由向乙方主张权利。

四、补偿款项的支付

1.乙方应在本协议签订之日起___个工作日内，将补偿款项支付至甲方指定的银行账户。

2.甲方指定的银行账户信息如下：

开户行：_______________；

账户名：_______________；

账号：_______________。

3.甲方收到补偿款项后，应向乙方出具收款收据。

五、保密条款

1.双方应对本协议的内容及调解过程中所知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

2.违反保密义务的一方，应赔偿对方因此遭受的一切损失。

六、违约责任

1.如乙方未按约定支付补偿款项，每逾期一日，应向甲方支付逾期款项千分之___的违约金。

2.如甲方违反本协议约定，再次向乙方主张权利或损害乙方声誉，应向乙方支付违约金人民币___元（￥___）。

七、协议的变更和解除

1.本协议一经双方签字盖章，即具有法律效力，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2.如遇不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应及时协商解决，协商不成的，可依法解除本协议。

八、争议解决

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议的其他条款。

九、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_________________________

身份证号：_____________________________

联系电话：_____________________________

日期：___年___月___日

乙方（盖章）：_________________________

法定代表人（签字）：___________________

身份证号：_____________________________

联系电话：