医疗服务保证金合同范本

医疗服务保证金合同范本编号：__________

甲方（医疗机构）：___________________________

地址：______________________________________

乙方（患者）：_______________________________

地址：______________________________________

鉴于甲方为一家合法注册的医疗机构，乙方因自身健康需求，同意接受甲方提供的医疗服务。为明确双方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，经双方友好协商，特订立本合同。

一、合同目的：本合同旨在规范甲乙双方在医疗服务过程中的权利义务关系，确保医疗服务质量，保障患者权益。

二、合同背景：乙方因患有（具体疾病名称），需在甲方处接受相应的治疗和护理，为保证医疗服务的顺利实施，双方协商一致，签订本合同。

双方的责任和义务：

甲方责任和义务：

1.甲方应按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务。

2.甲方应指派具备相应资质的医务人员为乙方提供诊疗服务，并确保医疗服务的专业性。

3.甲方应按照乙方病情变化，及时调整治疗方案，确保乙方得到最佳治疗效果。

4.甲方应保护乙方隐私，对乙方个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方。

5.甲方应确保医疗设施、药品、医疗器械等符合国家标准，确保乙方在治疗过程中的安全。

6.甲方应按照合同约定，在乙方治疗期间提供必要的护理和生活照料服务。

乙方责任和义务：

1.乙方应如实向甲方提供自己的病情信息，配合甲方进行各项检查和治疗。

2.乙方应遵守医疗机构的规章制度，按时接受治疗，不得擅自离院。

3.乙方应按照医嘱服用药物，不得自行停药或更改用药剂量。

4.乙方应保持良好的生活习惯，积极配合甲方进行康复训练。

5.乙方应按时支付医疗费用，如因乙方原因导致医疗费用增加，乙方应承担相应责任。

6.乙方应尊重医务人员，不得对医务人员进行侮辱、威胁或实施暴力行为。

7.乙方在治疗期间如出现意外情况，应及时通知甲方，并积极配合甲方采取救治措施。

双方权利：

1.甲方有权要求乙方提供真实、完整的病情信息，以便为乙方提供合适的治疗方案。

2.甲方有权对乙方进行必要的检查、治疗和护理，以确保乙方得到最佳治疗效果。

3.乙方有权要求甲方提供安全、有效的医疗服务，并有权对甲方的服务质量进行监督。

4.乙方有权要求甲方保护其隐私，不得泄露其个人信息。

5.乙方有权要求甲方按照合同约定提供必要的护理和生活照料服务。

双方义务：

1.甲方有义务按照合同约定提供医疗服务，确保乙方得到最佳治疗效果。

2.甲方有义务保护乙方隐私，不得泄露乙方个人信息。

3.乙方有义务配合甲方进行治疗，按时支付医疗费用。

4.乙方有义务遵守医疗机构的规章制度，尊重医务人员。

5.双方有义务在合同履行过程中保持友好合作，共同维护医疗服务秩序。

合同金额与支付方式：

一、合同金额

本合同医疗服务保证金总额为人民币________元整（￥_________），该金额用于保障乙方在接受甲方医疗服务过程中的权益，并在发生医疗纠纷时作为解决争议的依据。

二、支付方式

1.乙方应在签订本合同时一次性支付医疗服务保证金人民币________元整（￥_________），甲方收到保证金后出具收款凭证。

2.乙方支付保证金后，甲方应向乙方开具收据，并在收据上注明保证金金额、支付日期及合同编号。

3.保证金支付后，乙方如需解除合同或完成治疗，甲方应在收到乙方解除合同通知或治疗结束后七个工作日内，扣除相应费用后，将剩余保证金无息退还乙方。

4.如乙方在治疗过程中因自身原因导致医疗费用增加，超出保证金范围的部分，乙方应另行支付。

5.如甲方因自身原因导致乙方权益受损，甲方应承担相应的法律责任，并退还乙方已支付的保证金。

6.合同金额中未包含的额外费用，如特殊药品、检查、治疗等，由乙方按照实际发生费用另行支付。

7.甲方应在乙方支付保证金后，及时将保证金存入指定账户，并确保账户安全。

三、支付条件

1.乙方支付保证金时，应提供有效的支付凭证，包括但不限于银行转账单、现金支付证明等。

2.甲方收到保证金后，应在五个工作日内确认到账，并出具相应的收款凭证。

3.甲方未能在规定时间内确认到账，乙方有权要求甲方承担逾期支付的违约责任。

4.如甲方在合同履行期间出现违约行为，乙方有权要求甲方退还保证金，并追究甲方相应的法律责任。

四、违约责任

1.若乙方未按约定支付保证金，甲方有权拒绝提供医疗服务，并要求乙方承担相应的违约责任。

2.若甲方未按约定退还保证金，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失。

违约与争议解决机制：

一、违约责任

1.甲方违约情形：

a.甲方未按约定提供医疗服务，导致乙方权益受损的；

b.甲方泄露乙方个人隐私，违反保密协议的；

c.甲方未按照合同约定退还保证金的；

d.其他违反本合同约定，给乙方造成损失的行为。

甲方违约的，应承担以下责任：

a.向乙方支付违约金，违约金为合同金额的_________%；

b.赔偿乙方因此遭受的直接损失；

c.承担乙方因此产生的诉讼费用、仲裁费用等合理费用。

2.乙方违约情形：

a.乙方未按约定支付保证金或额外费用的；

b.乙方违反医疗机构规章制度，影响治疗秩序的；

c.乙方提供虚假病情信息，导致甲方损失或误诊的；

d.其他违反本合同约定，给甲方造成损失的行为。

乙方违约的，应承担以下责任：

a.向甲方支付违约金，违约金为合同金额的_________%；

b.赔偿甲方因此遭受的直接损失；

c.承担甲方因此产生的诉讼费用、仲裁费用等合理费用。

二、争议解决

1.双方发生争议时，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可按以下方式解决：

a.诉讼：任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼，诉讼费用由败诉方承担。

b.仲裁：双方可以选择仲裁作为争议解决方式，并约定仲裁机构及仲裁规则。仲裁裁决为终局裁决，对双方均有约束力。

2.适用于本合同的争议解决，应遵循中华人民共和国法律，并受合同签订地人民法院或仲裁机构的管辖。

3.在争议解决期间，除非争议解决机构另有裁定，否则本合同其他条款继续有效执行。

三、其他

1.本合同违约与争议解决机制为本合同的组成部分，与合同其他条款具有同等法律效力。

2.本合同违约与争议解决机制的修改或补充，需经双方书面同意。

附则：

一、生效条件

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。本合同自生效之日起，甲乙双方应严格遵守合同条款，履行各自的权利和义务。

二、有效期

本合同的有效期为________年，自合同生效之日起计算。合同期满后，如双方无异议，可续签本合同。

三、变更和终止条款

1.变更：在合同有效期内，如因国家政策调整、法律法规变更或其他不可抗力因素，导致合同内容需要变更的，双方应协商一致，签订补充协议，作为本合同的组成部分。

2.终止：

a.合同期满，双方无异议且无未履行完毕的义务时，合同自动终止。

b.双方协商一致，可提前终止合同，并签订书面协议作为附件。

c.因一方违约导致合同无法履行时，非违约方有权解除合同，并要求违约方承担违约责任。

d.因不可抗力导致合同无法履行时，双方应相互理解，并协商解决合同终止后的善后事宜。

四、通知

1.除非合同另有约定，所有通知应以书面形式发送，并按照以下地址送达：

a.甲方地址：___________________________

b.乙方地址：_____________________________

2.通知自送达对方之日起视为送达。

五、不可抗力

1.本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等。

2.发生不可抗力事件，致使合同无法履行时，双方应立即通知对方，并采取一切可能的措施减轻损失。

3.不可抗力事件持续期间，合同各方应暂停履行合同义务。不可抗力事件结束后，双方应尽快恢复正常履行。

六、法律适用与管辖

本合同的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，应提交合同签订地人民法院解决。

七、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

附件：

1.《医疗服务合同》副本

本附件为甲方与乙方签订的医疗服务合同的正本副本，用以证明双方之间的医疗服务协议。

2.《患者病历》

本附件为乙方在接受甲方医疗服务期间所形成的病历资料，包括诊断证明、治疗记录、用药记录等。

3.《医疗服务协议》

本附件为甲乙双方就医疗服务具体内容达成的协议，包括但不限于服务内容、费用、时间安排等。

4.《保密协议》

本附件为甲乙双方就患者隐私信息保密事宜达成的协议，明确双方在医疗服务过程中对隐私信息的保护义务。

5.《患者知情同意书》

本附件为乙方在同意接受甲方医疗服务前所签署的知情同意书，包括乙方对治疗方案的了解、同意及权利声明。

6.《医疗机构资质证明》

本附件为甲方的医疗机构执业许可证、营业执照等相关资质证明文件的复印件，以证明甲方具备提供医疗服务的资格。

7.《收费标准》

本附件为甲方的医疗服务收费标准，包括各项检查、治疗、药品等的费用明细。

8.《支付凭证》

本附件为乙方支付保证金、医疗费用等款项的银行转账单、现金支付证明等，作为双方交易记录的凭证。

9.《合同变更协议》

本附件为甲乙双方在合同履行过程中就合同内容变更达成的协议，作为合同组成部分。

10.《争议解决协议》

本附件为甲乙双方就争议解决方式、程序及适用法律等事项达成的协议，作为合同组成部分。

签字、盖章及日期：

甲方（医疗机构）：

签字：____