医院培训课件：《CRRT的治疗剂量设置及调整》

CRRT的治疗剂量设置及调整

ContentsSetting

CRRTdose（CRRT剂量的设定）

TargetoptimaldoseofCRRT(理想的CRRT剂量)AdjustingCRRT

dose(调整CRRT的剂量)

RRTDoseMeasurethequantityofbloodpurifiedby“wasteproductsandtoxins”

测量废物或毒素被血液净化的能力

Eliminationamountofarepresentativemarkersolute(urea)用一个代表性溶质标志物（尿酸）的清除量作为RRT的治疗剂量

themarkersolutedoesn’trepresentallthesolutes

thedoseofCRRTreportedaseffluentflowinmilliliterperkgperhour

CRRT的治疗剂量以单位时间的废液量计算Forurea,clearanceduringcontinuoushemofiltrationisessentiallyequaltotheultrafiltrationrate

Measuringtotalureainthedialysisorultrafiltrationeffluentandcontinuousplasmaureaconcentrationcouldallowcalculationofclearance.

providedthatnopre-dilutionisapplied,inanyHF,HD,orhemodiafiltrationcontinuoustherapy,thetotalclearanceisapproximatelythetotalflowoffluidoutofthedialyzerorfilter(thatis,theeffluentflowrate).Forhighermolecularweightmetabolites,

changesineffluentflowratemaycorrelatepoorlywithchangesinsoluteclearance.TermsforRRTdoseEfficiencyofRRT（RRT效率）:clearance(K),volumeofbloodclearedoveragiventime单位时间内被血液净化清除的量IntensityofRRT（RRT强度）:clearanceXtime(Kt,)总清除量EfficacyofRRT（RRT效能）:fractionalclearance(Kt/V),Vthevolumeofdistributioninthebody清除分数=总清除量/分布容积CRRT剂量的设定和计算后稀释UFR=(RFR替代液流量-netbalance)/bodyweight前稀释UFR=稀释比例*(RFR-netbalance)/bodyweight稀释比例=血浆流量/（血浆流量+替代液流量）血浆流量=血流速率*（1-HCT）M/75yoBW75kg,HCT30%BFR150ml/min,RFR3000ml(pre-dilution1000ml,post-dilution2000ml)Netbalance-100ml/hr计算UFR？血浆流速：150*（100-30）%=105ml/min稀释比例：105/（105+1000/60）UFR=稀释比例*3100/75

=35.69ml/kg/hrCVVHweight70kg,HCT=30%,bloodflowrate=150mL/min,pre-filterreplacement=1,000mL/h,post-filterreplacement=400mL/h,dialysaterate=800mL/h,fluidremovalrate=200mL/hCVVHDFTotalRFR,mL/h+dialysaterate,mL/h+fluidremovalrate,mL/h

1,400mL/h+800mL/h+200mL/h

Effluentflowrate=34.3mL/kg/h(29.6mL/kg/hadjustedbydilutionfactor)ContentsSetting

CRRTdose（CRRT剂量的设定）

TargetoptimaldoseofCRRT(理想的CRRT剂量)AdjustingCRRT

dose(调整CRRT的剂量)

肾脏剂量的CVVHMinimalUFforsoluteclearance+safetyfactorforfluidbalanceWhyrenal-doseultrafiltrate(UF)rateatleast25ml/kg/hr?为什么肾脏治疗的剂量至少>25ml/kg/hr?UFvolumeneeded:2000ml/hrIfbodyweight70kg,UFaround28ml/kg/hr但是肾脏剂量的持续血滤对细胞介质无影响CritCareMed2009;37:803–810炎性介质转运的非匀称多室模型（外周室，表面积300m2）（中央室，表面积30m2）被动转运，效率低高剂量的血滤（HVHF)MediatorDeliveryHypothesis

介质转运假说HVHFwithhighincomingfluidvolumes(3-6L/hour)increaseslymphflow20-40times“Drag”ofmediatorsandcytokineswithlymphPullscytokinesfromtissuestobloodforremovalandtissuelevelsfallHighfluidexchangeiskeyDiCarlo,JV&Alexander,SR.IntJArtifOrgans2005;28:777-786炎性介质转运的非匀称多室模型（表面积300m2）（表面积30m2）提高超滤剂量，使淋巴回流能力提高20-80倍，炎性因子通过淋巴系统转运到中央室、或肝脏及网状内皮系统，为主动转运，效率高RoncoC,etal.Lancet2000;356:26–30.25ml/kg/hr35ml/kg/hr45ml/kg/hr但是大规模RCT未发现HVHF能改善生存剂量还能增大吗?Even35ml/kg/hrwillprobablyonlyachieveaCKDstage4GFRequivalent.Howabout>50ml/kg/hr?目标导向治疗?Non-septicARFSepticARFCathecholamineresistantsepticshockDailyIHDDailySLEDDCVVHD/F?doseCVVH>35ml/kg/hour?50-70ml/kg/hourCVVH@35ml/kg/hourDailyIHD?DailySLEDD?HVHF60-120ml/kg/hourfor96hoursPHVHF60-120ml/kg/hourfor6-8hoursthenCVVH>35ml/kg/hourEBTHonore,PMetal.IntJArtifOrgans2006;29:649-659Cerebraloedema>50ml/kg/hr:仅有4例合格的RCT，没有统计学意义

Intensityofcontinuousrenalreplacementtherapyforacutekidneyinjury

FayadAI,BuamschaDG,CiapponiA.CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue10.Art.No.:CD010613.DOI:10.1002/14651858.CD010613.pub2.ObjectivesToassesstheeffectsofdifferentintensities(intensiveandlessintensive)ofCRRTonmortalityandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillAKIpatients.SelectioncriteriaWeincludedallrandomisedcontrolledtrials(RCTs).WeincludedallpatientswithAKIinICUregardlessofage,comparingintensive(usuallyaprescribed

dose≥35mL/kg/h)versuslessintensiveCRRT(usuallyaprescribeddose<35mL/kg/h).Forsafetyandcostoutcomesweplannedtoincludecohortstudiesandnon-RCTs.AKI

CRRT治疗剂量的系统（荟萃）分析Authors’conclusionsBasedonthecurrentlowqualityofevidenceidentified,moreintensiveCRRTdidnotdemonstratebeneficialeffectsonmortalityorrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithAKI.TherewasanincreasedriskofhypophosphataemiawithmoreintenseCRRT.IntensiveCRRTreducedtheriskofmortalityinpatientswithpost-surgicalAKI.Thedarksideofhigh-doseCRRT高剂量CRRT的副作用removalof“good”solutes,营养及药物的清除treatment-inducedhypotension

低血压electrolytedisturbances低磷血症CRRT:剂量反应曲线??Prowleetal.CriticalCare2011,15:207/content/15/2/207ConsensusreportsonCRRT

dose（共识）UK/ICM低于2L/hr的超滤率显示不出疗效（C级），前稀释需增加15%。35ml/kg/hr的处方剂量可确保达成剂量(delivereddose,又称交付剂量）（1C），需保证85%的剂量达成率（E）。对于脓毒症AKI，这是最低的处方剂量。UK/Renal建议对于AKI和MOF，剂量相当于后稀释至少25ml/kg/hr，前稀释酌情增加（1A）。需每日检查评估达成剂量，持续改进，以确保达成剂量US/ATS建议对于小分子溶质最低清除率20ml/kg/hr（delivereddose,达成剂量）。不建议常规使用高剂量，除非团队有足够的经验。对于重症和代谢异常患者，开始使用30ml/kg/hr的治疗剂量，并非所有患者都能获益。中国重症学会重症患者合并ARF，CVVH剂量不低于35ml/kg/hr（B级）。对于脓毒症患者，

剂量不低于45ml/kg/hr（D级）通过增加治疗剂量来清除炎性介质作用有限，

其他办法？提高滤膜的孔径（HCO-HF)血液灌注/吸附血浆交换耦合血浆过滤吸附其他办法？ContentsSetting

CRRTdose（CRRT剂量的设定）

TargetoptimaldoseofCRRT(理想的CRRT剂量)AdjustingCRRT

dose(调整CRRT的剂量)

处方剂量与交付剂量有差别

RENALStudydosesachievedASAIO.2013;59:622–626研究证实：1.CVVH模式，实际交付剂量低于处方剂量；2.随治疗时间的延长，滤过清除效率进一步减低---滤器性能衰减；交付剂量(Delivereddose)处方剂量(Prescribeddose)交付剂量：测量血尿酸氮的清除率（U/P×V）U/P=effluentfluidureanitrogen(FUN)byBUN影响交付剂量减少因素RRT中断：滤器凝血、更换袋子、管道不畅、外出检查或手术滤器功能衰减：不可抗拒性Incorporating

anaverage24-hCRRTdelivereddoseintotheelectronicflowsheetaddingCRRTdelivereddosetotheprocedurenotemodifyingtheCRRTordersettodisplaydosecalculationsEducationalsessions提高交付剂量措施MultiFiltratePRO：全新设计建立标准化的CRRT，使交付剂量更接近处方剂量作为全新一代CRRT设备平台，multiFiltratePRO建立在multiFiltrate丰富的经验，以及成功的一体化局部枸橼酸抗凝Ci-Ca®

之上。专用的枸橼酸泵和钙泵，可实现最佳的枸橼酸抗凝管理。大容量平衡秤：新鲜液体和废液的称重最多每次可至20L，这样就延长了换袋的间隔时间。所有泵段均可自动插入和弹出，易于安装。无空气的压力监测可降低凝血风险和体外血容量。两个集成的液体加热器即使在高流速下也能使患者保持温暖，而不会增加体外循环血容量。四个转向轮，2级锁止系统，以及符合人体工程学的手柄设计，可在狭窄的空间内轻松转运。宽大且可调整的触摸屏，状态识别灯位于机器顶部，在远处也清楚可见。交付剂量已成为RRT指控指标之一adjustmentsinCRRTdosetoindividualizetherapyaccordingtospecificsoluteorvolumecontrolgoalsRRT剂量尚需根据病情特点及需求调整CRRT

dose

tailoredfordifferent