肾活检穿刺操作流程

肾活检穿刺操作流程肾穿刺活检对于明确诊断肾脏疾病的具体病理分型、指导临床治疗方案的制订以及预后的判断有着极为重要的意义，在肾脏病学的发展中发挥了重要作用。由于超声引导安全性高，无放射辐射，目前该技术已被广泛应用于临床。1.1适应症凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病等均为肾活检的适应证，并根据病情需要，可以行重复肾活检。1.肾病综合征；肾炎综合征；急进性肾炎综合征。2.持续性无症状尿检异常［蛋白尿和（或）肾小球源性镜下血尿］。3.原因不明的急性肾功能减退。4.原因不明的慢性肾功能减退，且肾脏体积未完全缩小。5.鉴别诊断累及肾脏的系统性疾病。6.移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排斥反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。1.2禁忌症1.2.1绝对禁忌症1.凝血机制障碍，有严重出血倾向者。2.患者一般情况差，无法配合穿刺活检术。3.固缩肾或肾发育不良，肾内结构不清，肾皮质菲薄。4.孤独肾。5.海绵肾、多囊肾。1.2.2相对禁忌症1.活动性肾盂肾炎。2.异位肾、游走肾。3.未控制的严重高血压。4.过度肥胖。5.大量腹水。6.其他：剧烈性咳嗽，腹痛及腹泻，严重贫血，心功能不全，妊娠和高龄。1.3术前准备1.3.1患者准备1.实验室检查（凝血功能、肾功能、血常规、尿常规）。2.双肾放射性核素检查，了解肾排泄功能。3.有效控制高血压。4.

出血风险大的肝病患者可术前2～3日口服或肌注维生素K1。5.练习俯卧位屏气和卧床进食、排便。6.非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。7.过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。1.3.2医生准备1.确定肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，签署知情同意书。2.双肾常规超声检查，测定双肾大小，确定穿刺肾侧别。3.详问病史，了解患者全身情况，心肺功能等，特别注意出血病史。4.术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时间。1.3.3穿刺设备和器械1.彩色多普勒超声成像仪，配专用穿刺探头或普通探头加穿刺附加器2.穿刺针具推荐使用自动活检装置配16～18GTru-cut活检针。3.穿刺消毒包，尖头手术刀。4.5ml注射器2支，生理盐水，2%利多卡因。5.穿刺介入室需配置室内紫外线消毒设备。

1.4操作方法1.4.1操作程序1.患者取俯卧位，全身放松，腹部肋缘下（相当于肾下极位置）垫硬枕以减少肾脏移动退让并可使肾下极上抬便于穿刺。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。嘱患者平静呼吸。2.选择穿刺点再次行超声检查确认穿刺部位选取左肾或右肾下极实质宽厚处作为穿刺的进针点，适当调节垫于腹侧的硬枕位置，使待穿侧肾脏下极处于理想位置。一般推荐选择右肾作为穿刺目标，但如右肾穿刺区域条件不能满足（如右肾下极有囊肿血管平滑肌脂肪瘤等占位病变），也可考虑对侧肾脏进行穿刺。3.消毒铺巾消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺洞巾。4.局部麻醉1%利多卡因按常规沿进针途径作皮下局麻，直至肾筋膜。1.4.2穿刺取材1.局麻处用尖头手术刀切一小口，在穿刺引导槽内插入活检针并自皮肤切口剌入皮下。2.超声实时监视下将穿刺针沿穿刺引导线方向导入，直至肾包膜表面。

1.5技术要点和注意事项1.5.1技术要点1.肾组织穿刺活检的关键是正确选择穿刺点，原则上应选取肾下极实质较厚处作为穿刺部位，穿刺径路应避开肾窦。2.选肾下极偏上位置，虽然取材成功率更高，但较易损伤肾盂、肾盏及肾脏较大血管，使并发症发生率升高。3.若太接近肾脏下极边缘，虽可减少出血的风险，但穿刺针容易自肾脏边缘滑过而降低穿刺成功率。4.肾组织切割成功后应快速退针，并压迫穿刺活检点；在两针穿刺间歇也应通过超声探头予以体表加压。1.5.2注意事项1.穿刺过程中，应持续清晰显示胃肾包膜强回声轮廓，且尽可能显示最大肾脏的位置。确保操作过程中超声声束与肾包膜长轴垂直，以避免部分容积效应导致的进针偏差，造成穿刺取材失败。穿刺引导线可用0°角或由后下略向前上倾斜，同时穿刺径路上应避开肾窦（图5）。第一次取材落空时可改用横切了解肾下极形态再转为纵切稍稍调整角度后行穿刺；如横切面图像显示清晰，在确保穿刺线径路避开肾窦的前提下，也可考虑横切引导。

1.6并发症及其预防与处理1.6.1出血1.血尿是最常见的术后并发症，多数患者穿刺后有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉眼血尿发生在术后第一次小便，3~5次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2日。少部分在术后3~12天还会发生迟发性肉眼血尿。2.肾周血肿在肾活检术后也较常见，文献报道的发生率约50%，多为小血肿。临床上常表现为肾活检3-5天后出现的低热腰痛，经CT或超声（图6）检检查证实肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散而无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。

4.预防处理措施：1)最主要的预防方法是术后即刻局部压迫止血10-15分钟。2)患者由俯卧位改平卧位后用小沙包在穿刺区域按压，并用腹带固定扎紧，靠自身体重继续压迫止血4-6小时。3)术后绝对卧床24小时，并监测血压、心率等生命体征，观察尿色，并进行血常规、尿常规检验。4)肾衰竭患者穿刺后易出现血尿、肾周血肿等并发症，术前应尽可能降低其血肌酐水平、改善肾功能、矫正出血倾向。5)尽量减少穿刺次数，力争2次内取材成功，最多不超过4~5次。

1.6.2动静脉瘘动静脉瘘常见于移植肾、严重动脉病变、肾间质纤维化、肾硬化的患者，移植肾动静脉瘘的发生率（16.9%）高于自体肾（4.4%）。对于肾活检后出现无法解释的高血压、腰部血管杂音的患者，需警惕出现动静脉瘘的可能，可通过多普勒超声检査或肾动脉造影确诊。多数患者能在1-2年内自行吸收，严重者可在选择性肾动脉造影时采用栓塞治疗。1.6.3感染肾组织穿刺活检后感染偶有发生，系无菌操作不严或原有肾脏感染穿刺后急剧扩散所致。严重感染可能导致肾脓肿、败血症等严重后果，应严格无菌操作规范，严禁对伴有活动性肾盂肾炎、全身感染的病例穿刺。1.6.4尿潴留术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。若发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多凝血块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留，应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，至患者出血终止为止。1.6.4误穿其他脏器肾组织穿剌活检偶有伤及邻近脏器。多系穿刺时未发现肿大的肝脏或脾脏、穿刺点选择不当和穿刺针进针过深所致。术前仔细行超声检查，选择合理安全的穿刺径路，严格控制穿刺深度可预防。1.6.5死亡极为罕见，主要为出现大出血、肾脏感染、肾脏或邻近脏器严重损伤等严重并发症后未获得恰当处理所致。1.7临床意义及评价许多肾脏疾病的诊断和鉴别诊断有赖于组织学活检，特别是肾炎和肾病的临床分型，几乎都必须通过穿刺活检来取材进行病理分析。传统的肾脏活检方式是超声体表定位后手动盲穿，这种方法耗时、费事、取材成功率低、并发症发生率高，从严格意义上来说并不能称为真正的超声引导活检。按肾组织的取材方式不同可将该技术分为三类：自动切割、手动切割以及负压吸引法。三种方法大同