超声诊断学 第3篇消化系统

第三篇消化系统

第一章肝脏疾病的超声检查与诊断

第一节肝脏解剖概要

一、肝脏解剖概要

肝脏是人体内最大的实质性脏器，呈楔形，重约1500go肝脏大部分位于右季肋部和

上腹部，小部分位于左季肋部，肝上界与膈同高，于右锁骨中线上平齐第5肋骨，成人肝

下界一般不超过右侧肋弓，但正中线位于剑突下约3cm；小儿肝脏可低于右侧肋弓，但不

超过2cm。

肝的大小和各径线个体差异很大，与体型有一定的关系：矮胖的人，肝较宽，左叶常

超过左锁骨中线，多呈横位；而瘦长的人，肝的高度较大，左叶常不超过左锁骨中线，多

是呈直位。从正面透视图来看，肝脏的大部分被肋骨、肋软骨、肋弓、胸骨柄和剑突遮挡,

在隔肌上方还被左肺下叶覆盖。故作肝脏超声扫描时，应充分估计上述障碍。并需采用适

当的扫查技巧及病人的配合，包括深吸气、改变体位（如左侧卧位、坐位）等，以完成比

较全面的肝脏超声探测。

肝为实质脏器，其形态与接触的周围器官的状况有关，外形呈楔形，右叶厚实圆钝，

较为整齐，左叶扁平，变化较大，如可有明显切迹，向后上卷翘等，肝的尾状叶在肝的脏

面，形状变化很大，以致类似畸形。

肝脏可分为上，下两面，即膈面和脏面。膈面向上隆起，紧贴膈肌，其前上方有镰状

韧带与膈肌相连，前下缘脐切迹处有与镰状韧带相连续的肝圆韧带与腹前壁相连，镰状韧

带向后上方延伸并向左右贴附于横膈而形成冠状韧带，并继续向左右形成三角韧带。冠状

韧带前后叶间无腹膜覆盖处称为肝裸区。肝下面朝向左，后，下，表面凹凸不平，与腹腔

脏器相接触，此面有两条纵沟和一条横沟，右纵沟较宽，由右下半部的胆囊窝和上半部的

腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉的第二肝门，左纵沟由前面镰状韧带和游

离缘下圆韧带的脐静脉窝及后面的静脉韧带组成，横沟连接于两纵沟，为第一肝门，门静

脉、肝动脉、肝管由此出入于肝实质内。

在肝门横沟和静脉导管往下反褶至胃小弯和卜二指肠的双层腹膜称小网膜。其中连于

肝和胃小弯的部分称肝胃韧带；连于肝和十二指肠上部的部分称肝十二指肠韧带，其后

缘为游离缘，构成网膜孔的前界，内含有进出肝门的门静脉、肝动脉、胆管、神经丛和淋

巴管及淋巴结等结构，故乂称肝蒂。

二、肝内血管系统

肝脏内的管状结构主要有门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉。门静脉、肝动脉和胆管三

者被包裹在一结缔组织内。它们在肝门及肝内一起走行，称为Glisson系统。

肝静脉走向与门峰脉走向关系东意图

肝|»休制门・林的肝内分支

1.2、3分Miff左.中，

门静脉接受由肠系膜上、下静脉、脾静脉输来的静脉血，入肝后再逐级分支，经肝血

窦汇入肝静脉，这一循环途径称为门脉循环。门静脉主要由脾静脉、肠系膜上静脉和肠系

膜下静脉汇合而成，主干短而粗，长约6-8。口，内径1.0-1.4W。门静脉上行经十二指肠

后方斜向右上进入肝十二指肠韧带内，其右前方有胆总管，左前方为肝动脉，位于肝十二

指肠韧带中的门脉在下腔静脉前形成交叉，两者之间为网膜孔。此交叉在解剖学上相当恒

定，故可作为重要的声像图标志。门静脉进入肝脏后分为左右两支，左支沿横沟向左侧横

行走后，名左支横段，待抵达左内、左外叶交界处，折而向足端行走，与横段垂直，名门

静脉左支矢状段。从矢状段再横向分出细支，两支向外侧，为左外上段支及左外下段支：

另两支向外侧，为方叶支及尾状叶支，有时分出两细支至尾状叶。门静脉右支较短,约1.5cm

左右，也分成两支，即前叶支及后叶支。又分为若干小支：再进一步分为：

一级支二级支三级支

C横部

角部左外上支

左干<

矢状部左外下支

<囊部左内支

门静脉

，右前上支

"右前支

.右前下支

右干<

k右后上支

、右后支

.右后下支

胆管及肝动脉在肝内分支与门静脉分支相似，并且伴行。

肝静脉分肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支。肝静脉在肝内分布似垂柳状。肝左静

脉近（头）端位于左叶间裂中（接受左外叶静脉血），远端和末梢部分走行于左肝外上段

和外下段之间的段间裂中。肝中静脉走行于肝中裂，肝右静脉最粗，其头端走行于右叶间

裂中（图8-6及彩图8-7）。

肝静脉是肝内血液的流出道，其主干及分支位于肝脏的叶间裂或段间裂中，最后汇合

成左中右三支肝静脉，通常肝右静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉可分别汇入下腔

静脉或先合成短干再汇入卜腔静脉，三支肝静脉经肝右后上方的腔静脉窝注入卜腔静脉，

汇入口下腔静脉位于膈肌下方约1cm处，该处称第二肝门，通常左肝静脉内径小于5mni,

中肝静脉小于5-7mm右肝静脉小于7Tomm。

三、肝脏的分叶及分段肝叶

肝静脉是肝内血液的流出道，其主干及分支位于肝脏的叶间裂或段间裂中；门静脉是

肝脏血液的供应管道，从第一肝门进入肝脏，逐级分支，主干位于各裂之间，门静脉和肝

静脉在肝内呈空间交叉分布。

Couinaud肝脏分段法示意图

肝段之间存在着自然的分界裂隙，称肝裂，右肝静脉走行在肝右裂中，肝中静脉走行

于肝中裂内，左肝静脉走行于左外叶的段间裂中，左肝静脉的属支及门静脉矢状部走行在

左肝裂内。肝借三个主要的肝裂一正中裂，左叶间裂，右叶间裂及背裂分为五叶:肝中裂

将肝脏分为左右半，肝右裂将右肝分为前后叶，肝左裂将左肝分为左外叶及左内叶，背裂

将尾叶于其它肝叶分开，尾叶相对独立，由此得到肝脏的5叶。然后又借段间裂进一步分

段：右前叶分为右前上段及右前下段，右后叶也分成右后上段及右后下段，左外叶分为左

外上段及左外下段。由此得到肝脏的5叶8段，此即Couinaud分段法，分别称作肝脏的

I、II、III、IV、V、VI、vn、VID或SI、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8,从肝脏的膈面来

看i、n、in、w、v、vi、VIKvm的顺序基本是顺时针,而从脏面来看i、n、in、w、

v、vi、vn、VIII的排列基木是逆时针。具体分法及名称如下:

右前叶上段S8

r右前叶V.

I右刖叶下段S5

（右半肝\

「右后叶上段S7

I右后叶V

I右后叶下段S6

左外叶上段S2

肝脏（r左外叶＜

左半肝J1左外叶下段S3

I左内叶S4

［尾叶S1

第二节肝脏的超声检查方法

肝脏是人体最大的实质性脏器，具有良好的声学传导及反射性质。肝脏和周围脏器形

成的超声界面，能代表人体主要脏器的回声特征。实质性的肝脏是声波传导的良好介质。

肝包膜及深入肝实质的含有弹力纤维的Glisson氏系统与其包裹的管道系统和含纤维很少

的肝小叶形成反射的差异，使超声能描述出周边和内部管道系统。

肝脏检查的仪器可以是实时线阵显像仪，实时扇形显像仪，实时凸阵显像仪及彩色

多普勒超声显像仪。探头频率一般用3.5MHz,儿童及体型较瘦者可用5MHz。

检查前准备：检查前需禁食8小时；如果临床情况允许，婴儿检查前应禁食3小时；

急症患者可不作严格要求。

病人体位以仰卧位为最常用，必要时可辅以左侧卧位、右侧卧位、坐位或站位。平

巨卜位可以适合左、右各叶大部区域，但对右膈顶区等处显示不满意；左侧卧位可以补充肋

骨所盖的浅部；右侧卧位有时用于胃充气时显示左外叶；坐位或半卧位用于显示肝左、右

膈顶部下病灶。

呼吸病人可自由呼吸，常需病人深呼吸配合检查：多数情况需病人吸气后屏气，使

肝脏位置下移，增加肝脏在肋缘下的面积和显示范围。少数增加膈顶区的显示程度。

探头部位肝脏的扫查可以采取右侧肋缘下途径、剑突下途径、经右肋间途径、经上

腹部途径，通常右侧肋缘下途径主要用于显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、

第二肝门；剑突下途径主要显示尾状叶、左内叶、左外叶的内侧部及第二肝门；右肋间途

径主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈顶区。

超声扫描时可采用横断面、纵断面及各种斜断面。各种探头均可做上述各种断面检查。

事实上，肝脏的检查应该是多种断面的结合与综合，而且是系统性扫查，如：连续顺序纵

行或横行扫切，用于肋下、剑突下区，可显示一立方形体的空间信息；连续顺序侧角扫切

用于肋间、肋下及剑突下区，可显示一锥体形内的立体空间信息。声束交叉定位：在获得

某区内占位声像图后，应取另一探头位置，与前一声束切面相垂直的另一切面进行搜索、

显示。凡在两个不同的声束切面（特别两个接近垂直的声束切面）中均可显示肝内占位者,

可确定其为真实的肝内占位性病变。且在每一切面均应将探头作缓慢地侧动以获得整个肝

脏的最佳图像。

第三节正常肝脏声像图

一、正常肝脏形态、轮廓、大小、表面、边缘状态

正常肝脏被膜呈细线状回声，轮廓光滑整齐，膈面呈弧形，回声较强，脏面内凹或较

平坦，边缘锐利。左叶下缘角和外缘角均小于45。，右叶下缘角小于75。。

肝脏大小的个体差异性很大，随体型、身长与胖瘦而异。肝脏的外形呈不规则几何体,

段、面很难标准化，测值重复性差。因此，在分析肝脏大小时，应考虑到这些因素。以左

肝矢状纵切面图为例，通过主动脉的剑突下区矢状扫查头-足端长度测值为左叶长径，该

处之前-后（腹-背侧）测值为厚径，通常左叶厚度小于5—6cm,长度小于5—9cm,肝右

计横径为870cm（腋中线肋间切面图），肝右叶最大斜径小于13cm（右肋下斜切）。其中以

肝右叶最大斜径较具价值。通常情况下，平稳呼吸时在右锁中线肋缘下探测不到肝脏，当

深呼吸时长度可达肋缘下1cm左右。但对于体形瘦高者或肺气肿患者则在肋下较易探及肝

K,并有可能与临床扪诊不符合，此时要结合肝脏的上界位置综合判断肝脏的大小。

二、肝实质的回声

叶实质内部呈弥漫性中低回声，其回声强度较胰腺弱，血高于肾脏皮质的回声。有时

在胆囊颈部后方、肝门区等处可出现少许弱回声。相反，肝圆韧带及肝镰状韧带则表现为

高回声。

三、肝内血管

1.肝动脉

肝动脉在十二指肠韧带内向上走行，位于门静脉左前方。在第一肝门附近，肝固有动

脉分成左右两支。肝内动脉在肝内的走行及分布与门静脉基本一致，常规超声检查难予显

示。利用高灵敏度彩色超声多普勒诊断仪较容易寻找到肝门部的肝动脉血流，对于肝内血

流的显示仍感困难。肝固有动脉内径约3〜4mm,阻力指数在0.55〜0.6之间，但其流速的

测量与声束的角度、取样容积大小及位置、探头的频率、角度的效正、仪器的种类等有关,

测值变异较大，在检测流速时应考虑到这些影响因素°

通常认为肝动脉占肝脏血流总量25%。在门静脉高压症中或者门静脉栓塞的病人中，

肝动脉管径增粗，流速增高，流量增加。

移值肝的肝动脉血供重要，肝动脉栓塞几乎都会导致移植物失去功能并会引起其他并

发症尤其是胆道并发症如胆管坏死、胆漏、胆道狭窄等，因此肝移植后检测肝动脉的通常

是非常重要的。在移植后的早期，肝动脉频谱有可能为湍流，以后多可恢复正常。

2.门静脉

门静脉周围有较多的纤维组织，故管壁同声较强，由第一肝门向肝实质内分布，管径

逐渐变细；通常二维超声可以显示门静脉的一、二、三级支的管道结构及管腔。门静脉主

干小于1.2cmo

彩色多普勒超声易于显示及评价门静脉：通常多在右侧肋间断面第一肝门平面显示门

静脉主干末端及门静脉右支起始部并在此处进行多普勒测量。门静脉主干内血流方向一般

向肝性，吸气及呼气相性不甚明显，无搏动性，但流速并非恒定，流速值15~25w/s间。

当门静脉压力增高时，门静脉内流速可明显减慢，并出现双向血流，这种双向血流可只出

现在某一支内，通常是在门静脉主干内较常见；随着门静脉内压力的进一步增高，有可能

会出现门一体间的侧支循环，应着重寻找脐静脉、食管静脉、胰头周围静脉、脾周静脉及

腹膜后的的侧支循环等，此时门静脉主干内的血流有可能会随之改变，如脐静脉重开时，

门静脉内向肝性血流则增加。

门静脉血流的搏动度增加可见于淤血肝，在右室衰竭时更明显。

3.肝静脉

肝静脉管道走形较直，管壁回声细而弱，最终在肝内汇集成三支肝静脉，向第二肝门

汇集。门静脉主干10-12mm,不超过14mm；左，中，右肝静脉分别为5mm,7Tomm,7T0mm。

正常肝静脉内血流呈博动性，在频谱多普勒曲线上呈W形。第1个向下的谷为“S”,

第2个谷为“D”，分别表示右室收缩期的右心房充盈及右室舒张期右房内血流回流，而

“S”之后第一个向上的峰“V”表示在三尖瓣开放以前右房的过度充盈，“D”之后第二

个向上的峰表示舒张晚期右房收缩结果。正常人S/D大于0.6,做瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva

动作）、肝硬化、弥漫浸润性肝脏疾病、明显肝郁血症、巴德-基亚里综合征（Budd-Chiari

Syndrome)及大量腹水引起的腹腔压力明显升高均可能出现S/D的下降(<0.6)及肝静脉

血流变平。在三尖瓣返流中，可出现S/DV0.6,而A峰明显增高。

四、肝脏的叶与段

基于肝脏胚胎发育及解剖的肝脏的Caunouid分段，是为广大外科医生及放射科医生

接受的方法，并已为临床广泛应用，因此超声对肝脏的分叶及分段也应照此标准，以便于

沟通和统一。检查时，应熟悉肝脏的分叶分段解剖，培养良好的操作手法，注意一定的顺

序，全面、仔细寻找每一叶及每一段。

超声检查中广为应用的右侧肋下及剑突下横断扫查所得图像类似肝脏的脏面观，此时

肝脏的I、1【、III、IV、V、VI、VII、W位置为逆时针方向排列。从剑突下横断扫查，

可以依次观察I、n、in、N,通常左外叶尤其是边缘需增加纵断面并尽量使探头向左侧

达到左叶边缘，此时门静脉左支横部及下腔静脉之间为I段，门静脉矢状部以左为左外叶,

左肝静脉之上为n段，左肝静脉之下为ni段，左肝静脉及中肝静脉之间为N段。如果需要

再分则可以将IV段中靠近肝脏第二肝门的、位于下腔静脉之前、尾叶之前上的部分称作IV

a,而将IV段中靠近下份的、位于胆囊窝与门静脉矢状部之间的和门静脉横部之间的部分

称作IVb,亦即方叶。从右侧肋缘下做系列横断扫查或连续扇形扫查，可以观察右前叶及

右后叶即v、Vin及VI、vn,通常右前叶位于右肝静脉之前，右后叶位于右肝静脉之后；当

声像图显示右前叶时，v段及vm段的分界无明显的解剖标志，二者之间的段间裂水平大致

位于右前叶中份，v段为右前叶下段，具体为右前叶下份靠近胆囊处的肝脏部分，其内可

见门静脉右前下支，川段为右前叶上段，具体为右前叶上份靠近第二肝门处的肝脏部分，

其内可见门静脉右前上支。当探头声束向后超过右肝静脉时，显示的肝脏基本为右后叶，

VI段及vn段的分界也无明显的解剖标志，二者之间的段间裂水平大致位于右后叶中份，VI

段为右后叶下段，具体为右后叶下份靠近胆囊及右肾的肝脏部分，其内可见门静脉右后下

支，VII为右后叶上段，具体为右后叶上份靠近第二肝门处的肝脏部分，其内可见门静脉右

后上支。

除了右侧肋下及剑突下横断扫查外，仍需补充右侧肋间断面，分叶及分段的标准同上,

但是有时需考虑到做为肝脏分叶标准的肝静脉及其代表的叶间裂和段间裂的平面关系，并

尽量做到准确。

总之，由于肝脏体积大，超声的检查方法又灵活多样，故需作数十甚至数百个切面方

能观察全面及仔细，避免漏诊。

第四节肝脏病理声像图的分类及诊断意义

肝脏解剖结构复杂，疾病种类甚多，其病理声像图繁多。总体可分为弥漫性病变及局

限性病变。如下所示：

（大小无改变

”、mw缩小肝萎缩，肝硬化，肝切除等

弥漫性J

（病变］感染性：肝炎，结核等代谢性

肿大\非感染性：淤血，淤胆中毒

I弥漫性肝癌

囊肿

肝包虫病

脓肿液化

无回声肝癌液化

肝脏病理占位其他

声像图

肝癌

实质性肝血管瘤

占位｛占位J肝包虫病

炎性假瘤

其它

肝脓肿

I混合型

肝包虫病

局限性占位

肝癌液化

病变

囊肿感染

其它

「肝脓肿未形成期

局限性脂肪肝

＜非占位性病变

局限性肝硬化

I其它

逋常对肝脏弥漫性病变，应观察肝脏的大小，形态，边缘，包膜，内部回声及有无血

管改变等，并可通过彩色多普勒超声了解肝脏的血流动力学以进一步帮助判断；对于局限

性病变，首先应设法区分它是否占位性病变，通常从形态，边缘，内部回声、血管走行及

内部血流情况等来区分；对于占位性病变，除了了解整个肝脏的情况外，需观察团块的回

声类型，大小，形态，边缘，包膜，内部回声，肝内管道有无改变，邻近脏器有无推挤等,

也需了解肝脏的整体血流动力学及肿块局部的血流情况，如果能有超声造影剂的帮助，则

会大大增加肿块的检查率及提高对肿块定性的准确性C

良性占位一般具有以下特征：边缘清楚或有包膜，周围具有线环征，内部较均匀或呈

网状，肝内其它结构不受影响，动态追踪不发展，占位内血流信号依肿块不同而不同；而

恶性占位则常有以下特征：声晕，镶嵌征，卫星征，牛眼征，形态不规则或有伪足，内部

不均匀可伴液化；可伴有肝内门静脉或肝静脉栓塞，有肝硬化背景，随访短期内即可有变

化，彩色多普勒显示其内部或周边常有较丰富血供。

超声对占位性病变的诊断包括定位诊断及定性诊断。定位诊断通过病灶所在位置与

周围肝组织结构的关系来确定，采用Caunouid分段。定性诊断包括物理性质及疾病性质，

前者分为囊性占位，实性占位及混合型占位，诊断不难；后者则需首先区分良恶性，其次

是具体疾病的诊断。目前，一般超声对肝囊肿的诊断准确率在95%以上，对肝癌及肝血管

瘤的诊断准确率也在80--85%以上，相信随着彩色多普勒超声技术的普及及超声新技术如

造影剂的使用，超声将大大提高提高对肿瘤的检出率及定性准确性，并在肝脏疾病的筛查、

诊断、治疗方案选择、疗效评价方面起到更重要的作用。

第五节肝脏的囊性占位

一、肝囊肿

（一）、肝囊肿病理概述

肝囊肿分为寄生虫性及非寄生虫性两种。前者以胪包虫病多见，后者又可分为先天性、

肿瘤及炎症性等，以先天性最多见，通常所指的肝囊肿即指先天性肝囊肿。

病灶可单发或多发，可合并其他脏器囊肿。病灶的大小不一，可小至几亳米，大至十

几甚至二十几厘米。囊壁薄，有完整包膜，内层为单层上皮细胞，外层为纤维组织。囊液

为淡黄色液体，含少量蛋白，红细胞或胆汁。肝表面较大的囊肿可使肝脏局部隆起。肝

囊肿多为圆形或椭圆形，少数为不规则状。

（二）、肝囊肿声像图特征

1.肝内圆形或椭圆形无回声团块，边界清。

2.可单个或多个；若为多个，团块互不通连。

3.团块壁薄,后壁回声增强，两侧壁回声常失落。

4.彩色多普勒超声：内无血流信号。

5.其他：位于肋缘下的囊肿通常有压缩性征象；可合并其他脏器囊肿。

任何囊肿的出血或感染均可产生内部回声，声像图上类似于脓肿或肿瘤坏死，难于区

分。

（三）、肝囊肿超声诊断的价值

小的肝囊肿一般无任何症状，由超声或疑有其他肝病做CT检查时发现。鉴于超声对

实质性组织及液性成分的鉴别能力甚高，故能方便地、确切地检出并予以确诊。一般囊肿

内径在3〜5mm左右即可诊断，优于其他影像诊断方法。而且可在超声引导下进行囊肿穿

列治疗。

二、肝包虫病

（一）、肝包虫病理

肝包虫病占包虫病的7。%,有疫区接触史。肝包虫病分为包囊型和滤泡型两类。

包囊型：即肝包虫囊肿，为细幼棘球蝴引起的囊肿，呈单房型或多房型。病灶可单个

或多个。包虫囊肿分为内外两囊，内囊即包虫囊，外层为宿主的纤维包膜，两者之间仅有

轻度粘连。内囊壁可分为内外两层，外层为角质层，内层为生发层，生发层可产生育囊,

（生发囊）头节和子囊，子囊又可产生孙囊。囊内液体透明，大量蝴虫死亡包在囊内后,

囊液可混浊，包虫死亡后可引起囊壁钙化甚至塌陷。

（二）、声像图特征

1.单个或多个囊性占位；单个居多，右叶好发。

2.囊肿阶段：囊内有包虫砂引起的细小碎屑回声或膜状回声，较特异。

3.子囊，孙囊形成阶段：可在暗区内查见大小不等的圆形环状回声和斑块状强回声。

4.壁厚且回声强，可伴有囊壁钙化，提示包虫囊肿死亡。

5.包虫囊肿可部分塌陷。

6.其他:肝脏形态改变，管道受压等。

（三）、超声诊断价值

结合疫区接触史、实验室检查、临床表现等，超声检查可诊断包虫囊肿的数目、大小、

形态、囊壁厚薄等，并进行鉴别。其诊断符合率达97.2乳

三、肝癌液化

（一）、声像图特征

1.实性团块，中心出现液性暗区。

2.暗区形态不规则，可大可小。

3.暗区外周为肿瘤组织，形成厚而不规则的壁。

4.多有肿瘤的其他征象。

（二）、病理表现及诊断价值

见肝癌章节'

四、肝脓肿

见肝脓肿章节。

第六节肝脏实性占位

一.肝癌

（一）、病理

原发性肝癌是从肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，可二者皆有。在我国，约80%的

病人合并不同程度的肝硬化，特别是坏死后或结节性肝硬化。多数情况下癌肿早期小结节

之外可有一圈纤维包膜，癌组织可侵犯包膜使之溃破而向结节外生长，随后又在此结节之

外再发生包膜化，癌肿的包膜化、浸润，再包膜化的反复过程，造成分叶状外观。当肿瘤

进一步生长时，再包膜化不及癌肿浸润迅速时，则包膜渐不明显，而一旦包膜化不再，

则肿瘤生长更迅速，并可在肿瘤内发生出血，小灶坏死甚至大片坏死，液化等，并容易可

在门静脉、肝静脉甚至下腔静脉内发生癌拴，由此导致肝内广泛转移。同时也可通过血液

途径，淋巴途径，腹膜途径等发生全身转移。癌肿内部血管多较丰富。

肝癌的大体病理有三种：

1.结节型：癌肿结节呈单发或多发，或多个小结节融合成大结节。大小从数毫米至

数厘米不等。此型最常见，约占75%,常伴发肝硬化。

2.巨块型：癌肿呈单个巨大肿块，直径多在10cm以上，其周围可有一些卫星结节，

癌肿生长迅速，可发生中心液化坏死。此型多见于年轻且无肝硬化患者中。

3.弥漫型：肝实质中弥漫性散布许多小结节，常合并门静脉癌拴。

4.小癌型：直径小于3cm。

（二）、肝癌声像图表现

1.肝内出现实性团块

结节型肝癌、巨块型肝癌、小肝癌都会出现团块C

1）团块形状：可规则或不规则，外表可呈分叶状或结节镶嵌状，乂称“马赛克征”

或“镶嵌征”。

2）团块内部回声：可均匀或不均匀。可呈弱回声、等回声、强回声或混合回声。主

要与癌肿中癌细胞和纤维组织所含比例以及有无局限性出血坏死液化等病变有密切关系。

一般癌肿越小，以含均质的癌细胞为主，低回声比例越高。文献报道小于3厘米者，低回

声可达80机随着癌肿逐渐长大，局部坏死，增生，纤维含量增高，其回声逐渐曰弱变强,

由均质变为不均质，并出现结中结甚至中心液化坏死等，此时在肿瘤中心可查见不规则液

性暗区。

3）团块的周边可见声晕：完整或不完整。

4）团块的包膜：多数癌结节可能具有完整或不完整的包膜，但是肿瘤外周可与周

围肝组织区分不清。有无包膜与结节大小间无明显关系。

5）团块的周围可见卫星结节：数目不等

6）后方回声：肝癌结节的后回声常无明显变化，亦有少数其后方回声轻度增强，尤

其是早期肝癌。但在后方的两侧（侧后）常具有侧后声影。

2.弥漫性肝癌的声像图表现

常在肝硬化背景上发生，多数大小不等，呈散在或密集的结节状。肝脏长大，左右不

成比例，多数合并有门静脉主干或分支癌拴。可有肿瘤晚期的转移及恶病质声像图。

3.辅助性声像图改变

1）肝包膜下浅表癌肿可引起驼峰征；边缘者可引起肝边缘角变钝。

2）管道异常：癌肿周围有血管绕行或中断；门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管局部

扩张或受压。

3）门静脉、肝静脉甚至下腔静脉或胆管癌拴。

4）背景肝：多有肝硬化。

4.转移征象

如癌拴、腹水、腹腔及腹膜后淋巴结长大、远处转移等。

5.超声彩色血流成像对肝癌的价值

由于癌肿内部血管多较丰富，故彩色多普勒超声能通过血流信号的检出及分析对诊断

提供有用的信息。通常在彩色多普勒超声图像上可将肝癌分为多血管型肝癌及少血管型肿

癌，前者结节内血管丰富，分布如树支状，频谱多普勒测及动脉搏动型曲线，RDO.50,

PI>0.80；后者仅见结节周围血管围绕，结节内部常无血流测及，R1及P1同上。需要注意

的是：血流的能否探出及测量与团块的位置深浅、仪器的敏感性、操作者的手法、仪器的

调节等均有较大关系。

6.超声造影对肝癌的诊断价值

周围静脉注入能通过肺滤的超声造影剂，可获得多血管型肝癌在二维图上的增强显

示，亦可获得超声彩色血流成像系统中的彩色增强显示，同时可以通过肿块内造影剂的时

相显示鉴别其性质，大大提高肿瘤定性诊断的准确性。有资料表明，通过超声造影剂的使

用，己经可以使小肝癌的检查及诊断符合达到MRI的水平。

（三）、肝癌的超声诊断价值

1.筛查

2.定位诊断

3.定性：结合彩色多普勒超声及造影剂超声，可使肝癌的诊断准确性与其他影像学

手段相一致（如CT、MRT）

4.帮助选择治疗方案

5.超声引导下治疗及治疗评价。

转移性肝癌：肝内有一个或数个圆形弱回声或稍强回声团块，可伴有明显声晕，形成

牛眼征。背景肝一般无肝硬化，肝内实质及管道一般也不受影响。可有原发疾病的相应改

变。有些原发癌在肝脏的转移具有特征性。另外，彩色多普勒超声及超声造影剂尤其是后

者有利于肝脏转移癌的判断。

二、血管瘤

（一）、病理

血管瘤是肝脏良性占位中最常见者，占肝脏良性肿瘤的41.6%。其病因可能为血管先

天性发育畸形，可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，后者占绝大多数。毛细血管瘤由单层

内皮细胞的小血管构成，血管细小，腔窄，间隔纤维组织丰富。海绵状血管瘤由大小不等

的血窦构成，切面示多数较粗血管或血窦，呈囊状或筛状腔隙，其间有纤维间隔，有时可

见到内部有血栓及机化甚至钙化，可有动-静脉直接交通支。

肝血管瘤可单发或多发，90%单发，10%多发。可小至几毫米，大至十几厘米，多数形

态规则，无包膜。

（二）、声像图特征

1.肝内实质性团块

1）单发或多发；

2）形态不规则或规则；

3）回声强弱不等：小血管瘤多数为强回声，大的血管瘤可为强回声，弱回声或强回声

间以无回声等。血管瘤中总体强回声占80%

4）内部多呈网状回声，可粗可细，可不规则，多为血管壁及纤维间隔回声所致；

5）周边无包膜但有细线状回声与肝脏分界清楚；

6）后壁回声改变不明显；

7）彩色多普勒超声团块内多数无血流信号，如有，也多为慢速的静脉血流信号；

8）超声造影：可出现类似强化CT的表现，如缓慢强化，周边增强等；

2.其他征象

若团块位于管道周围，可引起管道局部扩张或受压；

1）若团块位于边缘，见可引起包膜形态改变；

2）多数无肝硬化；

3）无门静脉癌栓、腹水、淋巴结长大等；

4）动态跟踪，团块生长缓慢。

（三）、超声对血管瘤的诊断价值

1.现及动态跟踪；

2.定性：对于多数典型血管瘤，超声可以较准确做出定性诊断，对于不典型的病例,

通过超声造影将大大提高判断的准确性；

3.定位并帮助确定手术方案；

4.超声引导下介入治疗。

三、其他实性占位

如肝脏结节状增生，滤泡型肝包虫，肝脂肪瘤，脓肿未液化等。

第七节肝脏混合性占位

一、肝脓肿

（一）、病理

病原学上分细菌性肝脓肿及阿米巴肝脓肿两类。前者多来自于血源性或胆源性，脓肿

常呈多发，早期并未形成脓腔，病区仅为炎性反应，进一步发展成许多小脓腔，逐渐扩大

形成大脓腔，腔内是炎性渗出物和坏死组织形成的脓液，壁厚薄参差不一。后者是阿米巴

原虫经门静脉进入肝脏，于门静脉小支内发生栓塞、溶组织等作用，致使局部肝组织坏死

形成脓肿，脓肿周围结缔组织增生，脓肿内部为坏死的肝细胞、红白细胞、脂肪、脓细胞、

脓栓及夏科-雷登晶体，脓肿邻近的肝组织可呈现炎症反应。

小型肝脓肿用药后可自愈，亦可逐渐发展、扩大，由数个小脓肿融合成一个大脓肿。

慢性肝脓肿壁可纤维化，甚或钙化。

（二）、声像图表现

1.典型的肝脓肿：肝内混合性占位或厚壁囊性占位；壁厚薄参差不一，内壁不光滑,

可呈虫蚀样；腔内有点状片状及絮状杂乱回声，代表炎性渗出物和坏死组织形成的脓液，

全液化后可呈现均匀弱回声暗区，改变体位后腔内容物有飘动现象；团块可有后壁回声

增强现象；一般无侧壁回声失落。

2.脓肿形成前：仅表现为局部回声分布不均匀，边界模糊，与肝脏分界不清。

3.其他改变：可合并肝肿大；若脓肿位于右肝上份，可合并右膈下及右侧胸腔积液。

4.治疗痊愈后：团块缩小或消失；肝脏局部回声分布不均匀；局部可留或不留瘢痕

及钙化。

（三）、超声诊断价值

1.肝脓肿一般有典型症状，临床易于确诊，但少数慢性肝内感染或经过治疗的肝脓

肿症状不明显，需要超声协助诊断。

2.超声易于判断脓肿是否完全液化，可以帮助临床选择治疗手段。

3.可在超声引导下对肝脓肿进行介入治疗。

4.判断肝脓肿治疗效果。

二、肝癌液化见肝癌部分。

三、肝包虫病见肝包虫部分。

四、其他如肝囊肿伴出血或感染等。

第八节肝脏弥漫性病变

一、肝硬化

（一）、病理

肝硬化是一种常见的慢性肝病，且影响全全身。其特点为一种或多种病因引起肝细胞

弥漫性变性、坏死、再生、纤维组织增生及纤维隔形成，使肝脏正常结构呈结节样改变，

假小叶形成，最终肝内结构破坏，肝脏缩小，整个肝脏变形变硬而呈肝硬化。肝硬化按病

因分为肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、循环障碍及代

谢性因素等所致的肝硬化；按病理形态分类，则有门静脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆

汁性肝硬化等。临床通常分为结节性肝硬变和胆汁性肝硬变，结节性肝硬变以肝细胞损害

为主，包括坏死后大结节性（直径＞3mni）肝硬变和门脉性肝硬变，以及酒精中毒、营养不

良性小结节性（＜3mm）肝硬变，或大结节与小结节混杂存在的混合型。

在肝脏硬化改变的同时，结缔组织增生，增生的结缔组织及新生的结节压迫门静脉、

肝静脉的末梢支，或使血管移位、扭肺、闭塞，造成肝内循环障碍。肝内血管分布也随之

发生变化和重建，血管网减少和异常吻合支造成门静脉系统回流受阻，门静脉高压。肝脏

的血供转而依靠肝动脉扩大代偿，肝动脉与门静脉小支吻合，高压的肝动脉血流进入门静

脉造成门脉压力进一步增高。

肝硬化一旦发生，尤其是肝硬化中晚期，肝脏体积缩小，质地变硬，包膜变厚呈结节

状隆起。肝实质内出现条索状，网络状及结节状纤维化病变，门静脉肝外段增宽，血流缓

慢甚至倒流，门静脉与体静脉间则支循环开放。

（一）肝硬化的声像图改变

典型的结节型肝硬化声像图特征如下：

1.结构改变

1）体积：肝体积早期可增大，中晚期缩小；肝脏各叶比例失调。

2）表面：肝表面不光滑，凹凸不平，呈锯齿样。

3）边缘：肝脏边缘变钝。

4）实质回声：肝内回声增粗增强，肝内血管显示不清。

2.血管重建

1）肝内血管特别是外周血管显著减少，如肝静脉往往被叙述为消失；肝内门静脉右支

常变细，左支可变细或变粗。

2）肝外门静脉及门静脉系统血管增粗。

3）门静脉系统血流减慢甚至倒流。

4）门腔静脉侧枝循环开放，如脐静脉开放、食管胃底静脉曲张、门静脉海绵样变性、

腹壁静脉曲张等。

5）肝动脉代偿性增粗，流速加快。

6）肝静脉变细，血流频谱S/D倒置或频谱平直。

3.其他

1）脾脏长大。2）腹水。3）胆囊壁厚。4）门静脉系血栓等。

（三）、超声诊断价值

1.早期肝硬变：肝脏声像图变化不明显

2.中晚期肝硬化超声诊断比较容易

3.彩色多普勒超声可用以评价门静脉系统二维结构及血流动力学情况，对于疾病的

诊断、治疗及疗效判断均有较大价值；

4.彩色多普勒超声可以用以评价治疗效果：如TIPPS情况、分流口通常情况、支架

管通常情况及其血流动力学状态；

5.如病人准备接受肝脏移植手术，可以评价肝脏血管情况；

6.肝硬化与肝硬化合并小而少的癌结节鉴别仍有困难。

二、弥漫性肝癌

见肝癌部分，以下要点可以帮助鉴别肝硬化及弥漫性肝癌。

1.肝硬化背景，肝脏多数明显长大，左右不成比例，内可见多数大小不等，散在或

密集的结节；

2.多数合并有门静脉主干或分支的癌拴；

3.可有脾脏长大、腹水等肝硬化失代偿表现；

4.可有肿瘤晚期的转移及恶病质声像图，如淋巴结长大，其他脏器受累或转移。

三、脂肪肝

（一）、病理

正常肝脏脂肪含量约5%,当肝内含量超过正常时即为脂肪肝。脂肪肝可以是肝脏的疾

病，也可是其他疾病在肝脏的局部表现。常见病因为大量饮酒、肥胖、代谢性疾病、长期

营养不良、慢性感染或中毒、长期服用对肝功有影响的药物、高脂肪和高胆固醇饮食等。

大体病理为局部或全部肝实质的脂肪浸润，肝脏体积长大，形态多无改变，被膜紧张，边

缘变钝，色泽变黄。镜检肝细胞内有大量脂肪颗粒，肝细胞体积长大。早期脂肪肝治疗后

可恢复正常，晚期可以发展成肝硬化。

（二）、声像图特征

脂肪肝声像图根据肝脏的脂肪浸润范围可以分为两型：即均匀性脂肪肝与非均匀性脂

防肝。

1.均匀性脂肪肝：肝脏肿大，回声弥漫性增强，远场衰减明显，肝内结构显示不清。

严重者可发生肝硬化，并出现脾大，腹水等。

2.局限性脂肪肝：肝内有大小不等的片状增强或减弱回声区，与肝脏分界清楚；无包

膜；其内有时可见血管穿行；周围肝组织无改变。

（三）、超声诊断价值

超声检杳对脂肪肝的发现较为敏感，然而超声图像为非特异性表现。文献报道脂肪肝

变量小于30%,声像图改变不显着；＞30%明显，＞50$敏感性达90%

四、肝淤血

（一）、病理

任何原因引起右房压力增高，下腔静脉压力增高，均会造成肝静脉淤血。肝上下腔静

脉狭窄或栓塞，肝静脉栓塞、狭窄或发育异常也可导致肝静脉回流受阻。长期淤血可导致

肝小叶中心区肝细胞萎缩、消失、网状支架的塌陷、坏死、纤维组织增生，引起肝小叶纤

维化，形成心源性肝硬化。

（二）、超声声像图特征

1.肝脏长大，早期回声减低。完全合并肝硬化时回声增强。

2.三支肝静脉增粗，有时可合并肝静脉畸形或交通支开放。

3.如非肝静脉异常引起的肝静脉肝脏淤血，频谱多普勒显示肝静脉搏动性增强，收缩

期S峰与舒张期D峰间出现反相V峰，或D＞S峰，舒张末期A峰增高。

4.多数可见下腔静脉增粗。

5.晚期合并肝硬化时发现与其他肝硬化同样的并发症，如脾脏长大、腹水等。

（三）、超声诊断价值超声检查特征性较强。

五、布一加综合症

（一）、病理

是指肝静脉流出道和/或下腔静脉上段部分或完全梗阻所引起的一组症候群，表现为

肝脾肿大、门静脉高压、腹水等。其病理特点是肝静脉因狭窄、阻塞等多种原因造成肝静

脉回流受阻、肝淤血、肝肿大，尾叶代偿性增大，门脉增粗及脾大、腹水。由于下腔静脉

及肝静脉阻塞引起肝内及肝外侧支循环开放。

（二）、超声声像图特征

随肝静脉、下腔静脉阻塞的部位、程度不同而其表现各异；梗阻发生在肝上下腔静脉

者，可出现下腔静脉梗阻、肝静脉梗阻、肝脏长大；发生在肝下下腔静脉者则多只出现下

座静脉梗阻征象。梗阻的原因可以是闭塞、栓塞、狭窄、先天畸形等。

1.梗阻发生在肝上下腔静脉者

1）肝脏：肝脏长大尤其是尾状叶的上下长径与前后径明显增大。

2）肝静脉：梗阻段远端不同程度扩张；扩张的肝静脉之间可见交通支；有时可见肝

静脉闭塞、狭窄或栓塞；彩色多普勒超声显示肝静脉血流缓慢、搏动性消失甚至双向。

3）下腔静脉

下腔静脉梗阻段远端管径扩张，扩张的程度与梗阻的程度及侧支形成有关；下腔静脉

内有时可见隔膜、栓塞、闭塞等；彩色多普勒超声显示梗阻段以远上段血流缓慢、搏动性

消失甚至双向；狭窄处流速加快，闭塞则无血流。

4）其他表现

如门脉高压、门静脉墙粗、脐静脉重新开放、脾大、腹水等。

2.梗阻发生在肝下下腔静脉者

通常没有肝脏及肝静脉的改变而只有下腔静脉的相应改变，改变同肝上下腔静脉梗阻

中下腔静脉的改变，即：

下腔静脉梗阻段以远管径扩张，扩张的程度与梗阻的程度及侧支形成有关；

下腔静脉内有时可见隔膜、栓塞、闭塞等；

彩色多普勒超声显示梗阻段以远上段血流缓慢、搏动性消失甚至双向；狭窄处流速加

快，闭塞则无血流。

（三）超声诊断价值

多普勒超声可以准确提供布一加综合征血管病变的部位、范围、类型即部分梗阻的原

因；能准确反映下腔静脉及肝静脉的血流动力学状态；并可用作疗效评价。

六、其他弥漫性肝病

如代谢性疾病、感染性疾病等。

第九节肝脏移植中超声的诊断价值

由于器官移植技术日趋成熟及新的免疫抑制剂的应用，肝移植已经成为晚期肝病患者

的一种积极的治疗方法。超声作为一种无创的检查手段，在肝脏移植前、移植术中及移植

术后都发挥了很大作用。

一、肝脏移植前的应用价值

普通二维超声及彩色多普勒超声检查是肝移植前最有用的影像检查手段之一，它可以

用来评价肝脏病变、肝脏内外管腔结构及肝外情况，并综合各种情况得到与肝移植密切有

关的各方面资料。若条件允许时，应尽可能了解供肝的情况，包括原位肝移植时病肝的位

置、大小、质地，以及门静脉、肝动脉、肝静脉及胆管的情况；如果是部分肝移植，则需

更加仔细地了解肝静脉及左右肝动脉的管径及管腔情况

二、肝脏移植术中的应用价值

1.同种异体原位肝移植

如果有必要，可以在移植手术操作结束后，立即了解各管道通畅情况，血管血流通畅

程度。

2.部分肝移植

首先确定术中供肝的切线，了解供者及受者肝脏的比例及其内部血管情况；其次是由

于部分肝移植的吻合血管，可在肝移植结束尚未关腹前了解各管道情况，尤其是肝动脉通

畅情况。

三、肝脏移植后的应用价值

肝移植术后并发症的判断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学手段。其中普通二

维超声主要用于评价肝脏实质的改变和了解肝脏周围的情况，彩色多普勒超声主要用于了

解血管和血流的情况。

检查方法：二维超声的检查方法与任何肝脏检查方法无异，虽然肝脏的扫查可以采取

剑突下途径、肋缘下途径、经右肋间途径、经上腹部途径，但由于受术后各种管道、切口

及敷料的影响，肋缘下扫查较为困难，通常多采用肋间隙进行检查。同时由于有些病人仍

在使用呼吸机，更增加了检查的难度。因此，肝移植术后的早期检查最好由经验丰富者施

行；彩色多普勒对于门静脉及肝动脉的观察多采用肝门部观察，也可对肝内段进行观察，

而肝静脉的观察除了了解肝静脉整体情况外，更需注意肝静脉汇入肝上下腔静脉处的血流

状况；对于下腔静脉的观察要依据肝移植的手术方式不同而进行重点观察，对于同种原位

肝移植，需重点了解肝上下腔静脉及肝下下腔静脉两处吻合口的情况，此处较容易发生下

屋静脉栓塞；对于活体部分肝移植需了解下腔静脉全程情况；对于背驮式肝移植流出道若

采用侧侧吻合，则还需了解下腔静脉盲端情况。

检查时间：可安排在术后立即开始，头2周内每日或每两日进行1次检查以尽可能获

得充分的资料并及时了解血流情况，以后逐渐延长检查间隔时间，具体的检查时间应根据

病人的临床表现及实验室资料来决定。

1.植入新肝脏的正常变化

肝脏形态正常，大小依据植入供体肝脏的大小而有差异，其正常参考值应与正常成人

相同，部分肝移植病人肝实质回声可有一过性增高，约2周后趋于正常。

肝动脉：由于肋缘下检查困难，肝动脉的图像通常在肝门部获得，必要时可分别检查

左肝动脉及右肝动脉。肝门处肝动脉管径变化较大，约2〜5防，管腔内无异常回声充填，

其内血流充盈好，流速可因取样角度、取样部位、不同仪器及不同检查时间相差较大。

门静脉：内径可从广1.4cm,且供肝部分及受体部分有可能相差较大；管腔内未见异

常回声，血流充盈好，血流单向，频谱形态较平直。

肝静脉：管腔内清晰，其内血流通畅，流速范围较大，频谱形态为2负1正或较平直。

下腔静脉：对于原位肝移植需特别注意观察肝上二腔静脉及肝下下腔静脉吻合口处有

无狭窄及栓塞，正常情况下管腔内应无异常回声充填，血流通畅。

胆管：肝内外胆管无扩张，管腔内无异常回声。

2.常见异常表现

（1）肝动脉血栓

肝动脉血栓是肝移植术后最严重的并发症之一，发生率为6~9%,既往死亡率曾高达

50~58%,即使再移植，死亡率也高达27~30%；多发生在术后早期，59%发生于1月内。

因此，加强术后早期检查，尤其是床旁彩色多普勒超声检查是十分必要的。

超声表现：

1）血流信号消失，诊断肝动脉血栓的敏感性及特异性分别为82%和86%；应当注意

的是肝移植病人的肝动脉较本身较细小，术后伤口及敷料、仪器的质量、操作者的经验及

水平都会明显影响肝动脉的检查率，故要注意对假阳性的排除；

2）如果肝动脉最大血流速度明显下降，应引起高度注意并密切随访；RI下降，有一

定帮助；

3）继发改变：可能出现门静脉增宽，肝实质不均匀改变甚至局灶性梗塞，肝内胆管

均匀或不均匀性扩张等。

（2）门静脉血栓形成

肝移植术后的门静脉血栓形成不高，发生率3.8%。

超声表现：1）二维超声表现为门静脉主干或分支内查见部分或全部等回声或絮状充

填，门静脉管径可正常或增粗；2）多普勒超声显示部分栓塞时局部血流束变窄，流速加

快，完全栓塞时局部无血流信号，栓塞管腔周围有时可见侧支循环形成。3）继发改变：

肝动脉增粗，流速增加；肝脏梗死灶等。

（3）下腔静脉栓塞

超声表现：1）二维超声表现为下腔静脉某一段内内查见部分或全部等回声或絮状充

填；2）远段下腔静脉管径正常或增粗；3）根据是否累及第二肝门，可见到肝静脉增粗或

正常，肝脏淤血；4）多普勒超声显示部分栓塞时局部血流束变窄，流速加快，完全栓塞

时局部无血流信号，栓塞管腔周围有时可见侧支循环形成。

（4）胆管扩张

胆管的扩张可以是胆管本身的病变或继发性改变，如肝动脉血栓形成。

超声表现：肝内外胆管均匀或不均匀扩张，程度可从轻到重，若为原发性胆道梗阻，

则肝动脉及其他血管正常，在肝外胆管的某一段可能有狭窄或其他梗阻原因，若为继发梗

阻，则多可查见肝动脉血流异常或有其他血管异常。

（5）脏实质改变

1）肝脏弥漫性肿大：移植肝急性排斥反应时，由于肝细胞肿胀可致肝脏肿大，回声

正常或增强；肝脏淤血时，也可发生肝脏肿大；肝脏脂肪变性或其他改变时，也有可能出

现肝脏肿大。

2）局灶性改变：在肝脏的周边或中心出现一个或多个大小不等、形状不一、边界不

清的低回声区域，以后这些区域回声可恢复正常、增强或演变成局部其他病变，这些区域

早期有可能与低温保存及再灌注过程中肝脏表面局部组织损伤有关，后期则可能与肝坏死

灶、血肿、脓肿等形成有关，应密切观察及随访。

（6）肝脏周围变化

肝周积液：可在肝周各间隙出现，如右肝上间隙、右肝下前间隙、右肝下后间隙、左

肝周围间隙等。超声表现在上述部位出现暗区，其内有时可见细弱光点或分隔。积液较多

时，可在超声引导下穿刺，积液较少时，可自行吸收c

腹腔及胸腔积液：十分常见，尤其在右侧胸腔及腹腔。积液较多时.，可在超声引导下

穿刺；积液较少时，可自行吸收。

（7）关于排异反应

较常见，临床、化验、影像均不特异。

超声可能出现的表现：肝脏长大；肝静脉频谱变钝或单向。

（罗燕）

第二章胆道疾病的超声检查与诊断

第一节解剖概要

胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管输送到十二指肠的一套管道系统。胆道

系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，可分为肝内、肝外两部分。

肝内部分称肝内胆管，由毛细胆管、小叶间胆管、段胆管、叶胆管及左右胆管构成；肝外

部分由肝总管及胆总管组成。

一、肝内胆管

在肝内成树状，起始于毛细胆管，经小叶间胆管逐级汇合成段胆管、叶胆管，最后在

第一肝门附近汇合成左右胆管。其中，段胆管呈三级胆管，叶胆管称二级胆管，左右胆管

为一级胆管。各段、叶胆管分别引流相应区域肝脏分泌的胆汁。肝内胆管在肝内走形与门

静脉、肝动脉基本一致，三者被包围在Glisson氏鞘内，关系比较恒定。左肝管较长，约

1.6厘米；右肝管较短，约0.8厘米。左右胆管内径约0.2-0.3厘米。右肝管与总肝管之

间的角度约为150°,左肝管与总肝管之间的角度约为90。，故左侧肝管胆汁容易淤滞并形

成结石，且结石也不易排出。

二、肝外胆管

分为肝总管及胆总管，两者的超声区分有一定的困难。

1.肝总管

由左右肝管在第一肝门附近汇合而成，多数在肝门平面以下，汇合后沿十二指肠韧带

右缘，门静脉右前方下行，其下端与胆囊管汇合成胆总管，肝总管长度变化较大，主要与

胆囊管开口位置高低有关。长约2.5-4.0cm,管径约0.5cm。

2、胆总管

胆总管由肝总管与胆囊管汇合处至十二指肠乳头，其长度约4-8cm,内径约0.6-0.8cm,

壁厚0.2-0.3cm,胆总管行程大约可分为：

1）十二指肠上段：自胆总管起始至十二指肠上缘为止，此段位于肝十二指肠韧带内，

门静脉前方，肝动脉之右。体表投影与门静脉一致。

2）十二指肠后段：此段位于十二指肠上段之右后，门静脉右前方，下腔静脉前方。在

下行过程中逐渐向右弯曲并离开门静脉。

3）十二指肠下段：亦称胰腺段，此段位于十二指肠降段与胰头之间，走行于胰腺后面

的沟槽内或贯穿胰头部，在下行过程中继续向右弯曲。胆总管的十二指肠后段与十二指肠

下段相当于胆总管下段。体表投影与下腔静脉一致。

4）十二指肠壁段：指胆总管穿入十二指肠壁内的一段，此段与胰管汇合形成一个短的

总管。此段特征是先稍膨大为乏特（Vater）壶腹，而后变细，在开口于十二指肠乳头部。

三、胆囊

胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，呈梨形，长7-9cm,宽2.5-3.5cm,容量约35-60小1。

体表投影位于右腋中线和第九肋骨交界处。可分为颈、体、底三部。

1.底部底部游离，微露于肝脏下缘。

2.体部体部呈漏斗状，紧贴于胆囊窝内，为肝中裂的位置标志。

3.颈部

在胆囊窝的最深处，呈S状弯曲向后下方，终于胆囊管。在体颈交界处常膨出形成漏

斗状的囊，称哈特-曼囊（Hartman）。结石常嵌顿于此。胆囊的位置变化很大，站立时可达

到骼靖平面，也可达到中线的右侧。胆囊壁从内向外由粘膜层、肌层、外膜组成。

4.胆囊管

由胆囊颈向左后下方延伸而来，其长度变化甚大，一般1.6-3.5cm,在内径0.2-0.3cm。

有的极短，离开胆囊颈即与肝总管相连；有的很长，直至十二指肠后方连接胆总管。

第二节检查方法

一、检查前准备

检查前需禁食8小时，通常在检查前一日晚餐后禁食；检查前一日不吃豆制品及奶制

品等易产气食物；如果临床允许，婴儿检查前应禁食3小时；急症患者可不作严格要求，

但报告中应做说明。

胃镜、X线胆道造影、钦餐检查与同一天检查者，应先作超声检查，或在这些检查两

大之后做超声检查。

二、仪器

胆道检查的仪器可以是实时线阵显像仪，实时扇形显像仪，实时凸阵显像仪及彩色

多普勒超声显像仪。探头频率一般用3.5MHz,儿童及体型较瘦者可用5MHz。

三、体位

1.仰卧位：最常用。

2.左侧卧位：使肝脏胆囊向下移动，加大透声窗，提高肝外胆管显示率，也利于胆

囊颈部疾病的显示。

3.坐位或站位：主要用于观察胆囊内结石移动情况。

4.其它体位。

四、扫查方法

1.肝内胆管：同肝脏扫查方法。可以从左到右，也可以从右至左，依次或分别显示肝

胜的I、n、in、N、V、VI、vn、vm段，相对应的门静脉一、二、三级支容易显示，对

与门静脉各级支伴行的肝内胆管也不难寻找。通常情况下，肝内胆管一级支可以显示，二、

三级支由于管径太细无法显示。

2.胆囊：扫查可以采取肋缘下途径、经右肋间途径、经上腹部途径、剑突下途径等。

切面则可以是横断面、纵断面及各种斜断面。且在每一切面均应将探头作缓慢的侧动以获

得整个胆囊的最佳图像。如胆囊位置变化大，应扩大扫查范围至右上腹部甚至全腹腔。

3.肝外胆管

1）肝外胆管纵断面的显示

沿着肝外胆管的走行，显示肝外胆管的长轴。由于肝外胆管上段与门静脉伴行，下段

基本与下腔静脉伴行，所以在显示肝外胆管上段时，探头的位置应从右上向左下做斜纵扫

查，而在显示肝外胆管下段时，探头位置应略从左上向右下做斜纵扫查，上下段之间方向

有转变。

纵断面显示的优点是医像直观、显示较全面、易于理解；缺点是有时在连续扫查时管

道之间的解剖关系难以明确，同时有时可能会在管腔内因部分体积效应而出现伪像。

2）肝外胆管横断面显示

采用右侧肋缘下途径斜扫，配合探头侧动及体位，显示肝外胆管的系列横断面。由于

肝外胆管上段与门静脉伴行，下段基本与下腔静脉伴行，所以在显示肝外胆管上段时，肝

外胆管是出现在门静脉的正前方及肝动脉的左侧；随着探头的位置或声束往下扫查，肝外

胆管逐渐右移，分别出现在门静脉的右前方、门静脉的右侧并紧贴门静脉、门静脉的右侧

并与门静脉之间有一定的距离；至胰腺头部水平，肝外胆管与门静脉已经完全平行并相距

一定距离；探头或声束继续下行时，肝外胆管向左向下进入十二指肠，门静脉则往右侧移

行为门静脉起始并能观察到肠系膜上静脉及脾静脉及其汇合。

横断面显示的优点：管道之间的解剖关系容易明确，同时可以避免管腔内因部分体积

效应而出现伪像；缺点是有时图像不直观、显示不全面、较难理解。

月干出4T^管

速续株切

具体应用时，应灵活掌握及结合纵断面显示及横断面显示，取长补短，得到更高的显

示率及诊断准确性。

3）其他显示方法

肝外胆管被气体遮盖时，可以采用多种方法来增加具显示率，如经右肋间途径、

经上腹部途径、剑突下途径等扫查方法。

4.其他方法

1）脂餐法：备两个油煎蛋，餐前记录胆囊的形态、大小、囊壁厚度等，于餐后不同

时间段分别在观察上述项目。用于了解胆囊收缩功能；也可用于肝外胆管轻度扩张者，提

高其下段显示率。

2）饮水法

病人可自由呼吸，常需病人深呼吸配合检查。

第三节正常声像图

一、胆囊

纵断而呈梨形或椭圆形，横断面呈圆形。正常胆囊轮廓清楚，囊壁光滑整齐。壁厚小

于3mm，胆囊长度7-9cm,横径小于4cm。囊腔内