静脉药物治疗的风险控制

静脉药物治疗的风险控制---药师角度护士给药风险配药过程中无菌概念微弱配制药物时间过早配制药物的溶媒选择不妥配制药物的剂量不精确配制药物措施不对的未严格按药物的配伍禁忌配制未注意配制药物的浓度规定未按规定控制静脉输液滴速配制/输注过程未注意避光等特殊规定1.药物阐明书（1）用药的执行者，用药过程的监护者。（2）合理用药的一种重要环节。（3）药物阐明书是药物最直接的信息来源。（4）药物阐明书是医疗纠纷的法定文书。（5）药物阐明书具有滞后性。1.药物阐明书影响护士阅读药物阐明书的原因调查

1.药物阐明书护士对药物阐明书认知度调查，显示1.药物阐明书同一种药物不一样生产厂家的阐明书在内容上存在不一致状况

调查我院22种抗菌药物不一样厂家的阐明书内容，成果显示1.药物阐明书提议（1）搜集药物阐明书装订成册（2）组织学习药物阐明书手册（3）药师进行讲座（4）总结使用过程出现的问题1.药物阐明书药物阐明书中部分术语的简介：（1）Cmax（药峰浓度）：指能到达的最高浓度。（2）Vd（表观分布容积）：指药物在体内到达动态平衡时，体内药量与血药浓度的比值。血药浓度越高，Vd越小，反之，Vd越大。（3）AUC（血药浓度-时间曲线下面积）：代表一次用药后某时间内的药物吸取总量。（4）F（生物运用度）：反应药物被机体吸取的和程度

2.不良反应

药物不良反应（ADR）合格药物在正常使用方法、用量下出现的与用药目的无关的反应。因果关系已确定的反应。药物不良事件（ADE）故意的或无意的过量用药及用药不妥引起的反应。因果关系尚未确定的反应。2.不良反应我院存在的问题：(1)ADR的概念不清晰。(2)错把ADR与医疗纠纷相等同。ADR汇报与医疗纠纷没有必然的因果关系，且不作为处理医疗事故、医疗诉讼和药物质量事故的根据。(3)上报ADR的意识比较微弱，多一事不如少一事。(4)对ADR过程的描述不清晰。（5）发生群发和严重ADR/ADE事件未汇报，被患者举报到执法部门，导致被动。显示自我保护意识差。2.不良反应提议：（1）建立我院ADR/ADE分享平台（2）对我院护理用药进行风险评估（3）与HIS结合建立预警公布平台（4）规范我院用药风险干预措施

3.用药间隔的制定

（1）t1/2是确定给药间隔的重要参数。（2）合理的间隔可维持有效血药浓度维持治疗作用。（3）合理的间隔可防止蓄积中毒。

3.用药间隔的制定

药物半衰期（t1/2）的意义（1）一般指血浆半衰期。（2）药物在体内分布到达平衡后血浆浓度下降50%所需要的时间。（3）反应药物在体内消除的速度。（4）持续用药时需经4-6个半衰期才能到达稳态血药浓度（坪值），同样，停药后经4-6个半衰期也可认为所有消除。

4.温、湿度规定

存在的问题：（1）冷藏药物被冷冻，重要是贴壁放置。不得使用。（2）湿度规定:45%--75%，较难执行。（3）每日两次记录温度，执行不力。（4）有些病区至今还将白蛋白、肝素放在冰箱内，需学习。（5）转运过程，无保留措施。《中华人民共和国药典》对药物存储温度规定:冷处（2℃-10℃）凉暗处（避光并﹤20℃）阴凉处（﹤20℃）常温处（10℃-30℃）对生物制品，除另有规定外，宜在（2℃-8℃），避光保留，不得冷冻。4.温、湿度规定4.温、湿度规定胸腺肽注射用灭菌粉末的稳定性试验4.温、湿度规定试验显示，胸腺肽注射用灭菌粉末的PH值放置前后未见明显变化。生物活性在37℃可保留6个月，20-25℃可保留9个月，4-8℃可保留30个月;在4-8℃条件下30个月内纯度变化不大。

5.大容量输液

检查措施有待规范（1）澄明度检查（2）封口检查（玻璃瓶、直立式聚丙烯瓶、软袋）

灯检操作.MTS

6.有关胶塞

(1)丁基胶塞自身就是直接与药物接触的。(2)肉眼可见的微粒不小于50μm，终端过滤器可将10~15μm以上的异物过滤。而高效过滤输液器可将5μm以上的异物过滤。(3)我国《药用卤化丁基胶塞原则》规定：10只被测的丁基胶塞，每只分别被扎一针，总的肉眼可见的落屑数(不小于50μm)不超过20粒均被视为合格。6.有关胶塞提议：（1）制作“胶塞脱屑对输液影响”对患者告知书。（2）在家眷充足信任及理解的基础上，保留少许液体不输完，使胶屑漂浮在输液瓶内。（3）进行详细的记录，确定其的穿刺的次数、联合用药、批号等各项状况，定期分析、评价，异常状况要及时上报护理部及药学部。

7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质

不适宜用聚氯乙烯（PVC）材质输液器输注的药物特性包括：（1）注射剂中具有增溶剂，例如乙醇、丙二醇、苯甲醇、聚氧乙基蓖麻油、吐温80等。（2）脂肪乳、脂质体等制剂。（3）脂溶性极高的药物。7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质（4）易被PVC材质吸附的药物（5）阐明书或文献报道不合适采用PVC的药物。危害：药物吸附导致含量减少、疗效减弱，或增塑剂（DEHP）加速或过多溶出。7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质不提议使用PVC材质输液器具输注的药物

7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质不提议使用PVC材质输液器具输注的药物

7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质7.关注输液瓶、输液器、注射器的材质

8.有关滴速

存在的问题：由于生产厂家在药物阐明中很少波及滴速数据，导致不一样科室、不一样的药物在控制滴速原则也有趋同的现象。我院药物阐明书中使用方法用量调查分析，显示：注射液未标明滴注速度占14.0%中药注射液未标明滴速的占79.1%8.有关滴速提议（1）对未记载滴速的药物进行评价（2）制定我院统一的的操作规范

9.避光

（1）光照，包括自然光、灯光、紫外光，可导致药物加速氧化光化降解减少效价产生颜色和沉淀毒性增长（2）避光滴注的措施：脱包装即采用避光措施

9.避光易发生光化降解的药物9.避光易氧化的药物9.避光抗肿瘤药物9.避光其他

10.时辰药理

（1）人体的生理变化具有生物周期性，基础代谢、体温、血糖和激素分泌等功能都具有节律性波动。（2）机体的昼夜节律可变化：药物在体内的药动学和药效学药物的生物运用度血药浓度10.时辰药理提议早上或上午使用的药物

10.时辰药理

需提议晚上使用的药物

11.药物质量

阿糖胞苷事件中，肌无力和截瘫等神经损害症状是由于药物质量原因引起的，由于某厂家在生产部分批号的阿糖胞苷过程中混入了硫酸长春新碱，在鞘内注射时引起肌无力、截瘫等神经损害症状11.药物质量提议：（1）临床出现问题应及时药学部沟通，提供信息要全面，包括：输液卡、针剂的包装、操作状况。（2）越早越积极。（3）护士应掌握不良事件信号识别技术，因果评价措施。（4）掌握识别不良反应与质量问题的差异的措施

12.互相作用

可见配伍变化：有些配伍变化是在使用过程中逐渐出现，极易引起医疗纠纷，非常棘手。不可见配伍变化：产生肉眼无法直接观测到的直径20μm如下的微粒，影响人体的安全性和有效性。12.互相作用提议（1）尽量减少多种药物一起输注，尤其是中药注射液。（2）本科室不常用的配伍需要评估风险，或做稳定性试验。（3）配伍组合输注过程中加强巡回观测，减少迟发型可见配伍变化。（4）已配制完毕的注射液尽快使用。12.互相作用（5）出现配伍禁忌应立即停止用药，启动应急预案。（6）注射器不得混用。（7）前后输液之间应用空白液体冲管10min。（8）注意排气管内与否有残存液体。（9）做好记录。

13.变化用药途径

（1）有些药物不一样用药途径其药理作用有差异（硫酸镁）（奥美拉唑）（2）变化新途径，未通过论证，其安全性、有效性质疑。（3）同一种药物因剂型不一样，也会导致不一样的药代动力学特点，且相似的给药途径但药物剂型不一样，在体内的起效时间也不尽相似。（4）建立我院的规范（需多方面专家参与论证）。13.变化用药途径不提议针剂雾化、针剂冲洗，由于：（1）药物穿透生物膜的被动扩散，与药物的脂溶性有关，用油/水分派系数衡量，系数大则脂溶性大，有助于药物跨膜转运。但要适中。（2）与分子量有关，分子量不适宜超过1000，否则难于穿过生物膜。13.变化用药途径不提议口服针剂的原因：（1）代价高。（2）口服易受胃肠生理原因。（3）首过效应。提议：（1）需要文献支撑（2）需要安全性、有效性评价

14.溶媒的选择

存在的现象（1）临床存在不使用指定溶媒溶解药物，导致药物报废。（2）阐明书中未记载溶媒，导致混乱。对2号楼药房部分针剂调查分析，显示：未标示溶解溶媒的阐明书占3.90%未标示稀释溶媒的阐明书占5.90%

14.溶媒的选择14.溶媒的选择提议：（1）需要与生产企业沟通，或研究和评价。（2）同一注射剂的不一样厂家所规定的溶媒也不尽相似，这与不一样厂家所选用的附加剂不一样有关。（3）变化溶媒存在潜在的风险。（4）建立规范。14.溶媒的选择临床上常用的溶媒PH值《中国药典》规定：5％葡萄糖、10％葡萄糖注射液PH为3.2～5.5(临床用的葡萄糖注射液为防变色．其PH常调在3.8—4.0）5％葡萄糖氯化钠注射液PH为3.5～5.00.9％氯化钠注射液的PH为4.5～7.0复方氯化钠注射液PH为4.5～7.514.溶媒的选择不含电解质的溶媒：葡萄糖注射液新型溶媒的选用有待研究：（1）配伍需要文献支持（2）需试验（3）需规范14.溶媒的选择具有钙或镁离子的溶媒包括：复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液注意：部分溶媒或缓冲液等中具有碳酸钠、碳酸氢钠或氢氧化钠等成分，这些成分与具有钙或镁离子的注射液产生白色浑浊，或是自身与与具有钙或镁离子的注射液产生白色浑浊。15.中药注射液中医的精髓在于辨证施治，老式中药应根据中医药理论用药才能称之为中药，而实际临床应用大多在西医范围。西医对中医理论不精通，易发生“对病不对证”，或超适应证范围用药的状况。中药注射液的不良反应需要重视。15.中药注射液导致中药注射剂不良反应的原因：（1）质量原则不完善。（2）中药注射液成分复杂，无法确立明确的质量控制指标。（3）中药材的成分因产地、收获季节、用药部位、炮制措施和生产工艺等不一样而存在差异。（4）中药注射液一般具有无法清除的不溶性微粒，与输液配伍后由于PH的变化，微粒有倍增现象。15.中药注射液存在的不合理用药问题(1)超量用药醒脑静阐明书10-20ml／次，但实际用量为30-40ml／次脉络宁阐明书为10-20ml／次，但实际为30-40ml／次；复方苦参阐明书为12ml／次，但实际为30-40ml／次；痰热清阐明书为20-40ml／次、每日1次，但实际为40ml／次、每日3次。15.中药注射液(2)溶媒选择不妥：溶媒未按阐明书规定使用，存在随意性。如生脉注射液60ml，阐明书为用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，但实际用为加入0.9％氯化钠注射液100ml中静脉滴注；复方苦参注射液20ml，阐明书为用氯化钠注射液200ml稀释后应用。但实际用为加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。15.中药注射液（3）溶媒量过少：溶媒量局限性会使药液浓度过高。艾迪注射液80ml加入5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注(阐明书为加入0.9％氯化钠注射液或5％-10％葡萄糖注射液400-450ml中)。心脉隆注射液8ml，加入0．9％氯化钠注射液100ml中静脉滴注(阐明书为加5％葡萄糖溶液或生理盐水200ml)。15.中药注射液（4）中西药混合配制：未单独将中药注射剂稀释后输注，而是与化学药物混合于同一种输液瓶中。（5）超适应证使用：没有按照阐明书中的适应证用药。15.中药注射液（6）未执行阐明书中给药速度：如痰热清“控制滴数每分钟不超过60滴”艾迪“开始15滴／min，30min后如无不良反应给药速度控制50滴／min”。心脉隆“滴速20一40滴／min”。15.中药注射液防备不良反应的措施：（1）中药注射液单独使用。（2）宜慢速滴注，尤其在输注前30min。（3）严格按照指定溶媒和溶媒量进行稀释，由于多种溶剂的pH是有差异的，合适的溶剂有助于减少变态反应的发生。（4）用前应问询患者过敏史，只要阐明书标注用前做皮肤过敏试验则不可省去。

16.脂肪乳的应用

（1）长期使用时，注意患者的脂肪廊清能力和患者的肝功能，必须要常检查患者的血象、血凝、血沉等。（2）患者有严重急性肝