JCI标准和医院人力资源管理

JCI评审标准与医院人力资源管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

郭杏雅一、邵逸夫医院基本情况1994年5月正式开院，1994.5—2019.4由美方专家全方位管理医院，2019年5月开始由中方管理，美方专家作为顾问形式参与医院管理。系浙江大学医学院附属医院，现有床位数1004张；现有职工人数1891人，其中医生497人，护士796人，医技295人，行政管理118人，后勤185人；二、JCI评审标准的含义及申请过程

JCI含义：国际医院认证联合委员会（JointCommissionInternational）

认证标准共分十一章368条标准1033条测量要素。

2019年下半年正式启动JCI认证准备工作；

(学习各条标准、可行性分析，制定改进和实施方案）

2019年10月进行了模拟检查；

2019年12年首次通过JCI认证。三、JCI评审标准的特点

以病人为关注的焦点患者的视角看医院对质量和安全的要求，医院管理者的视角看质量保证设计的标准能在一个国家文化和法律的框架内作出解释并接受检查设置所有医院都必须符合的标准设置所有医院经过努力都能达到的更高标准国际公认医院评审标准四、JCI评审方法的特征

----追踪法开始场所参加人员活动结束场所场所#2护士标准相互作用场所1参加人员标准相互作用检查方法访谈病历书写巡视检查方法访谈评估表检查方法

员工访谈病人访谈病历书写回顾教育资料开始和结束在同一场所，并在检查中发现的问题结合记录进行最后概述心内科护士长/小组长AttendingMD回顾现病历，制定追踪方向急诊室心导管室心内科护士主管进一步治疗评估绩效活动药物使用交流环境问题口头医嘱知情同意评估绩效活动药物使用环境问题护士AttendingMD参加人员护士AttendingMD标准相互作用教育权利连贯疼痛管理药物使用评估环境问题场所#3OR参加人员-循环护士-麻醉师标准相互作用药物使用麻醉服务知情同意手术部位确认环境问题感染控制场所#6StepDown参加人员护士理疗师营养师标准相互作用医疗设备病人教育权利和伦理出院计划场所#_5ICU参加人员

ICU主任呼吸师理疗师营养师感染控制员工标准相互作用评估口头医嘱医疗设备资格评审药品管理场所#_4PACU

参加人员-麻醉师护士转运工人标准相互作用-疼痛管理-口头医嘱评估医疗设备管理检查方法访谈病历记录检查方法访谈评估表五、人力资源管理方面的评审要点（一）在制定医院人力资源规划方面JCI认证标准要求：1.制定计划时应考虑医院宗旨、服务项目、医疗技术和病人种类；2.规定员工所具备的教育水平、技能和知识；3.制定计划时，考虑相关的法律法规；4.强调计划应是临床科室和行政领导共同制定，以体现计划的公认性和一致性。改进和实施:1.制定“医院招聘各类员工的资格要求”条例；2.设计“年度用人需求申请表”；3.人事部对申请表中各项信息进行汇总及分析，形成年度计划报告书；4.提交医院院务会讨论；5.

资料存档完整性。

（二）在员工工作职责与工作评价方面

JCI标准要求：1.员工的工作职责必须是有效的（员工任务分配，岗位培训和评价工作职责完成情况的依据)；2.每位员工都有书面的具体的工作职责（无独立行医资格员工）；

3.

在聘任之初即应评价每位员工履行工作职责的能力，以后每年至少一次，并有书面的记录。改进和实施：1.重新修订全院552个岗位职责；

2.对新增设岗位必须先制定岗位职责，再招聘新员工；3.

执行主管与员工签约制度并一式三份；

4.重新制定医院员工考核评价体系；

5.医院技能培训中心收集各种培训需求信息。（三）员工的招聘及人力资源管理办事流程方面

JCI标准要求：

1.医院有招聘员工的程序；

2.医院有评价新员工资格的程序；

3.医院有聘任员工的程序；

4.在整个医院中该程序保持一致；

5.

该程序在工作中得到贯彻。

改进和实施：

1.

制定医院招聘流程；

2.

制定人力资源各项的工作办事流程并上网发布。（共12项）

3.

制定全员聘用制实施办法及聘用合同并实施（四）员工档案管理方面

JCI标准要求：1.建立全院标准化的员工个人档案；

2.档案中记录中包括员工岗位所需的执照、有效期注册证书、教育及参加在职培训证书、工作经历、年度工作评价表、工作职责及医师的临床权限授权书；

3.必要时对员工相关的证书从颁发原证件的部门核实。

改进和实施：1.

建立符合JCI要求的员工档案；

2.人事部负责执照，注册、工作经历、年度评价表、工作职责、相关证书的收集、核对、存档；

3.科教部负责员工教育及在职培训证书的收集存档；

4.医务部负责各专科医师的临床权限制定。5、医师的医疗权限方面JCI标准要求：①有授权医师收治病人的程序②应依据医师的执照、教育、培训和经验等授权其提供与其相符的医疗服务；③医院内相关个人和部门知道医师提供的服务改进和实施：1.实施职称评聘分开制；2.建立院内职称考试、资格认定实施细则；3.通过考试、面试及资格审查委员会确认等程序；医务部设定医疗权限4.医院院务会认定人事部兑现岗位工资（六）员工在参加医院质量改进活动方面持续质量改进是JCI认证标准的核心理念JCI标准要求：全院员工都需参加医院质量改进活动；（管理和医疗）

2.根据质量改进活动中发现的情况，评价员工的工作绩效。改进与实施：

1.相关知识质量改进培训班；

2.要求员工积极参与医院质量改进的活动；3.将员工参与质量改进的活动与员工绩效考评相结合。六、首次JCI认证工作结束后的体会1.评审标准的科学性从国情出发；强调制度的系统性、关联性和有效性；评价体系明确2.持续质量改进的核心理念给予每一位员工精神财富----没有最好，只有更好每一条标准的实施，都体现了员工的团队合作精神；4.评审标准十分注重细节，并将所有的细节回归于病人和员工的安全。

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人事部提供符合人员名单本人申请所在科室科主任推荐资格委员会初步审定确定考试时间及主考专家资格委员会确认受聘者名单，形成纪要组织面试、英语考试人事部、医务部、科教部进行相应的准备工作医院院务会议正式认定医疗授权、工资兑现返回

建立职称评、聘分开制

——专业技术人员档案职称与院内职称双轨制

住院医师RESIDENT

主治医师FELLOW

培训、考核、考试副主任医师