医院培训课件：《泌尿道感染》

泌尿道感染

泌尿道感染是小儿常见的一种泌尿系统疾病，简称尿路感染，是病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖并侵犯尿路黏膜或组织而引起的尿路炎症疾病。临床以小便频数为特征。

病原体多为革兰氏阴性杆菌

(unrinarytractinfection,UTI)临床分类根据病程可分为急性和慢性根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）根据症状的有无分为症状性尿路感染和无症状性菌尿根据是否伴有尿路结构异常分为原发性和伴尿路异常者急性感染指病程在6个月以内者，其症状因年龄及感染累及部位不同而有较大差异。

急性感染指病程在6个月以上，病情迁延者，小儿较少见。可从无明显症状直至肾功能衰竭。反复发作可表现为间歇发热、脓尿或菌尿，腰酸乏力、消瘦贫血、营养不良等。

慢性尿路感染

发病机制分类多尿性尿频：由尿量增多所致，常见于内分泌疾病、肾脏病、精神及神经性疾病等；刺激性尿频：由膀胱壁受刺激所致，常见于各种泌尿系感染、尿路结石、异物、肿瘤或服用药物等。容量性尿频：由膀胱容量减少所致，常见于下尿路梗阻、膀胱颈挛缩、膀胱缩小以及膀胱受压等神经性尿频：由神经源改变所致，常见于脑、脊髓损伤等，如脊髓栓系综合征；复发与再感染：两者意义不同。前者指菌尿经治疗暂时转阴，停药后短期内（一般<6周）原有致病菌又死灰复燃，症状再现。多见于慢性感染或有解剖结构异常者；后者指一次感染经治疗已愈，停药后较长时间（通常>6周），由另一种致病菌侵入尿路引起。讨论范围

主要探讨范围泌尿系感染白天尿频综合征（神经性尿频）发病情况学龄前儿童多发，婴幼儿时期发病率最高；男女均可发病，但女孩多于男孩。占泌尿系统疾病住院第3～4位临床以细菌尿和〈或〉白细胞尿为特征小儿UTI症状多不典型,容易漏诊一般预后较好,反复感染可导致肾瘢痕形成

正常小儿生后1周内每日排尿4-5次，1周后排尿可增至20-25次，1岁时每天排尿15-16次，到学龄期每天6-7次。若排尿次数明显增多时称为尿频。（一）宿主的易感因素小儿的输尿管长而弯曲,管壁弹力纤维发育不良女婴尿道短,男孩包茎积垢泌尿系统先天异常#

如双肾孟、双输尿管后尿道瓣膜神经原性膀胱膀胱输尿管反流多囊肾其他疾病状态（nephroticsyndrome）包茎定义：为包皮覆盖住尿道外口且不能自行翻转至冠状沟。

出生时，大部分婴儿存在生理性包茎，这是因为在包皮和龟头之间存在与生俱来的粘连所致。在3－4岁时，随着阴茎的生长发育，在包皮下积聚了很多上皮碎屑（包皮垢），逐渐将包皮与龟头分离开来。到3岁时，90％的小儿可以将包皮翻上，而到17岁时则仅有不到1％的男性存在包茎。

泌尿系统先天异常

多数患者因神经丛、血循环或输尿管受压迫而发症状。有上腹部、脐部或腰部疼痛，及泌尿系统症状，如肾盂肾炎、肾积水和结石等。

150人中有1人会发生部分或全部的单侧或双侧的双输尿管。因为尿流的异常，及两个输尿管在膀胱的开口接近，它们有可能导致阻塞、感染

致病菌的特征

80%-90%的尿路感染由革兰氏阴性杆菌引起最常见的是大肠杆菌其次为变形杆菌，副大肠杆菌，克雷白杆菌等少数为粪链球菌，金葡萄球菌等偶由病毒，支原体或真菌、淋球菌引起

致病菌的特征

有尿路梗阻者、用过多种抗菌药物者、经导尿或膀胱镜等器械检查者，多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白菌等感染绿脓杆菌尿感染常见于器械检查后变形杆菌则多见于泌尿系结石金黄色葡萄球菌常为血源性感染

致病菌的特征大肠杆菌菌体抗原和荚膜抗原K是决定大肠杆菌尿路致病性的必要条件大肠杆菌菌体表面有许多P菌毛，表达粘附素粘附素特异地与泌尿道上皮细胞表面的特异受体结合使菌体紧密粘附于泌尿道上皮以避免被尿液冲洗易在局部繁殖引起上行感染

感染途径引起尿路感染的途径主要有三种：（1）上行感染：致病菌从尿道、膀胱、输尿管上行至肾脏，致病菌多为大肠杆菌（2）血行感染：病原体从局部或全身感染，通过血液到达肾脏，病原菌多为化脓菌，如金葡菌，多见于新生儿及婴儿（3）淋巴感染：结肠与肾脏之间有淋巴管相通，当肠炎或阑尾炎时，致病菌可通过淋巴管进入肾脏而引起感染

神经性尿频病因病理（1）尿频是一种神经-代谢障碍疾病。由于神经机能失调，导致代谢障碍，产生血酸和尿酸症，长期刺激膀胱三角肌而引起尿频（化验尿PH偏低）（2）尿频是由于副交感神经兴奋增强所致。正常排尿活动受神经系统调节，主要为交感、副交感神经，副交感神经兴奋促进排尿，交感神经兴奋阻止排尿（3）尿频是由于膀胱颈及尿道肌张力下降所致

中医文献《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”尿频早在《内经》中即有论述，如《素问·脉要精微论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”隋唐时期多将尿频混于淋证中论述，如《诸病源候论·小儿杂病诸候·诸淋候》云：“小儿诸淋者，肾与膀胱热也。……其状小便出少起数，小腹弦急痛引脐。”宋代《幼幼新书》始将小儿尿频与淋证分节论述。明清时期的医家，对本病的认识已较深入，认为其病因有火热、肾虚、脾虚之不同，治疗应分证论之。

病因病理（一）生理《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是对津液生成、输布与排泄过程的简要概括。

病因病理尿为津液代谢的产物，其形成与排泄与肺、脾、肾三脏及膀胱密切相关。肺为水之上源，主行水，通调水道，下输膀胱。肺宣降功能正常，津液输布通利，则尿液排泄正常。脾主运化水谷，脾运健旺，脾气散精，不仅能使津液“上归于肺”，而且能将津液“灌溉四旁”。“肾者水脏，主津液”，藏精，司开合，为封藏之本。肾中精气充足，气化有权，开合协调，则尿液排泄正常；

病因病理

肺失宣降，津液不布脾失健运，脾不散精，津液失布肾中精气亏虚，气化无权，开合失度

基本病理改变为肺脾肾三脏功能失调，膀胱失约。

病因病理脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾、肾三脏功能相对薄弱－内因外感湿热酿湿生热，湿热内蕴乳食积滞素体亏虚肺脾肾三脏功能失调者后天失调膀胱失约临床诊断（1）病史：有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史（2）症状：尿频、尿急、尿痛；尿少、尿血；发热、寒战、腰痛；全身症状。临床诊断（3）体征：肾区叩击痛、膀胱区、肋脊点、肋腰点、上中输尿管点压痛等。肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角肋腰点：腰大肌外缘与十二肋交叉点季肋点――腹直肌外缘与肋弓交点处，相当于肾盂位置；上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（4）实验室检查：尿沉渣中白细胞>5个/HP；如有白细胞管型及蛋白尿，提示肾脏受累；清洁中段尿培养是诊断本病的主要依据，菌落计数>105/ml可确诊为本病，104-105/ml为可疑，<104/ml多为污染。诊断标准①有UTI症状,中段尿培养菌落计数≥105/m1②无症状,则要求2次中段尿培养为同一种菌种且菌落计数均≥105/m1③耻骨上膀胱穿刺尿,细菌生长即有意义菌尿临床诊断(三)影像学检查

1.X线检查

静脉肾孟造影

排泄性膀胱尿道造影

2.B超检查

3.核素检查99mTcDMSA对检查肾瘢痕较敏感建议影像学检查1.伴发热：B超检查2.<2岁和>4岁B超异常者，感染控制后需行排泄性膀胱尿路造影检查；3.2-4岁根据病情而定。排泄性膀胱尿道造影

排泄性膀胱尿道造影（VCUG）是诊断输尿管膀胱反流最好的解剖显影技术。无症状菌尿临床诊断

临床无症状，而连续2次清洁中段尿培养，菌落计数>105/ml，且为同一菌株尿沉渣中白细胞>5个/HP；耻骨上膀胱穿刺尿,细菌生长。患儿多在集体体检时被发现。约1/3患儿既往有症状性尿路感染史，1/5患儿伴有膀胱输尿管尿反流或局部肾瘢痕。新生儿临床特点

以全身症状为主,多由血行感染引起,男女发病相等；以全身症状为主，从败血症到无症状菌尿轻重不等。可见发热或体温不升、皮肤苍白、拒奶或呕吐、腹泻、腹胀等非特异症状，可有生长发育迟缓，体重增长缓慢，或见黄疸，部分病儿有烦躁、嗜睡或抽搐等，而尿路刺激征多不明显。

女性较多见,全身症状重,局部症状轻微或缺如。表现为发热、精神不振、烦躁、纳差、腹痛、呕吐、也可有嗜睡、惊厥。排尿时哭闹，尿恶臭，可见顽固性尿布疹、遗尿等。

婴幼儿期临床特点儿童期临床特点

与成人相似。下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频、尿急、尿痛为主,有时可有终末血尿或遗尿。上尿路感染全身症状明显，以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主，可兼有尿路刺激征，部分患儿有血尿及少量蛋白尿。上下尿路感染鉴别

上下发热、腰痛等全身症状有无尿路刺激症状可有有血WBC可升高正常血沉可升高正常CRP可升高正常白天尿频综合征(神经性尿频)

临床诊断（1）病史：不明显；（2）症状：醒时尿频，次数较多，甚者数分钟1次，点滴淋沥，但入寐消失。反复发作，无其他痛苦，精神、饮食均正常。（3）体征：无；（4）实验室检查：尿常规、尿培养无阳性发现。诊断要求本次系初次感染、复发或再感染致病菌的确定及药敏试验感染的定位诊断,肾实质损害程度的估计有无尿路畸形、梗阻以及“反流”及其程度有无肾功能受损,以做为拟定治疗计划及长期随访的依据鉴别诊断尿频为一临床病症，临证时要明确其原发疾病。尿频本身要将尿路感染和白天尿频综合征鉴别开来。除此之外，泌尿系结石和肿瘤也可导致尿频，临床可结合B超和CT或泌尿系造影等影像学检查进行鉴别。此外，尿频还需与消渴相鉴别。鉴别诊断急性肾小球肾炎:少尿、血尿、浮肿、高血压,尿中有蛋白和管型,尿培养阴性肾结核:尿路刺激症状，脓尿、血尿，多年长儿，低热、盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验阳性，尿沉渣可找到结核杆菌，常规尿培养阴性，静脉肾盂造影可见肾盏、肾盂破坏。辨证论治（一）辨证要点本病辨证重在分清虚实、寒热。治疗原则

本病治疗要分清虚实，实证宜清热利湿，虚证宜温补脾肾或滋阴清热，病程日久或反复发作者，多为本虚标实、虚实夹杂之候，治疗要标本兼顾，攻补兼施。

西医治疗目的

清除细菌防止复发保护肾功能缓解症状

治疗注意事项本病治疗，应以驱除病因为主，切不可因尿频而收之涩之；治疗本病，无论虚证、实证，早期均应以通利为主，以冀邪尽；治疗本病，应按疗程进行，急性尿路感染症状控制后应坚持治疗4-8周，慢性应3-6个月，切勿中病即止；久病多瘀，对病程久者，应酌加活血去瘀之品。四、辨证论治1.湿热下注病程短，起病急，尿频、尿急、尿痛，小便短赤，或见发热，烦渴，恶心呕吐，舌红苔黄腻

治疗：清热利湿，通利膀胱方剂：八正散加减。湿热下注常用篇蓄、瞿麦、滑石、车前子、金钱草清利湿热；栀子、大黄泄热降火；生地、地锦草解毒凉血；甘草调和诸药。发热恶寒加柴胡、黄芩解肌退热；小便带血，尿道刺痛，排尿突然中断者，常为砂石所致，可重用金钱草，加海金砂、鸡内金、大蓟、小蓟、白茅根，加强清热利湿功能，以排石止血；若小便赤涩，尿道灼热刺痛，口渴烦躁，舌红少苔，为心经热盛，移于小肠，可用导赤散；若小便频数短涩，小腹作胀，为肝失疏泄，可加柴胡、香附、川楝子以疏肝理气。四、辨证论治2.肾气虚病程日久，小便频数，滴沥不尽，尿液不清，神倦乏力，面色萎黄，食欲不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑浮肿，舌质淡、或有齿痕，苔薄腻，脉细弱。治疗：温补脾肾，升提固摄方剂：缩泉丸；桑螵蛸散。肾气虚常用益智仁、山药、白术、薏苡仁、淫羊藿温补脾肾，固精气，缩小便；乌药调气散寒，助气化，涩小便。乌药能温肾化气，尿频癃闭均可用益智仁缩尿，可重用15—20克。加减若以脾气虚为主，症见神倦乏力，面黄纳差，便溏，尿液混浊，可用参苓白术散健脾益气，和胃渗湿。若以肾阳虚为主，症见面白无华，畏寒肢冷，下肢浮肿，脉沉细无力，可用济生肾气丸温补肾阳，利水消肿；夜尿增多者加桑螵蛸、生龙骨。四、辨证论治3.阴虚内热病程日久，小便频数或短赤，低热，盗汗，颧红，五心烦热，咽干口渴，唇干舌红，舌苔少，脉细数。治疗：滋阴清热方剂：知柏地黄丸加减

阴虚内热常用生地、女贞子、山茱萸滋补肾阴；泽泻、茯苓降浊利湿；知母、黄柏、牡丹皮配生地滋阴清热降火。阴虚内热若仍有尿急、尿痛、尿赤者，加黄连、淡竹叶、篇蓄、瞿麦以清心火，利湿热低热加青蒿、地骨皮以退热除蒸；盗汗加鳖甲、龙骨、牡蛎以敛阴止汗。四、辨证论治4.肺脾气虚：小便频数，点滴而出，不能自控，入睡即止，面色萎黄，自汗，倦怠，纳差，舌淡苔白。治疗：益气补肺，固摄缩尿方药：补中益气汤和缩泉丸肺脾气虚常用药：党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、当归、柴胡、益智仁、乌药、山药。西医治疗（一）一般治疗急性期卧床休息，多饮水，尿路刺激症状明显者，可口服碳酸氢钠。清洁外阴。

碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。选择抗生素肾盂肾炎选血浓度高的药物；推荐2代以上头孢。下尿路感染选择尿浓度高的药物；婴幼儿按照上尿路感染用药。疗程

急性肾盂肾炎：新生儿和<6月小儿：静脉用药，总疗程10～14天。

膀胱炎或轻症者可口服给药，疗程7～10或10～14天。西医治疗2.复发与慢性感染的治疗

关键:去除诱因足量疗程至少2周或更长,待尿菌培养阴性后,再减维持治疗3～6个月预防性治疗,6月～2年,不能选用广谱抗生素3.“反流”的治疗

膀胱输尿管返流

VesicoureteralReflux(VUR)定义膀胱输尿管连接部的瓣膜作用不全，以致尿液自膀胱返流入输尿管、肾盂。尿路感染的反复发作或持续不愈

肾疤痕/高血压/肾功能不全

VUR愈重，持续时间愈长，肾疤痕发生率愈高机制膀胱输尿管连接部具有“单向瓣膜机制”,防止尿液逆流单向瓣膜作用主要取决于:

膀胱壁内输尿管长度输尿管开口的位置输尿管的正常蠕动病因病机1.原发性:最常见膀胱壁内输尿管长度过短

(正常长度与输尿管直径之比7:1,<4:1可引起返流)

膀胱逼尿肌功能异常输尿管开口异常等2.继发性:

细菌性膀胱炎(膀胱输尿管连接部炎症肿胀变形，失去正常瓣膜作用，返流)

神经性膀胱尿道瓣膜等发病率健康儿童中VUR发生率0.4%(AmJKidneyDis1991,17:491-511)首次尿路感染患儿中VUR发生率30-40%(Pediatrics1999,103:54)影像学检查超声X线排泄性膀胱尿路造影(VCUG)放射性核素膀胱造影超声检查观察肾脏形态和肾实质情况，输尿管扩张和蠕动情况,估计膀胱输尿管连接部功能VUR的超声征象:肾盂肾盏扩张，输尿管扩张扭曲，两侧肾脏大小不等，肾皮质变薄等

优点:无创性，无放射性

缺点:不能分级，要求过硬的技术水平X线排泄性膀胱尿路造影(VCUG)VUR检测和分级的金标准优点:可同时观察膀胱出口和尿道形态缺点:放射剂量大应于感染控制后3-6周进行InternationalRefluxCommittee5级分类法放射性核素膀胱造影优点:放射剂量小，敏感性较高，还可测定返流量、返流持续时间和残余尿量缺点:不能显示尿道结构分级:轻度-返流局限于输尿管中度-返流到达肾盂重度-大量返流到达扩张的输尿管和肾盂VUR的自发缓解原发性VUR有自发缓解的倾向，幼儿、轻度VUR或单侧VUR缓解可能性更大随着年龄增长和发育的逐渐成熟，膀胱壁内输尿管长度延长I-III级返流60-80%可自行消失单侧III-IV级返流50%自行消失，双侧

III-IV级返流10%自行消失(JUrol1992,148:1662-1666)治疗目的防止尿液返流和控制感染，阻止肾疤痕形成和肾功能进一步损害内科治疗外科治疗内科治疗1.每日饮足量水使膀胱经常排尿2.睡前排尿2次排尿以减轻膀胱内压力3.随访:

每3月随访尿细菌培养每12月随访血压身