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编号：工伤职工旧伤复发确认鉴定申请表被鉴定人姓名性别出生年月贴相片身份证号码原受伤时间年月日用人单位名称被鉴定人联系电话手机用人单位经办人姓名联系电话用人单位通讯地址：邮政编码鉴定事项现伤者于年月日到医院检查诊断为：。对该伤情是否属旧伤复发进行确认。申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日承诺本人承诺所提交的病历资料真实有效。承诺人：年月日用人单位意见单位盖章：年月日（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）医疗专家组鉴定意见劳动能力鉴定专家签字：（1）（2）（3）年月日医组疗负鉴责定人专意家见鉴定专家组负责人签字：年月日备注需提供从首诊到近期的完整病历资料：含医院诊断证明、住院整套资料、近期复查资料等（多次住院或门诊治疗的，需提供多次住院或门诊治疗资料）；有效身份证复印件一份；原劳动能力鉴定结论书复印件一份；按黔价费[2008]203号文件交纳鉴定费。本表一式一份

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