呕血、黑便与便血课件

上消化道出血43868呕血、黑便与便血上消化道出血43868上消化道出血43868消化道出血概述:消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症之一，常因出血量大，病情严重而危及生命

分类:（部位）上消化道出血：屈式韧带以上的消化道出血，胃空肠吻合术的上段空肠。下消化道出血：屈式韧带以以下的消化道出血。上消化道出血43868上消化道出血一、定义：是指屈式韧带以上的消化道出血出血部位

食管.胃.十二指肠胰腺.胆道.胃空肠吻合术时上段空肠上消化道出血43868下消化道出血出血部位

空肠、回肠、结肠直肠肛周上消化道出血43868急性上消化道大出血急性上消化道大出血是临床常见急症客观指标：

1.在单位时间内失血量超过1000毫升或循环血量丢失20%以上2.常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3.临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）上消化道出血43868二、病因上消化道疾病----最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌全身性疾病----少见的病因：血管结构异常血液病应激因素上消化道出血43868上消化道出血的病因

1.病因分类：食管疾病胃十二指肠疾病门静脉高压致静脉曲张破裂胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病上消化道出血43868常见病因消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张23-33%Mallory-Weiss综合征 3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%上消化道出血43868食管疾病出血病因：食管炎（反流性）食管溃疡食管癌食管损伤（压力、化学、器械）食管、胃底静脉曲张破裂：常见于肝硬化。上消化道出血43868食管溃疡上消化道出血43868食管贲门粘膜撕裂伤伴出血上消化道出血43868食管贲门粘膜撕裂伤伴出血上消化道出血43868串珠样食管静脉曲张上消化道出血43868串珠样食管静脉曲张上消化道出血43868胃底静脉曲张上消化道出血43868食管曲张静脉出血上消化道出血43868门脉高压性胃病上消化道出血43868胃、十二指肠疾病出血病因：溃疡（胃、十二指肠）炎症黏膜损伤肿瘤寄生虫其他（嗜酸细胞胃炎、十二指肠炎）上消化道出血43868胃角溃疡A1期上消化道出血43868溃疡腐蚀血管上消化道出血43868球部对吻性溃疡上消化道出血43868Du伴出血上消化道出血43868溃疡性胃癌上消化道出血43868肠型胃癌上消化道出血43868胃淋巴瘤上消化道出血43868MALT淋巴瘤上消化道出血43868胃肠间质瘤上消化道出血43868胆道出血病因：胆道疾病结石（胆管、胆囊）蛔虫

肝脏疾病肿瘤脓肿血管瘤破入胆道胰腺疾病胰腺炎（脓肿破入十二指肠）胰腺癌（累及十二指肠）

纵隔病变纵隔肿瘤纵隔脓肿上消化道出血43868胆道出血上消化道出血43868全身性疾病病因：

血管性疾病（过敏性紫癜）血液病（再障,血小板减少性紫癜.DIC）

应激性损伤（药物.乙醇.烧伤致胃粘膜溃疡）急性传染病（流行性出血热，钩端螺旋体病）尿毒症结缔组织病（SLE）上消化道出血43868NASIDs所致的糜烂性胃炎上消化道出血43868NASIDs所致幽门前区溃疡上消化道出血43868临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭血象变化发热氮质血症上消化道出血43868呕血hematemesis上消化道出血43868临床表现

1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。

2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。上消化道出血43868

4.消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。上消化道出血43868伴随症状

1.上腹痛：

①中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。②中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。上消化道出血43868

2.肝脾肿大：

①脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。②肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。上消化道出血43868

3.黄疸：

①黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；②黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。上消化道出血43868

4.皮肤粘膜出血:

常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他:①近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；②在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。

上消化道出血43868问诊要点：

1.确定是否呕血；

2.呕血的诱因；

3.呕血的颜色；

4.呕血量多少；

5.患者的一般情况及伴随症状；

6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。上消化道出血43868

附表：咯血与呕血的鉴别咯血

呕血病因

肺结核

支气管扩张

消化性溃疡

肝硬化

肺癌肺脓肿

心脏病等

胆道出血出血前症状喉部痒感

胸闷

咳嗽

上腹部不适

恶心呕吐等出血方式

咯出

呕出

可为喷射状血色

鲜红

棕黑

暗红

偶鲜红血中混有物

痰

泡沫

食物残渣

胃液反应

碱性

酸性黑便

除非咽下，否则没有

有

柏油样便，呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状

常有血痰数日

无痰上消化道出血43868便血

Hematochezia上消化道出血43868定义：

消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occultbioodstool）。上消化道出血43868原因：1.上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。上消化道出血43868临床表现：粪便颜色：①上消化道出血或小肠出血—柏油便（tarrystool）；②下消化道出血—鲜红或暗红；③痔，肛裂，直肠肿瘤出血—鲜红且不与粪便混合；④急性细菌性痢疾—黏液脓性鲜血便；⑤急性出血坏死性肠炎—腥臭洗肉水洋便；上消化道出血43868伴随症状：1.腹痛：慢性反复规律性—消化道溃疡，脓血便—细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。上消化道出血43868伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。上消化道出血43868问诊要点：1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。上消化道出血43868上消化道出血的诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血43868上消化道出血的诊断1.诊断依据：临床症状:呕血.黑粪失血性周围循环衰竭：全身表现出血证据（实验室）：

大便隐血试验：强阳性

HB浓度、RBC计数下降WBC计数、网织C增高上消化道出血43868上消化道出血的诊断2.诊断步骤：确定出血来源消化道？出血程度的判断出血病因的诊断出血部位的确定上消化道出血438683.确定出血来源排除消化道以外的出血因素：1.）排除呼吸道----咯血与呕血的鉴别2.）排除口鼻咽喉部----局部检查病史询问3.）食物因素（动物血、含铁蔬菜）4.）药物因素：（铁剂.铋剂、激素、NSAID等药物）5.）仅有血便与下消化道出血鉴别（应及时进行胃镜.肛门直肠指诊）上消化道出血438684.出血严重程度的估计粪便潜血出现（阳性）消化道出血>5~lOml黑粪：出血在50~100ml呕血：胃内储积血量在250~30Oml出血量<400ml不引起全身周围循环衰竭出血量400ml--500ml引起全身症状1000ml引起周围循环衰竭上消化道出血438685.出血严重程度的估计注意：出血积存于胃肠道呕血中混有胃内容物黑粪中混有粪便上消化道出血43868出血严重程度的判断指标血压mmHg脉率次/分HBg/L周围循环症状轻度〈15%基本正常正常无变化兴奋紧张头昏中度20%下降10070-100口渴少尿压差小重度30%<80>120<70心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征：血压<90mmHg体位改变心率>120次/分或加快10次/分，上消化道出血438686.出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动Hb\RBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大上消化道出血43868上消化道出血的病因诊断四大要素：临床症状体征（周围循环状态）既往病史器械检查上消化道出血43868上消化道出血的病因诊断

出血部位的判断1.器械检查胃镜检查X线检查选择性动脉造影逆行胰胆管造影放射性核素99锝标记红细胞扫描上消化道出血438681.胃镜检查直观出血定位（自食管.胃.十二指肠球部.降部的定位）出血定性（难以确定病因时直视下活检明确）出血现状（活动性、范围、非活动性）意义：出血病因、部位的诊断极为重要是目前出血病因诊断的首选方法上消化道出血43868急诊胃镜检查紧急胃镜检查：出血后24-48小时内提高出血病因诊断的准确定位、定性的诊断率达90%以上上消化道出血43868急诊胃镜检查优势：减少漏诊少见出血原因（血管异常活动性出血）；发现多种和多个病灶.可观察病变形态和范围；判断是否活动性出血和预测再出血；直视下进行内镜止血治疗；直视下活检后可得到病理诊断；上消化道出血43868急诊胃镜检查注意：急诊内镜前先纠正休克.补充血容量纠正休克呕血者先查胃管抽吸胃内积血（影响观察）有血凝块者，需在检查前用冰盐水灌洗操作手法应轻柔、迅速上消化道出血438682.选择性动脉造影适应症：1．胃镜检查无异常发现，仍有活动性出血2.持续大量出血状态.胃镜检查无法安全进行3.因积血多影响视野、无法判断出血灶4.胃镜检查禁忌症5.选择性动脉造影明确出血部位.可动脉插管注入药物（脑垂体后叶素）进行介入治止血上消化道出血438683.X线检查X线钡餐检查将为胃镜检查所代替检查时机：1.适用于有胃镜检查禁忌症2.不愿进行胃镜检查者3.胃镜检查后出血原因未明4.可疑病变在十二指肠降段以下5.检查应在出血停止后（再出血.积血.血块影响）上消化道出血43868Du上消化道出血43868Du上消化道出血43868Gu上消化道出血43868食管静脉曲张上消化道出血43868胃癌上消化道出血43868上消化道出血病因诊断4.逆行胰胆管造影：（ERCP）对胆道、胰腺出血的诊断有帮助5.经皮穿刺门静脉造影：显示门静脉高压所致胃食管静脉曲张，造影后进行栓塞治疗6.B型超声检查：有助胰胆道出血的诊断和鉴别上消化道出血43868实验室检查流程确定出血及危险度：血常规、大便潜血、肝功能急诊胃镜或结肠镜其他检查：选择性动脉造影、X线钡餐剖腹探查上消化道出血43868急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程上消化道出血43868下消化道的诊断流程仔细询问病史体格检查：特别是肛门指诊合适的实验室检查：结肠镜、钡灌肠、血管造影。上消化道出血43868上消化道出血的治疗治疗原则：及早纠正失血防治继续出血病因治疗急救措施

积极补充血容量

止血措施

内科（药物.内镜）

手术介入上消化道出血43868上消化道出血的治疗（一）一般急救措施保持安静平卧位下肢抬高氧气禁食心电监护（

P.BP.R）尿量.神志

动态观察（呕血.黑便）

复查

HB.RBC.BUN上消化道出血43868上消化道出血的治疗（二）积极补充血容量

1.立即配血（血型鉴定.交叉配型）2.尽快建立静脉通道（切开）3.补液.先输平衡液或葡萄糖（易快）后输全血血浆代用品（低右.林格.706代血浆）但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml

4.另开通道予止血治疗上消化道出血43868上消化道出血的治疗紧急输血指征：突发晕厥（改变体位）血压下降(收缩压<90.mmHg较基础血压<25%)脉率加快（>120次/分）失血性休克

HB低于70g/L或血细胞比积<25%上消化道出血43868紧急输血应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量上消化道出血43868如何判断活动性出血1.反复呕血,黑粪次数增多；粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;2.周围循环衰竭表现：经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;3.HB浓度.RBC计数：继续下降,4.网织红细胞：持续增高;5.血尿素氮：持续或再次增高上消化道出血43868止血措施方法：药物治疗局部治疗内镜治疗介入治疗手术治疗分述：食管静脉曲张所致大出血的止血治疗非食管静脉曲张所致大出血的止血治疗上消化道出血43868食管静脉曲张所致大出血的止血治疗（一）药物止血1.血管加压素（脑垂体后叶素）推荐疗法:小剂量持续静脉点滴持续滴入浓度0.2u/—0.4u/0.2u/M作用机制：内脏小动脉收缩，减少门V血流和压力不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗上消化道出血43868食管静脉曲张所致大出血的止血治疗2.生长抑素：机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）用法：思他宁（14肽天然生长抑素）奥曲肽（8肽生长抑素）异同点：半衰期短，终断5分钟需重新注射首剂上消化道出血43868食管静脉曲张所致大出血的止血治疗（二）局部治疗三腔二囊管压迫止血目的：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔.胃囊注气-牵拉-食管注气-牵引指征：食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间-糜烂出血插管-反流.滑脱-窒息上消化道出血43868气囊压迫止血治疗三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施上消化道出血43868上消化道出血43868上消化道出血43868上消化道出血43868食管静脉曲张所致大出血的止血治疗（三）内镜治疗是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内常用硬化剂油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠.无水酒精套扎疗法：是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉目的：紧急止血、防止早期再出血并发症：形成溃疡.出血.穿孔.疤痕狭窄（术后护理。熟练操作）上消化道出血43868内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎治疗优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定上消化道出血43868食管静脉曲张套扎上消化道出血43868套扎术后上消化道出血43868硬化治疗上消化道出血43868非食管静脉曲张大出血的止血治疗（一）药物治疗1.抑酸药物种类：H2组织胺受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）机制：PH>6胃蛋白酶才能失去活性.使血小板聚集凝血功能发挥；凝血块在PH<5的胃液中会迅速被消化，失去凝血作用适应症：消化性溃疡.胃黏膜病变上消化道出血43868非食管静脉曲张大出血的止血治疗常用种类

H2组织胺受体阻滞剂质子泵抑制剂西米替定

奥美拉唑雷尼替定潘妥拉唑法莫替定兰索拉唑尼扎替定雷贝拉唑上消化道出血43868pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH