医院退款合同范本

医院退款合同范本第一篇范文：合同编号：__________

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

乙方（以下简称“乙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

鉴于：

1.甲方为医疗机构，负责提供医疗服务。

2.乙方因故需要退还已支付的医疗费用。

3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下退款协议：

一、退款原因

乙方因以下原因需要退还已支付的医疗费用：

（一）医疗事故；

（二）医疗服务不符合规定标准；

（三）乙方因故放弃治疗；

（四）其他依法应当退还的情形。

二、退款金额及方式

1.退款金额：__________元。

2.退款方式：甲方应按照乙方指定的银行账户将退款金额汇入，或通过现金、支票等方式退还。

三、退款期限

1.甲方应在收到乙方退款申请之日起__________日内，完成退款事宜。

2.如甲方逾期未退款，应承担相应的违约责任。

四、双方责任

1.甲方责任：

（1）按照约定的时间和方式退还乙方医疗费用；

（2）对退款过程中产生的相关费用负责；

（3）依法保障乙方的合法权益。

2.乙方责任：

（1）在申请退款时，应提供真实、有效的身份证明及医疗费用支付凭证；

（2）按照约定的时间和方式接收退款；

（3）依法承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

2.诉讼费用及其他相关费用由败诉方承担。

六、合同生效

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

七、附件

1.乙方身份证明复印件；

2.医疗费用支付凭证；

3.其他与本合同履行有关的文件。

八、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

合同编号：__________

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

乙方（以下简称“乙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

丙方（以下简称“丙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

鉴于：

1.甲方为医疗机构，负责提供医疗服务，并保障医疗质量和患者权益。

2.乙方因故需要退还已支付的医疗费用，并希望通过合法途径维护自身权益。

3.丙方作为第三方服务提供者，同意介入甲乙双方之间的退款事宜，以保障双方合法权益，维护医疗行业的和谐稳定。

4.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下退款协议：

一、退款原因及条件

1.乙方因以下原因需要退还已支付的医疗费用：

（一）医疗事故；

（二）医疗服务不符合规定标准；

（三）乙方因故放弃治疗；

（四）其他依法应当退还的情形。

2.乙方申请退款应满足以下条件：

（一）提供真实、有效的身份证明及医疗费用支付凭证；

（二）依法履行医疗合同中的各项义务。

二、退款金额及方式

1.退款金额：__________元。

2.退款方式：甲方应按照丙方的指定，将退款金额汇入乙方指定的银行账户，或通过现金、支票等方式退还。

三、丙方责任及权利

1.丙方作为第三方服务提供者，应负责协调甲乙双方之间的退款事宜，并监督甲方的退款行为。

2.丙方有权要求甲乙双方提供必要的证明材料，并有权对退款申请进行审核。

3.丙方有权对甲方的退款行为进行监督，如发现甲方有违规行为，丙方有权采取必要措施维护乙方的合法权益。

四、甲方责任及权利

1.甲方应在收到丙方的退款申请及审核结果后，按照约定时间和方式退还乙方医疗费用。

2.甲方有权要求乙方提供真实、有效的退款申请及相关证明材料。

3.甲方在退款过程中有权要求丙方提供必要的技术支持和协助。

五、乙方责任及权利

1.乙方应如实提供退款申请及相关证明材料，不得虚构或隐瞒事实。

2.乙方有权要求甲方在约定时间内完成退款事宜，并有权对甲方的退款行为进行监督。

六、违约责任

1.如乙方违反本合同约定，故意虚构或隐瞒事实，导致甲方无法正常退款，乙方应承担相应的违约责任。

2.如甲方未按约定时间和方式完成退款，应向乙方支付违约金，违约金为退款金额的__________%。

3.如丙方违反本合同约定，未能履行监督职责，导致甲乙双方合法权益受损，丙方应承担相应的违约责任。

七、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

2.诉讼费用及其他相关费用由败诉方承担。

八、合同生效

本合同自甲乙丙三方签字（或盖章）之日起生效。

九、附件

1.乙方身份证明复印件；

2.医疗费用支付凭证；

3.丙方资质证明文件；

4.其他与本合同履行有关的文件。

十、合同解除

1.本合同在以下情况下可解除：

（一）甲乙丙三方协商一致；

（二）乙方死亡或丧失民事行为能力；

（三）本合同约定的解除条件成就。

2.合同解除后，甲乙丙三方应按照约定履行各自义务。

十一、其他

1.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各执一份。

1.保障甲乙双方的合法权益，维护医疗行业的和谐稳定。

2.提高退款效率，减少纠纷，降低诉讼风险。

3.加强医疗机构的规范化管理，提升医疗服务质量。

甲方作为主导方，在退款过程中具有以下权益和意义：

1.甲方通过丙方监督，确保乙方提供真实、有效的退款申请及相关证明材料。

2.甲方在退款过程中享有对乙方行为的监督权，确保退款过程公平、公正。

3.甲方通过合同约定，维护自身合法权益，降低经营风险。

第三篇范文：第三方主体+乙方权益主导

合同编号：__________

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

乙方（以下简称“乙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

丙方（以下简称“丙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

鉴于：

1.乙方为消费者，因购买甲方提供的商品或服务存在质量问题或服务瑕疵，需要申请退款。

2.甲方同意按照相关法律法规和合同约定处理乙方的退款请求。

3.丙方作为第三方支付平台，同意介入甲乙双方之间的退款事宜，以确保交易安全，保障双方合法权益。

4.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下退款协议：

一、退款原因及条件

1.乙方因以下原因需要申请退款：

（一）商品存在质量问题；

（二）服务不符合约定标准；

（三）商品或服务描述与实际不符；

（四）其他依法应当退款的情形。

2.乙方申请退款应满足以下条件：

（一）提供真实、有效的购买凭证；

（二）在规定的退款期限内提出退款申请。

二、退款金额及方式

1.退款金额：__________元。

2.退款方式：甲方应按照丙方的规定，将退款金额原路退回乙方的支付账户，或通过其他约定的方式退还。

三、丙方责任及权利

1.丙方作为第三方支付平台，负责处理交易资金的安全支付，并监督甲乙双方的交易行为。

2.丙方有权要求甲乙双方提供必要的证明材料，并有权对退款申请进行审核。

3.丙方有权在发现甲方或乙方有违规行为时，采取暂停交易、冻结资金等措施。

四、乙方责任及权利

1.乙方有权要求甲方在收到退款申请之日起__________日内处理退款事宜。

2.乙方有权要求丙方在交易过程中提供必要的协助和保障。

3.乙方有权对甲方的退款处理进行监督，并有权向丙方投诉。

五、甲方责任及权利

1.甲方应在收到乙方的退款申请及相关证明材料后，按照约定时间和方式处理退款。

2.甲方有权要求乙方提供真实、有效的购买凭证和退款申请。

3.甲方有权要求丙方在交易过程中提供必要的技术支持和协助。

六、违约责任

1.如甲方未按约定时间和方式处理退款，应向乙方支付违约金，违约金为退款金额的__________%。

2.如乙方提供虚假信息或恶意退款，应承担相应的法律责任。

3.如丙方未能履行其作为第三方支付平台的职责，应承担相应的违约责任。

七、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

2.诉讼费用及其他相关费用由败诉方承担。

八、合同生效

本合同自甲乙丙三方签字（或盖章）之日起生效。

九、附件

1.乙方购买凭证复印件；

2.退款申请及相关证明材料；

3.丙方资质证明文件；

4.其他与本合同履行有关的文件。

十、合同解除

1.本合同在以下情况下可解除：

（一）甲乙丙三方协商一致；

（二）乙方死亡或丧失民事行为能力；

（三）本合同约定的解除条件成就。

2.合同解除后，甲乙丙三方应按照约定履行各自义务。

十一、其他

1.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各执一份。

乙方为主导的目的和意义：

1.确保乙