护理技术操作规范技术之生命体征监测

护理技术操作规范技术之生命体征监测

【体温的测量】

（-）目的

1.测量、记录患者体温。

2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。

（二）评估和观察要点

1.评估患者病情、意识及合作程度。

2.评估测量部位及皮肤状况。

3.观察患者发热状况，判断热型。

（三）操作要点

L根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、

直肠）。

2.腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深

处并紧贴皮肤，lOmin后取出读数。

3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧

闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min

后取出读数0

4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑

肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm,3min

取出读数。

（四）指导要点

1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。

2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热

敷、洗澡、运动、灌肠。

3.指导患者处理体温表损坏后，防止汞中毒的方法。

4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水

中煮，以免引起爆破。

（五）注意事项

1.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护士

不宜离开。

2,婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸

困难患者，禁忌测量口温。

3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后

测量口腔温度。

4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦

的患者,不宜腋下测温;沐浴后需待20min后再测腋下温度。

5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测

量法。

6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取

两种不同的测量方式作为对照。

【脉搏的测量】

（-）目的

1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。

2.监测脉搏变化，间接了解心脏情况。

2

（二）评估和观察要点

1.评估患者病情、意识及合作程度。

2.了解患者用药情况。

（三）操作要点

1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者槎动脉处或其

他浅表大动脉处测量。

2.脉率异常应测量Imin；如发现患者有心律不齐或脉搏

短细，应两人同时分别测量心率和脉率。

（四）患者指导

告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息

15-20min后再测量。

（五）注意事项

L当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率Imin

代替。

2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。

3.除挠动脉外，可测颍动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、

胭动脉、足背动脉等。

4.测量呼吸时易取仰卧位。

5.不可用拇指诊脉。

【呼吸的测量】

（一）目的

1.测量患者的呼吸频率。

3

2.监测呼吸变化。

（二）评估和观察要点

1.评估患者的身体状况及一般情况。

（三）操作要点

L保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，

计数呼吸频数。

2,危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔

前，观察棉花吹动情况，计数Imin。

（四）注意事项

1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

宜取仰卧位。

2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量Imino

体温、脉搏、呼吸测量考核评分标准（100分）

项目标分技术操作标准扣分原则

仪表5仪表端庄，着装整洁一项不符扣

0.5

1询问、了解患者病情、意识、合作状态及用一项不符扣2

评估10药情况，向患者解释测量生命体征的目的，取

得患者配合。

2评估患者发热状况，评估热型，测温部位及

皮肤情况。

3与病人交流，语言文明，态度和蔼。

操作1洗手、戴口罩。仪表不端庄整

前52备齐用物：测休温盘内盛体温计、消毒液纱洁扣2

4

准备布、记录本、笔、有秒针的表缺一件扣0.5

安全1向病人作好解释，一项不符扣2

与102患者卧位舒适、安全，注意保暖。

舒适3注意用物在检查时的安全使用。

1检查体温计是否完好，将水银柱甩至35℃以未检查扣1

下。未确认身份扣

202备齐用物携至床旁，查对床号、姓名，PDA2

操扫描腕带确认身份无误，向病人说明注意事未擦干腋下、

测

作项，如测腋温解开衣扣，擦干腋下，10分钟未核对各扣1

体

过后取出。

温

程3测口温和肛温3分钟后取出，检视读数，并读数不正确、

记录（叙述测口温.，肛温的注意事项）。未记录各扣2

4读表正确。未消毒扣2

5体温计用后及时消毒、保存。

1病人卧位舒适、自然。一项不符扣3

测202用食指、中指、无名指的指腹平放于测量处。

脉3测试半分钟，如有异常可测1分钟（口述心

搏律不齐测量方法）。未记录扣2

4测量结果正确（误差＜4次/分），并记录。

1将手指按在脉搏测量处，观察病人胸腹部的一项不符扣3

测10起伏。

呼2测半分钟，如有异常可测1分钟（口述危重未记录扣2

吸患者测量方法）。

3测量结果正确（误差＜2次/分），并记录。

1整理床单位，病人安置妥当。一项不符扣3

操作后102正确处理物品（体温表清点、消毒等）。

101动作轻柔、测量准确。一项不符扣3

评价

2病人安全、舒适，沟通及时。

5

【血压的测量】

（一）目的

1,测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。

2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

（二）评估和观察要点

1.评估患者病情、体位及合作程度。

2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变

化。

（三）操作要点

1.取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内

空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2-3cm,

松紧以放进一指为宜。

2.测量血压。

①使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、

心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固

定，充气至动脉波动音消失，再加压使压力升高

20-30mmhg（2.6-4kpa）,缓慢放气，测得血压数值并记录。

②使用监测仪时，根据患者病情设置血压检测模式、问

隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。

（四）患者指导

1.告知患者测血压时的目的、意义、注意事项及配合方

法。

6

2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副

作用。

（五）注意事项

1.保持测量者视线与血压计刻度平行。

2.按照要求选择合适袖带。

3.血压监测应在患者平静时进行，遵循“四定”原则：

定时间、定部位、定体位，定血压计。

4.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时

平腋中线，坐位时平第四肋。

5.偏瘫患者选择健侧上臂测量。

6.测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压

计。

7.如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内

空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对

照复查。

8.若衣袖过紧或者太多时，应脱掉衣服，以免影响测量

结果。

血压测量考核评分标准（100分）

项目标分技术操作要求扣分原则

仪表5仪表端庄、服装整洁、洗手、戴口罩一项不符扣0.5

1询问、了解患者的病情、体位、合作一项不符扣1

评估10程度、基础血压、用药情况。

2告诉患者测量血压的目的，取得患者

7

的配合。

1洗手，戴口罩缺一件扣0.5

操作前

102备齐用物（血压计，听诊器），并检查未检查扣1

准备

物品是否完好。

安全1环境安静、舒适，注意病人保暖。一项不符扣3

与102病人体位正确，心情平静（坐位或卧

舒适位时“三平

1备齐用物携至床旁，查对床号、姓名，未解释扣1,未确

PDA扫描腕带，确认身份无误，后向病认身份扣2

人做好解释工作。未取卧位扣1

2病人取坐位或卧位，暴露一侧上肢。三点未在同一水

3伸直肘部，手掌向上外展45。，肱动脉平上扣5

应与血压计汞柱零点、心脏在同一水平袖带位置不正确

操±0扣2

作454放平血压计，排尽袖带内的空气，缠松紧不适宜扣1

过于上臂中部，松紧以放入一指为宜，下

程操缘距肘窝2-3crn,开启水银槽开关。

作5使用台式血压计：戴好听诊器，将听听诊器使用不正

中诊器头置肘窝肱动脉处，用手固定，（握确扣2

住气球）向袖带内充气，至肱动脉搏动充气不符合标准

音消失，再将汞柱升高20〜30nlmHg,然扣2

后缓慢放气，准确听取收缩压、舒张压结果误差太大（误