隆德概念在ICU的临床应用

Hello!1隆德概念在ICU的临床应用2早在1989年，瑞典Lund大学Eker等对严重颅脑外伤患者采用一种新的减少颅内高压的治疗法，与大剂量硫喷妥钠治疗组进行比较，病死率由47%下降到8%，并且植物生存状态的患者数量和（或）严重残疾的患者并未增长，因该措施能明显提高严重颅脑外伤后患者的生存率，于1994年提出了Lund概念。3所谓Lund概念，又称为颅内压定向治疗。

由瑞典Lund大学神经外科医师和麻醉科医师构成的跨学科团体提出的，基于脑容积调整原则和通过限制流体静力压升高来改善损伤脑组织微循环的血流动力学原则是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一种行之有效的方案，重要采用β1受体拮抗剂和α2受体激动剂减少血压和毛细血管间流体静力压、保持正常的胶体渗透压和维持正常血容量以增进组织间液重吸取，以及使用DHE(双氢麦角碱)被认为既能明显减少外周容量静脉血量,使得STBI患者的颅内压下降,又能收缩动脉,不管CBF不变还是升高均能发挥作用,并且DHE能减少CO2反应性受损的患者的颅内压。减少CBV(脑血容量)、充足镇静等一系列措施来减轻脑水肿，使挫伤脑组织到达最佳微循环状态。本治疗方案目的在于保证脑间质水肿引起颅内容积在容许范围内变化，减少CBF(脑血流量)和改善脑挫伤周围的微循环，能明显减少病死率。4容积定向的Lund概念有4个基本特点：1）减少应激反应和脑能量代谢；2）减少毛细血管间流体静力压；3）维持胶体渗透压和控制液体平衡；4）减少CBF。该概念的使用能在试验和临床研究上估计创伤性脑损伤的病理生理过程和脑生化变化，并在实践中获得良好的预后，不停积累临床经验。5“隆德概念”予以我们的启示6重要的内容问题的提出：1.为何“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？2.已经处在昏迷的重型颅脑创伤病人，为何还要予以吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？7问题1：为何“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？8维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。脑血流量必须处在Constantstate，并且不满足于Starling定律。9完整的血脑屏障星状细胞与血管内皮细胞的互相作用10脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调整功能Constantstate11脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调整功能的损伤12脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调整功能的损伤13正常的脑容量Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%14脑创伤后脑容量的调整Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision15脑创伤后脑容量的调整Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑16脑创伤后脑容量的调整Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。17脑创伤后脑容量的调整Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成。18“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，且脑膨出的体积与MAP成正有关。这又是为何？19（Pc-Ptissue）与经毛细血管的液体吸取呈负有关。 Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力。20MAP↑Pc↑21Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑22Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑23Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。24在这一试验中脑组织压力（Ptissue）维持在20mmHg，动脉血压从95mmHg升至115mmHg、或降至75mmHg。由于脑血管的压力自动调整受损，脑灌注压的变化将对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）产生直接的，平行性的影响。又由于脑组织压力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛细血管静水压（Pc）的升高，导致跨毛细血管静水压（Pc-Ptissue）的增长，导致经毛细血管流出的液体增多（Vol的增长）。25脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围

CPP70mmHg26脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围

CPP70mmHg27脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围

CPP70mmHgCPP50

60mmHg28隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量为目的，进而到达控制颅内高压的治疗措施（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。29隆德概念的治疗要点1.控制脑容量 a.减少毛细血管的静水压 b.减少机体的应激水平及脑的能量代谢 c.直接减少脑血容量30隆德概念的治疗要点1a.减少毛细血管的静水压： 减少平均动脉压以到达减少脑的灌注压 维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine) NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.().Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.31隆德概念的治疗要点1b.减少机体的应激水平及脑的能量代谢： benzodiazepines/propofol苯二氮卓类药物/丙泊酚 + fentanyl芬太尼 + thiopental硫喷妥钠32隆德概念的治疗要点1c.直接减少脑血容量： 轻微的过度通气 + dihydroergotamine + thiopental33隆德概念的治疗要点2.增长经毛细血管的水吸取： a.维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3mg/hr b.维持胶体渗透压 血浆白蛋白40g/L Hb12.5g%34

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+

1-antagonistmetoprolol美托洛尔0.2-0.3mgkg-124h-1iv. +

2-agonistclonidine可乐定

0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆绑”式治疗35问题2：已经处在昏迷的重型颅脑创伤病人，为何还要予以吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？361例蛛网膜下腔出血的汇报Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后检查：HR115bpm,STІ,avL,V4-6>1mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І0.19ng/mL），SBP从125mmHg迅速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，予以经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。

37SAH所导致的心功能损伤38动物试验：清除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快予以α-β阻滞剂治疗，有助于减轻应激性心肌损伤的并发症。39颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（paroxysmalsympathetichyperactivity）（propranolol+gabapentin）治疗有效。40动物试验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增长。41 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量明显增长并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。42吗啡类药物43有关疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。44颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡重型颅脑创伤病人：吗啡5-10mg/hriv.72hrGuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,吗啡1-2mg/hriv.72hrB.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,45吗啡减少创伤后应激紊乱35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有明显的差异。TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed;362:110-117.46β1受体阻断剂47借用麻醉学的概念：MAC值0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全克制插管时心血管反应48β1受体阻断剂血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的有关性。WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.49β1受体阻断剂LundConcept没有回答β1受体阻断剂能减少多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时予以β1受体阻断剂静注，可减少5%的死亡率。CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma;62:26-33.NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，予以β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg;206:432-38.50β1受体阻断剂β1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed;345:1223-29.β1受体阻断剂明显改善成人烧伤病例的预后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma;56:265-69.51β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,.52丙泊酚（Propofol）丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，是重症病房患者最常使用的镇静剂。53丙泊酚丙泊酚与巴比妥类药物同样可以明显减少脑氧代谢率、减少颅内压、强劲的抗癫痫作用。丙泊酚不影响脑血管的自动调整功能。54丙泊酚丙泊酚可克制β-肾上腺能受体，对交感神经活性减少作用不小于对副交感神经活性的作用。55对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在予以phenytoin防止性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.丙泊酚56丙泊酚隆德概念的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy;110:300-305.57丙泊酚用于控制顽固性癫痫AndreaO.Rossetti,etal.propofoltreatmentofrefractorystatusepilepticus:Astudyof31episodes.Epilepsia,;45(7):757-63.丙泊酚：先予以负荷量2mg/kg静注，继之以4.8mg/kgh-1（2.1-13mg/kgh-1）持续静滴。丙泊酚的平均剂量为（3.6-108g），持续时间平均为3天（1-9天）。有一例病人使用丙泊酚9天，总剂量到达108g，只出现无症状的甘油三酯血症，没有横纹肌溶解。58中枢性的

2激动剂可乐定减少内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。减少脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。59谵忘：受到持续关注概念：谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，体现为不能对的地思索问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。在ICU危重患者中，谵亡发生率到达20-80%，其中尤以接受机械通气的病人常见。发生谵亡后，其6个月的死亡率增长，并易发生迟发神经精神功能障碍。60发生谵亡的多危险原因61老式的镇静治疗未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受体的镇静药均不能增长慢波和/或快动眼睡眠，且也许减少高质量睡眠而诱发谵亡。62谵亡治疗：常规镇静治疗不能有效缓和谵亡。中枢性的2激动剂可明显减少谵亡的发生率。63氨茶碱可迅速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残存睡眠.1981年Stirt汇报氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是克制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（12mg/kg）可以迅速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。SatoruSakurai,etal.aminophyllinereversalofprolongedpostoperativesedationinducedbypropofol.JAnesth()22:86-88.64Lund概念评估常规脑水肿治疗措施过度换气：过度换气被用来减少颅内高压，重要是由于它可以诱导脑血管收缩，导致呼吸性碱中毒，毛细血管前动脉收缩，毛细血管流体静力压、组织间压减少，根据血流动力学原则，组织渗出增多，血容量减少，导致脑水肿发生。然而，过度换气在有限的时间内（4～6h）对减少颅内压是非常有效的，同步存在循环障碍区域脑缺血加重危险。并且，患者存在血管活性受损，PCO2变化对减少颅内压没有作用。苯巴比妥盐治疗：小剂量苯巴比妥盐治疗能减少颅内高压，但大剂量则引起“爆发性脑电克制”，同步还会引起肺部支气管纤毛细胞麻痹，诱发肺部分泌停止和肺炎危险，应当防止。此外，硫喷妥盐只对CO2反应性正常的患者才有减少颅内压作用。脑脊液引流装置：根据Lund概念，低颅压也会减少脑组织间压，引起毛细血管渗透性增长，很快发生代偿性脑水肿。65Lund概念评估常规脑水肿治疗措施开颅手术：开颅手术减少脑组织间压，尤其是术区脑组织，颅内压下降，CPP升高，滤过增长，导致脑水肿加重。渗透性脱水治疗：渗透治疗的目的是减少BBB破坏的颅内高压症，实际上只有轻微的降颅内压作用，甚至会诱导脑组织水肿。高CPP：多创伤中心研究表明，正常或高CPP（MAP）可以减少低氧血症对大脑的损害，使用升压药物可以合适提高动脉压（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺或间羟胺）。抬高头部：头部抬高不仅增进静脉回流，并且还减少CPP，是一种可供选择的符合药代动力学的减少高颅内压的治疗措施，还可以减少交感神经兴奋性并减少儿茶酚胺分泌。66适合血流动力学原则的组织容量调整的治疗颅内压的治疗：在Lund疗法中，由于可接受比最初推荐的70mmHg更低的CPP和防止使用血管升压药物，这些副作用会减轻。Lund概念甚至主张使用β-1阻滞剂，α-2激动剂和血管紧张素受体拮抗剂进行抗高血压治疗来抵御水肿的发展。根据Lund概念提出的液体疗法，尽管使用了抗高血压药物，CPP仍将会保持在可接受的水平。并且，根据Starling液体平衡方程，纠正下降的血浆胶体渗透压将对抗脑组织的过滤，这也表达可以接受更高的CPP而不会引起毛细血管过滤。纠正下降的血浆胶体渗透压可通过使用白蛋白作为重要的血浆扩容药到达。在最初的Lund指南里，当ICP明显升高时，双氢麦角胺被用于减少颅内静脉血量。由于开颅减压术已经成为打断ICP失控性增长的更有效的选择，并且双氢麦角胺作为血管收缩剂，影响人体各个组织的血液循环，Lund治疗不再推荐使用这种药物了。67适合血流动力学原则的组织容量调整的治疗血容量扩充剂：当血容量低于正常时，被Lund概念以及目前的美国指南所接受并推荐的低CPP值也许难以维持足够的脑灌注，尤其是在半暗带区。因此在Lund概念里，着重强调了防止低容量导致的压力感受器反射激活，并对使用何种扩容疗法，以及怎样使液体治疗的不良反应最小化都给出了严谨的提议。而老式指南中并没有就怎样维持正常血容量给出指导意见，因此患者也许存在潜在的血容量局限性的风险。68在Lund疗法里，由于与包括血脑屏障受损的创伤脑组织在内的全身组织水肿有关，晶体溶液并不用作血容量扩张剂。不过为了维持正常的体液平衡，成年人每天输入大概1L的晶体溶液也许还是有必要的。在Lund概念里，由于吸取作用更有效，能减少受损脑组织以及全身其他部位的组织间隙液容量，白蛋白，最佳是20%浓度的白蛋白是作为重要的扩容剂。与晶体液不一样，白蛋白不会进入受损脑组织间隙，可以减少脑组织水肿的发生。根据尚未刊登的数据，与迅速输注相比，以较慢的速度输入胶体会产生更长时间的扩容效应。该措施与相对较低的动脉压，防止使用血管升压药，维持相对正常的血红蛋白浓度（如下所述），合适的物理疗法以刺激淋巴引流系统一道，能减少血浆渗漏和扩容剂的使用量，以及白蛋白在组织间隙蓄积导致的不良反应。69在评估头部创伤患者使用白蛋白或生理盐水液体的比较研究中，使用白蛋白的患者预后更差，这也许是由于大量使用血管升压药而导致血浆白蛋白渗漏增长。由于红细胞对脑组织的氧合以及维持正常的血容量很有必要，在Lund概念里，推荐通过输血(去白细胞血)使血红蛋白浓度上升至12g/dL。老式指南在有关输血方面并没有有关指导，血红蛋白浓度下降至8g/dL一般还是可以接受的。70适合血流动力学原则的组织容量调整的治疗改善灌注治疗组织灌注取决于灌注压和血管阻力。相对较低的CPP可以通过合适的液体疗法保证脑灌注和脑组织氧合作用。对采用Lund观念治疗的脑外伤患者的微量渗析研究已经证明了这一点。此研究中，尽管使用了抗高血压药物减少动脉血压，但通过测量半暗带区间质乳酸/丙酮酸的比值、甘油、葡萄糖和谷氨酸盐，发现其氧合改善，血流量增长，组织降解减少。这个成果可以用Lund疗法防止了去甲肾上腺素使用引起的血管收缩，血浆渗漏及防止了低血红蛋白浓度来解释。这些数据支持了“相比高CPP，足够的血容量对半暗带区的氧合更为重要”这一观点。

71接受Lund疗法的大部提成年患者的CPP维持在60-70mmHg范围内。在Lund概念里，当必须减少增高的ICP时，在予以合适的液体治疗的前提下，可接受低至50mmHg的CPP，微量透析研究也支持该观点。小朋友中，CPP值低至38-40mmHg也是可以接受的。这些有关成人和小朋友的CPP值在近来更新的美国指南中也有推荐。需要再次强调的是，只有在遵照Lund治疗的血流动力学和血容量原则时，才能接受如此低的CPP值。72适合血流动力学原则的组织容量调整的治疗渗透疗法：自从19世纪60年代以来,渗透疗法，尤其是甘露醇作为老式指南的基石，在全世界广泛用于减少颅内压。但该疗法能否改善预后仍然缺乏可靠的研究证据。少数研究得出了大剂量甘露醇有益的结论，不过由于质疑这些研究的诚信度，它们还局限性以支持甘露醇疗法。由于缺乏科学和生理学支持以及已被证明的不良反应，Lund疗法中未采用渗透疗法。渗透疗法，至少甘露醇和尿素的降颅内压效果是短暂的，而在给药几种小时后反弹性的颅内压升高会加重脑水肿。甘露醇还与肾功能不全和严重的电解质紊乱有关。渗透疗法，尤其是高透盐液也许能用于在救护车上或是向手术室转送患者的途中等紧急状况下，以减少颅内压消除脑疝的威胁。73适合血流动力学原则的组织容量调整的治疗肺功能众所周知，严重脑损伤之后颅外并发症如肺功能不全会导致预后不良。Lund概念中包括某些特异性的肺保护措施，这些措施是采用Lund治疗严重ARDS发生率低的原因。血管收缩药及大剂量的巴比妥盐仍是严重脑损伤的原则疗法，但其与肺部并发症如ARDS，肺炎，发热的产生有关。由于Lund疗法不使用这些药物，并且竭力倡导PEEP，这些肺部并发症减少。PEEP是治疗肺不张的一种重要措施，但由于其有增长静脉压而导致ICP增长的潜在风险，在脑损伤患者中的应用存在争议。有关PEEP的使用，老式指南中并没有给出详细的提议。我们已经通过试验证明，当壳外的组织压力超过了静脉压时，静脉压随静脉流出阻力的变化而变化，但大脑等有坚硬外壳包裹的组织，不受静脉压变化的影响。该机制意味着合适的PEEP（5-8cmH2O）是安全的。Lund治疗中推荐的其他的肺保护措施还包括在控制ICP的前提下，吸入药及适度的气囊通气。防止使用晶体