T-SCNA 0001-2024 成人体外膜肺氧合（ECMO）技术护理规范

T/SCNA0001-2024成人体外膜肺氧合（ECMO）技术护理规范2024-12-04发布2024-12-20实施四川省护理学会发布前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4缩略语 5基本要求 6ECMO管路预充 27ECMO应用护理 48ECMO健康指导 69ECMO撤离时护理 6I本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由四川省护理学会提出并归口。本文件起草单位：四川省人民医院、四川大学华西医院、成都中医药大学附属医院。本文件主要起草人：陆蓉、马青华、田永明、闵丽华、陈仲斌、曾小婷、王丽、刘诗雅、黎嘉嘉、张文婷、杨琴、曾斌、刘欢、曹淼、岳燕、宋秋莲等。1成人体外膜肺氧合（ECMO）技术护理规范本标准规定了成人体外膜肺（ECMO）氧合技术管路预充、ECMO应用护理、健康教育及撤机护理。本标准适用于已开展或即将开展体外膜肺氧合（ECMO）技术的各级各类医疗机构的注册护士。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T313医务人员手卫生规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1体外膜肺氧合(Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)又称体外生命支持技术，应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭。其工作原理是将部分静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合和二氧化碳排出后再用离心泵将血液注入体内，承担气体交换和（或）血液循环功能。3.2静脉-静脉体外膜肺氧合(Venous-venousextracorporealmembraneoxygenation，V-VECMO)从静脉系统引出的血液，经膜肺的气体交换，氧合后的血液回到静脉的体外膜肺氧合技术。3.3静脉-动脉体外膜肺氧合(Venous-arterialextracorporealmembraneoxygenation,V-AECMO)从静脉系统引出的血液，经膜肺的气体交换，氧合后的血液回到动脉的体外膜肺氧合技术。4缩略语下列缩略语适用于本文件。ECMO：体外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation）2V-VECMO：静脉-静脉体外膜肺氧合(Venous-venousextracorporealmembraneoxygenation)V-AECMO：静脉-动脉体外膜肺氧合(Venous-arterialextracorporealmembraneoxygenation)SpO2：脉搏血氧饱和度（Oxygensaturationlevelmeasuredbypulseoximetry）ACT：活化凝血时间(Activatedcoagulationtime)PCT：降钙素原(Procalcitonin)PT：凝血酶原时间(Prothrombintime)APTT：活化部分凝血活酶时间(Activatedpartialthromboplastintime)ECPR:体外心肺复苏术（Extracorporealcardiopulmonaryresuscitation）5基本要求5.1实施ECMO技术的护理人员应为注册护士，并通过相关知识及操作技能培训获得技术授权。5.2应严格遵守无菌技术操作原则。操作前后手卫生应符合WS/T313规定。5.3应专人护理，严密观察病情及ECMO设备运转情况，及时发现和处理问题，预防并发症。5.4宜建立由ICU医师、护士、呼吸治疗师、营养师、康复治疗师等组成的ECMO管理团队管理患者。5.5应对患者和家属进行ECMO相关知识的教育。6ECMO管路预充6.1预充操作步骤6.1.1备预充液，可选用生理盐水或平衡盐液2000ml备用。6.1.2检查主机及配件功能完好。检查管路外包装、有效期，套包条形码保存至病历中备6.1.3打开ECMO循环套包外包装，将盒装循环管路挂在仪器架上，安装膜肺。6.1.4连接静脉引流管与离心泵头口，扎带固定牢固，并连接膜前膜后延长软管。6.1.5连接预充管，用管道钳（1号钳）阻断预充管中间管路。6.1.6靠近离心泵头静脉端预充管（1号管）连接预充液，利用重力排气超过离心泵头。另一预充管（2号管）与回收袋连接，备排气。6.1.7感应器部位均匀涂抹耦合剂，装入离心泵驱动装置内。6.1.8开机，机器显示导管钳标识，提示用管道钳（2号钳）夹闭泵与膜肺之间的管路，3按键确认。按3秒校零键，显示零后，同时开转速至2000rpm及松开2号钳。6.1.9机器开始排气，轻轻转动和拍打连接患者管路的包装盒，使管路里面的气体排尽。6.1.10氧合器及管路内预充完全且无气体，用管道钳钳夹阻断两根预充管，关闭预充管三通，松1号钳，旋紧氧合器上黄色肝素帽，再次确认管路内预充情况，如有气体，应再次预充。6.1.11预充结束，管路自循环备用，去除1号和2号预充管路。6.1.12连接空氧混合器管道（气源-空氧混合器-氧合器），设定吸入氧浓度和气体流量。6.1.13连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环。6.2预充操作流程开包前检查外包装、有效期，套包条形码保存至病历中备查盒装循环管路挂机器架上，膜开包前检查外包装、有效期，套包条形码保存至病历中备查盒装循环管路挂机器架上，膜肺固定仪器上，连接两根预充管路及膜前膜后延长软管，预充管路之间用管道钳夹闭备齐用物，检查仪器开包、连接机器预充液可选用生理盐水或平衡盐液2000预充液可选用生理盐水或平衡盐液2000ml夹闭泵与膜肺之间的管路挂预充液，重力排气排尽泵头内空气，上泵轻轻转动和拍打连接患者管路的包装盒，使管路里面的气体轻轻转动和拍打连接患者管路的包装盒，使管路里面的气体排尽↓气体排尽，撤除预充管，自循环根据患者病情设置ECMO根据患者病情设置ECMO氧浓度、气体流量和水箱温度连接水箱、气源，调整参数↓预充完毕，等待连接患者预充完毕，等待连接患者47ECMO应用护理7.1体位管理7.1.1如无禁忌，宜抬高床头15°~30°,需要时亦可采用俯卧位。7.1.2下肢穿刺侧肢体伸直，膝关节和足跟可垫小软枕，避免屈髋。7.1.3按需翻身，翻身时宜专人固定管道。7.2呼吸道护理7.2.1指导清醒患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰。7.2.2建立人工气道的患者妥善固定气管插管或切开导管，按需吸痰，保持气道通畅。7.2.3定期复查胸部X线或CT了解肺部情况。7.3机械通气患者参数设置7.3.1应采用保护性通气策略，即低潮气量（4～6ml/Kg），低通气压力（维持气道峰压20～25cmH2O），低呼吸频率（6～10次/分），较高水平的PEEP（10～15cmH2O），吸氧浓度在50%以下。7.3.2应根据患者病情、氧合状态、血气分析动态调节呼吸机参数。7.4ECMO参数设置7.4.1宜将氧供气流和血流量设置于相同水平，使其通气血流比为1:1。7.4.2宜根据患者病情调节转速、血流量和气流量，观察并记录。7.4.3如需要提高氧合水平，宜增加ECMO的血流量或（和）氧浓度，如需降低PCO2水平，宜增加ECMO气体的流量。7.5循环管路护理7.5.1妥善固定管路，宜采用高举平台法沿肢体平行固定，避开关节活动处，减少置管侧操作，避免管路滑出、折叠、受压、牵拉。应每班交接管路置入深度（或外露）刻度，检查管路中各处连接是否牢固，维持管路的有效密闭性，避免松动、打折和扭曲。7.5.2ECMO穿刺点宜用透明敷料覆盖，每班应观察穿刺点局部有无渗血、出血、红肿及分泌物，敷料是否清洁干燥，贴合是否良好，按需换药。7.5.3观察管路有无抖动现象。管路引流不畅、置管位置改变或血容量不足都可引起静脉管路抖动，当出现管路抖动时，应及时寻找原因并针对性处理。7.5.4应避免经回路采血，如确需采集膜前、膜后血气，尤其在泵前采血时，严防空气进入管路而发生空气栓塞。57.5.5应保持水箱内液面在要求水位线范围内，一般水箱温度保持在37℃;若患者出现发热，ECPR后行目标体温管理，可以降低水箱温度。7.6膜式氧合器（膜肺）观察及护理7.6.1每2～4h宜用强光电筒仔细观察氧合器的颜色，如有凝血倾向或血栓形成，可根据ACT结果调节肝素剂量，切勿敲打氧合器导致血栓脱落引起栓塞。7.6.2宜维持氧合器泵前负压<30mmHg，泵后正压不超过300mmHg。7.6.3观察膜前膜后两条管路血液颜色，正常情况下膜前为暗红色，膜后为鲜红色；如膜前颜色鲜红，需警惕再循环增加；如膜后颜色为暗红色，需检查氧源是否脱落以及评估膜肺功能。7.6.4膜肺如有较多凝血或氧合效果差，有更换膜肺指征，可协助医生更换膜肺。7.7抗凝护理7.7.1ECMO流转期间，宜用肝素全身抗凝。7.7.2准确控制和调节肝素剂量，宜采用微量注射泵持续静脉泵入肝素20～50U/Kg•h。7.7.3使用肝素初期，宜每1～2小时监测ACT或APTT，根据ACT或APTT值调节肝素剂量。7.7.4ACT值宜维持在150～200S。待ACT值和泵入的肝素剂量相对稳定时，可适当延长监测ACT的时间。7.7.5每日应监测PT、APTT，PT延长不超过3～5秒，APTT维持在50～70秒，纤维蛋白原维持在2～4g/L水平。7.7.6抗凝期间，应观察局部穿刺点、皮肤粘膜、伤口有无出血渗血、引流管引流及患者的神志瞳孔情况。7.8并发症的观察及护理7.8.1出血a）应评估出血部位以及出血量。b）伤口或穿刺点出血或渗血，可用沙袋或弹力绷带加压止血。c）观察胃液和大便的颜色和量，有异常时应及时留取胃液和（或）粪便标本送检，对症处理。d）颅内出血是其最严重的并发症，应密切观察神志，瞳孔变化。血红蛋白在100g/L以上，血小板计数≥50×109/L。7.8.2感染6a）应将患者安置于单间病房，专人护理。b）应严格遵守WS/T313医务人员手卫生规范和无菌技术操作原则。c）应及时更换切口及各种导管穿刺处敷料，保持局部清洁干燥。d）应加强口腔护理4次/日，做好留置尿管护理2次/日，可给予患者2%洗必泰全身擦浴2次/日。e）应监测感染指标：体温、血常规、PCT等，按需监测痰培养、血培养、尿培养，体温超过39℃患者，予以温水或酒精擦浴并合理使用抗生素。7.8.3下肢缺血、栓塞a）动态观察下肢足背动脉搏动、皮肤颜色、温度等情况，注意保暖。b）保持侧支循环管路通畅，观察管路血液颜色，避免凝血。c）观察下肢有无疼痛、肿胀，测量腿围、行下肢血管超声检查。7.8.4溶血a）患者若出现血浆游离血红蛋白升高，肉眼血尿等表现，应立即寻找原因并及时处理。b）可降低ECMO转速、碱化尿液、利尿，必要时可行血浆置换，防止急性肾功能衰竭。C）因ECMO设备、器械导致的溶血，评估确定原因后，及时更换。8ECMO健康指导8.1对清醒ECMO患者，告知其在ECMO运行期间，置管侧肢体避免活动，指导其余肢体可做伸屈、抬高等活动，不可用手抓扯导管。8.2告知患者翻身