第二十八章腹部损伤外科学76课件

外科学

腹部损伤的诊断外科教研室孟谦第二十八章腹部损伤

1闭合性损伤的诊断要点

（1）明确有无内脏损伤1）单纯腹壁损伤：闭合伤者，常见表现是受伤部位疼痛、肿胀和压痛，有时可见皮下瘀斑，较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿；开放伤者，虽可见腹壁伤口及伤口流血，但腹膜完整、腹内脏器无外露，伤情多不严重2）腹内脏器损伤：常见受损内脏在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。开放性损伤时，是否有腹内脏器损伤，可根据腹壁伤口、伤口流出液的性质或脱出伤口的脏器，容易做出正确的诊断。常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤机会较少诊断诊断凡腹部损伤后有以下表现之一时，均应考虑有腹内脏器损伤的可能①较早出现休克征象者，尤其是出血性休克②存在持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者③有明显腹膜刺激征者④腹部有移动性浊音者⑤有气腹征者⑥直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套上粘有血迹者⑦有便血、呕血或尿血者诊断（2）何种脏器损伤：腹内脏器损伤包括实质脏器、空腔脏器和血管损伤等多种情况。诊断时首先要确定是哪一类脏器受损，然后再考虑具体脏器和损伤程度

1）区分实质脏器与空腔脏器损伤：

①实质脏器损伤：以内出血为主，腹痛一般不严重，病情进展较快，可出现低血容量性休克。

②空腔脏器损伤：以腹膜炎和腹膜后间隙感染为主，多有腹痛、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，体检最突出的表现为腹膜刺激征、肝脏浊音界改变、肠鸣音减弱或消失，严重者可发生感染性休克。

③血管损伤：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂后可立即致命诊断2）确定损伤脏器：

根据损伤部位和临床特点可提供线索。如有下胸部肋骨骨折提示有肝或脾破裂可能；暴力打击脐周多有小肠损伤可能；有便血、气腹征者多为胃肠道损伤；有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，尤以肝、脾损伤多见；血尿、排尿困难、会阴及外阴牵涉痛提示泌尿器官损伤等诊断（3）是否有多发性损伤：严重的腹部损伤，往往有多脏器受伤，多发性腹内脏器损伤或腹外器官联合伤发生率可高达50%。多发性损伤可有以下几种类型1）一个脏器多处破裂2）腹腔内一个以上脏器同时或相继受损3）腹内脏器损伤合并有腹腔以外的脏器或组织受损4）腹部以外的损伤累及腹内脏器。多发性损伤病情复杂，在诊断和治疗过程中需高度重视，全面检查，综合判断，以免顾此失彼，发生漏诊而造成严重后果诊断2.开放性损伤的诊断

腹部开放性损伤诊断的方法和步骤与腹部闭合性损伤大致相同。不同之处是还应考虑是否为穿透伤。如有明显全身症状和腹膜刺激征；或伤口有胃肠内容物等溢出；或腹内脏器、组织等从伤口脱出，显然是穿透伤，大多数有内脏损伤。需要注意的是穿透伤的入口或出口在胸、肩、腰、臀或会阴，还有腹壁的切线伤，均不能排除内脏损伤的可能诊断3腹部损伤的诊断过程与手段（1）详细收集病史：了解受伤的时间、暴力的性质和大小、着力部位、受伤时的姿势、伤后急救处理经过等，有利于正确的诊断。对于危重或昏迷患者，可向知情者了解其受伤经过（2）严密观察全身情况的变化：包括神志、脉率、呼吸、血压和体温的监测，特别注意有无休克征象（3）全面而有重点的体格检查：按照视、触、叩、听的顺序重点进行腹部体征检查，包括是否有腹膜刺激征，其范围和程度；是否有肝浊音界改变或移动性浊音；是否有肠鸣音改变和直肠指诊是否有阳性体征发现等。注意有无腹外部位合并损伤，有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔（4）常用检查技术：根据患者病情，选择合适的检查项目，有助于明确有无腹内脏器损伤及何种脏器损伤1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：对于判断腹内脏器有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助，阳性率可达90%以上。腹腔穿刺术的穿刺点多选择在脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。抽到液体后，根据其性状可作出初步诊断并推断出哪类脏器受损诊断性腹腔灌洗术是经上述诊断性腹腔穿刺置入的塑料管向腹腔内缓慢灌入500～1000ml无菌生理盐水，待液体灌完或患者感到腹胀时即停止，等待约3分钟左右，再将输液瓶翻转并放到床面以下，腹腔内的灌洗液借虹吸原理流回输液瓶内。根据灌洗引流液的性状判断损伤的脏器2）X线检查：腹部立位透视或平片可见膈下有游离气体、腹内积液、气液平面、膈肌抬高且活动受限、实质脏器形态和位置的改变。若腹内脏器损伤的患者伤情紧急危重，甚至处于休克状态，X线检查时要尽量减少搬动，以免加重损伤诊断3）超声检查：是一种安全、简便、无创且可靠的诊断方法可在病床旁检查，并可重复进行动态观察，准确率高达95%～99%，主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤，可了解损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况4）CT检查：具有高度的敏感性、特异性和准确性，能清晰地显示病变的部位及范围，尤其对实质脏器损伤有重要的诊断价值，但要求被检查者病情稳定、可搬动5）腹腔镜检查：可应用于一般状况良好而又不能明确有无或何种腹内脏器伤患者的早期诊断。有些损伤，可在腹腔镜下进行治疗。施行腹腔镜检查与治疗时，要求患者腹腔内无广泛粘连、血流动力学状况稳定、能耐受全身麻醉及人工气腹等。现有应用无气腹腔镜检查的方法6）实验室检查：①血液：如空腔器官破裂，白细胞计数可明显增高。实质器官破裂可有红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降；②尿液：常规检查尿中有大量红细胞时考虑为肾损伤；血、尿淀粉酶值升高应警惕胰腺损伤诊断诊断（5）严密观察：对于暂时不能明确有无腹内脏器损伤而生命体征尚平稳的患者，严密观察也是诊断的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情，并根据变化，不断综合分析，尽早作出诊断而不致贻误治疗。观察的内容一般应包括：1）动态监测生命体征：每15～30分钟测定一次血压、脉率和呼吸；2）动态监测腹部体征：每30分钟检查一次，注意腹膜刺激征程度和范围改变；3）动态监测血常规：每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容；4）必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术、超声检查等（6）剖腹探查：对腹部损伤有诊断和治疗的双重意义。对以上方法未能排除腹内脏器损伤或观察期间出现以下征象时，应考虑有内脏损伤，及时手术探查。1）腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；2）肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦