老年人CT引导下经皮肺穿刺活检技术难点探讨

老年人CT引导下经皮肺穿刺活检技术难点探讨【摘要】目的探讨CT引导下老年人肺部肿块及肺结节穿刺活检技术难点。方法回顾性分析CT引导下经皮肺穿刺活检证实的496例老年人肺部肿块和肺结节SPN病例。重点研究患者“年龄较大、病灶较小和磨玻璃结节”的穿刺技巧，即“老、小、磨”3个问题，重点是：老年人要注意术前心理疏导，穿刺用18G细切割针，肺功能测定FEV1/FVC占预计值50%以下者，患者术中需带氧气面罩，在心电监护仪监护下进行手术；小病灶根据CT增强征象决定穿刺靶心，采取分步进针法垂直进针，必要时应用MPR技术；对磨玻璃病灶，先行双源CT双能量碘图分析，穿刺取实性成分，即病灶碘图中含碘成分高的部分。结果496例肺肿块及肺结节全部取材成功，穿刺病理提示恶性肿瘤353例,占71.2%，良性病变143例，占28.8%。诊断准确率为96.4%。全组并发症为气胸9.1%（n=45/496）和咯血4.8%（n=24/496），16例气胸行闭式引流术，占3.2%，无致死性不良反应发生。结论CT引导下经皮肺穿刺活检是一种创伤小且实用的定性诊断方法，对“老、小、磨”3个技术难点问题，综合采取系列技术，可以提高穿刺活检诊断阳性率和准确率，降低并发症，对老年人肺部肿块、肺结节的诊断具有较高的临床应用价值。【关键词】肺穿刺活检;肺肿块；肺结节;老年;诊断TechnicaldifficultiesofCT-guidedpercutaneouslungbiopsyinthe【Abstract】objectivetoexplorethetechnicaldifficultiesofCT-guidedpercutaneousbiopsyoflungmassesandpulmonarynodulesintheelderly.Methods496elderlypatientswithpulmonarymassesandpulmonarynodulesconfirmedbyCT-guidedpercutaneouslungbiopsywereanalyzedretrospectively.Thepuncturetechniqueof“Old,smallandground-glassnodules”wasmainlystudied.Thekeypointswereasfollows:theelderlyshouldpayattentiontopsychologicalguidancebeforeoperationanduse18Gfine-cutneedleforpuncture,pulmonaryfunctionmeasurementFEV1/FVCaccountedforlessthan50%oftheestimatedvalue.Patientswererequiredtowearanoxygenmaskduringtheoperationandunderwenttheoperationunderthesupervisionofanelectrocardiograph,whennecessary,MPRtechniqueshouldbeused;Forground-glassLesions,dual-sourceCT(DSCT)anddual-energyiodographywereusedtoanalyzethesolidcomponents,whichwerethehighiodinecomponentsinthelesions.Results496casesoflungmassandPulmonarynodulesweresuccessfullyobtained,353cases(71.2%)weremalignanttumor,143cases(28.8%)werebenign.Thediagnosticaccuracywas96.4%.Thecomplicationswerepneumothorax9.1%(n=45/496)andhemoptysis4.8%(n=24/496).16casesofpneumothoraxunderwentcloseddrainage(3.2%).ConclusionCT-guidedpercutaneoustransthoracicneedlebiopsyisapracticalandqualitativediagnosticmethod,andaseriesoftechniqueswereadoptedtosolvethethreetechnicalproblemsof“Old,smallandground-glassnodules”,itcanimprovethediagnosticaccuracyandpositiverateofpuncturebiopsy,andreducethecomplications.Ithasahigherclinicalvalueinthediagnosisoflungmassandpulmonarynodulesintheelderly.【Keywords】lungpuncturebiopsy;Lungtumor;Pulmonarynodules;Oldage;diagnosis老年人肺部肿块及结节性SPN疾病，是临床医学诊断工作中的一大难题。文献报道，肺结节中恶性肿瘤的比率可高达60%-85%。[1][2][3][4]肺癌预后较差，如何对老年肺结节做出及时、正确的诊断是制定下一步治疗方案、改善预后的关键。CT引导下肺穿刺活检作为一项有创的临床操作，常见的并发症有气胸17%-35%［5］［6］，咯血，4%-27%［7］［8］，罕见其他器官并发症如空气栓塞、肿瘤针道种植，严重并发症包括心脏骤停，休克，呼吸骤停死亡等[2][9][10]。国内外近年来对如何减少以上并发症做出许多研究，即“老、小、磨”问题[11][12][13][14][15][16]，本课题着重研究老年人CT引导下经皮肺穿刺活检术的技巧，探讨上述三个问题，以期提高穿刺活检诊断阳性率和准确率，降低并发症。本研究总结本院2012.5～2020.12八年间所做CT引导下老年人经皮肺穿刺活检术病例496例，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2012年5月～2020年12月在本院就诊，经胸片及CT证实肺部出现病灶，所有病例经纤维支气管镜活检及痰细胞学检查不能确诊的患者，男344例，女152例，年龄65～90岁，平均70.3岁。其主要临床表现大多数为咳嗽、咳痰，部分病例伴随痰中带血、胸痛，有86例患者为无症状体检时发现。病灶最小0.8cm×1.0cm，其中0.8cm-1.5cm45例，1.6-2.0cm111例，2.1-3.0cm134例，≤3cm小结节病灶299例，占60.3%。所有接受穿刺患者均于术前一周内接受常规胸部CT扫描检查，所使用CT机为德国西门子双源CT、美国GE昆仑CToptima520和LightSpeed3种型号.双能量检查方法：使用第二代西门子（SomatomDefinition）双源CT机，增强扫描选择双能量（DualEnergy）模式，扫描范围覆盖肺尖至膈下，对比剂为碘海醇（350mgI/ml）75ml，以3.5ml/s的流速经肘或手背静脉注入，注射完对比剂后常规注入0.9%氯化钠注射液30ml。扫描条件：矩阵512×512，A球管140kV，60mAs；B球管80kV，214mAs；开启CAREDose4D，准直器宽度64×0.6mm，螺距0.55，旋转时间0.28s。重建参数：层厚1.5mm，重叠1.0mm，重建函D30fmediumSmooth。延迟25s行动脉期扫描，延迟60s行静脉期扫描。180s行延迟期扫描，图像后处理方法将双能量增强扫描3期数据分别传入西门子双源CT专用Syngovia软件，进行自动能量减影，得到碘分布图像。病变选取最大层面且靠近病变中央位置，避开空洞、坏死组织、钙化及血管等可能影响数据测量的部位，如果病灶过小，在放大后图像上进行测量，3期测量位置尽量保持在同一平面。在测量碘浓度的基础上，测量同层主动脉碘浓度，将其定义为标准化基础，软件可自动计算标准化的碘浓度（NIC）。图像经2位医师采用双盲法测量，获得动脉期、静脉期、延迟期的碘NIC值，所有数据测量3次取平均值。1.2穿刺前准备及注意事项穿刺前需常规检查患者出凝血4项，术前向患者详细说明手术过程、交代注意事项及可能出现的并发症，签订肺穿刺活检知情同意书。经皮肺穿刺活检无绝对禁忌症，有以下一项者均列为穿刺相对禁忌证：（1）严重肺气肿、肺纤维化及肺动脉高压者，穿刺路径上有肺大泡者；肺功能测定FEV1/FVC占预计值38%以下者；（2）可疑肺内血管源性病变（如血管瘤、血管畸形、动静脉瘘；（3）出、凝血机制异常者；确保患者在过去3天内没有服用抗凝剂。（4）严重心功能不全、心律紊乱、6周内发生心肌梗塞者；（5）全身情况差，患者不能合作，有不能控制的咳嗽、近期大咯血者。（6）本研究方法经医院伦理委员会通过备案。1.3检查方法仪器；美国GE公司BrightSpeed16排螺旋CT机；美国Cook、意大利普利塞、日本TSK18G半自动软组织切割活检针。操作方法：患者术前先进行肺部CT常规扫描，必要时进行胸部CT增强扫描，了解病变位置和穿刺针道与途经血管的关系，根据病变部位选择患者仰卧、俯卧或侧卧，利用CT机定位光标在体表定位，确定好穿刺点并标记。在病变区对应胸壁处常规消毒，铺无菌孔巾，2%利多卡因5mL逐层麻醉至胸膜，选取合适的活检针，小病灶根据CT增强征象决定穿刺靶心，采取分步进针法垂直进针，3cm以下小病灶行MPR重建，确定穿刺针在肺内走行轨迹，确认针尖位置是否恰当，如不合适需适当调整，确定好针尖位置后立即触发扳机，弹出切割针完成活检，所有患者穿刺取材1~3针（≤3cm穿刺1针，3-5cm穿刺2针，≥5cm穿刺3针），以提高阳性率。取材完毕后，皮肤穿刺点局部用创可贴覆盖。肌肉注射酚磺乙胺10mg，注射用蝮蛇抗拴酶1U，患侧卧位10min后再行常规CT扫描，观察肺内有无气胸等并发症发生。术后嘱患者患侧卧位卧床休息24h、吸氧，如有不适，随时胸片复查，24小时后行胸片或CT常规复查。预防迟发性气胸，嘱咐患者术后吹气球或空饮料瓶，增加肺活量。穿刺标本用肉眼观察并记录，组织结构长约1-2cm，液性标本10-20ml，分别送细菌培养和病理包埋。如为碎渣样组织，则需要重新穿刺。在该组患者中，穿刺前均训练平稳呼吸方法，CT扫描时删除吸气屏气的声音指令，采用自然呼吸状态下进行。对于咳嗽患者，术前给予可待因，血凝4项不合格，临床急需明确诊断者，术前、术中输血小板预防咯血。肺功能测定FEV1/FVC占预计值50%以下者，患者术中需带氧气面罩，使血氧饱和度至少保持在90%以上,在心电监护仪监护下进行手术。关闭空调，给老人盖被保暖，以防受凉咳嗽。部分老年人耳聋，应调大对讲机音量。1.4病理学诊断所有穿刺病理组织标本常规经10%的福尔马林液固定后，用石蜡包埋，并制成厚度为3ìm病理切片，然后行苏木精-伊红染色（HE染色）。必要时行免疫组化染色或相关分子病理检测，所有的病理诊断均由2名病理学医师参考2011年IASLC/ATS/ERS国际多学科肺癌新分类标准完成。基因检测均外送至北京吉因加医学检验所、上海允英医学检验所、武汉思泰德医学检验实验室等单位。1.5统计学处理应用SPSS19.0、SPSSStatistics26软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）描述，计数资料采用数值与百分比描述，采用卡方检验；采用Logistic回归分析肺结节行经皮肺穿刺活检术后并发气胸及咯血的风险因素。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果本组病例行CT引导下经皮肺活检的老年患者共计496例，其中肺结节患者299例，老年肺部肿块患者197例。所有患者穿刺取材1~3针（≤3cm穿刺1针，3-5cm穿刺2针，≥5cm穿刺3针），直至取得满意组织。恶性病变有337例明确了病理类型（n337/353），占95%，指导临床治疗方案，其中142例做了基因检测（n142/337），占42%，指导临床应用靶向药物治疗。见表1。表1CT引导下496例老年人肺部肿块穿刺活检病理诊断CT-guidedpercutaneousbiopsyoflungmassin496elderlypatients病理组织学诊断例数百分比（100%）恶性病变 35371.2腺癌17349.0占恶性病变（100%），下同鳞癌10930.9小细胞癌329.1转移癌92.5神经内分泌癌41.1腺鳞癌41.1大细胞癌30.8癌细胞未分类164.5多形性癌10.3肉瘤样癌10.3肺肌母细胞瘤10.3良性病变 14328.8慢性炎症9062.9占良性病变（100%），下同肺结核3021.0肺脓肿32.1肺梗死10.7错构瘤10.7非特异性诊断1812.6合计496100.02.1老年组资料1，2组人口统计学资料结果与比较，肺结节组年龄65~73岁，平均年龄（67.2±5.8）岁；肺部肿块组年龄65~90岁，平均年龄（70.4±19.6）岁。2组患者老年结节组与老年肿块组性别比较卡方检验、年龄比较t检验P<0.001，具有统计学差异，说明老年人肺部肿块年龄越大发生率越高，且男性明显高于女性；是否吸烟比较卡方检验P>0.05，无统计学差异。见表2。表2人口统计学资料表2.老年结节组与老年肿块组的一般情况（n，±s）Table1.Generalinformationoftheelderlynodulargroupandtheelderlymassgroup（n，±s）组别总数性别n男（女）吸烟情况＞400n吸烟（不吸烟）年龄老年结节组299240（59）181（118）67.2±5.8老年肿块组197104（93）128（69）70.4±19.6t/-42.181*0.997*5.055**P-<0.0010.318<0.001注：*组间比较检验，**组间比较t检验。2.2老年组资料2，2组患者分对照组与肺气肿、COPD组，对照组365例，发生气胸26例，占7.1%。COPD组Ⅰ-Ⅳ型，共43例，发生气胸6例，以Ⅱ型为多，发生4例气胸。肺气肿组88例，发生气胸13例。肺气肿组中小叶中心型肺气肿和间隔旁型发生气胸率较高，共12例（n12/88），肺气肿、COPD共计131例，发生气胸19例，占14.5%，明显高于对照组。2组间比较检验=6.365，P=0.012，肺气肿与气胸发生率的增加有显著相关性。见表3.表3496例肺穿刺中131例肺气肿、慢阻肺气胸统计资料Table3.Pulmonarycharacteristicsandoccurrenceofpneumothoraxofsubjects类别n例数气胸%COPDⅠ型1410.7Ⅱ型28414.3Ⅲ-Ⅳ型11100.0合计43614.0Ⅲ型肺气肿小叶中心型48714.6全小叶型1915.3间隔旁型21523.8合计881314.8组别气胸无气胸对照组365267.1%33992.9%肺气肿、COPD1311914.5%11285.5%COPD分为轻度、中度、重度、和极重度。分级的标准是根据肺功能的检查结果。fev1/fvc小于70%，同时fev1大于80%，属于轻度Ⅰ型。fev1/fvc小于70%，fev1在50%~80%之间属于中度Ⅱ型，fev1/fvc小于70%，同时fev1在30%~50%之间为重度Ⅲ型。fev1/fvc小于70%，fev1小于30%，则达到了极重度Ⅳ型。[17]2.3老年组小、深组资料1，老年肺部病灶穿刺并发症的风险因素，穿刺进针深度越深、穿刺病灶越小，术后气胸、咯血的风险显著性增加（P<0.05）。见表4。表4CT引导下496例肺部病灶穿刺深度与并发症的关系Relationshipbetweenpuncturedepthandcomplicationsin496casesoflunglesionsunderCTguidance穿刺深度（cm）穿刺例数并发症气胸咯血<2108412-1711373-83964-83115≥55185合计49645241.线性回归分量=8.863，P=0.003，认为有线性关系，结合原始资料，认为气胸的发生随着穿刺深度增加而增加。2.线性回归分量=6.677，P=0.010，认为有线性关系，结合原始资料，认为咯血的发生随着穿刺深度增加而增加。表5CT引导下496例肺部病灶大小与并发症的关系Therelationshipbetweenthesizeofpulmonarylesionsandcomplicationsin496casesunderCTguidance病灶直径（cm）穿刺例数并发症气胸咯血<1.54082≥1.5123137≥2.013685≥3.08893≥4.06332≥5.04645合计49645241.线性回归分量=2.936，P=0.087，2.线性回归分量=0.314，P=0.575，认为无线性关系。本组3cm以下结节组患者299例，气胸发生率9.7%，咯血发生率4.7%。3cm以上肿块组患者197例，气胸、咯血分别为8.1%、5.1%。3cm以下结节组由于病灶小，气胸发生率高于肿块组；肿块组由于穿刺次数多（病灶3-5cm穿刺2针，5cm以上穿刺3针，损伤几率高而咯血发生率高于结节组。表5。2.4老年组小、深组资料2，肺门穿刺72例患者均获取组织标本，穿刺病灶取材成功率和取材阳性率均为98.6%（71/72），病理结果：肺鳞癌21例（29.2%），小细胞癌18例（25.0%），肺腺癌16例（22.2%），粘液腺癌1例（1.4%），恶性间皮瘤1例（1.4%），转移性肾透明细胞癌2例（2.8%），慢性肺炎6例（8.3%），肺结核5例（6.9%），结节病1例（1.4%），穿刺出血失败1例（1.4%）。穿刺病灶深度与气胸、咯血的发生率增高呈正相关（见表4）。2.5磨玻璃病灶恶性组与炎症组临床资料比较均为≤3cm模糊亚实性肺结节病灶，所有患者均行双源CT双能量检查，经穿刺活检或手术病理诊断证实，肺癌26例（恶性组），肺炎性病变4例（炎症组）。恶性组中，腺癌19例，鳞癌7例。表6恶性组腺癌与鳞癌患者双源CT双能量参数比较Comparisonofdual-energyparametersofdual-sourceCTinpatientswithAdenocarcinomaandsquamousCellCarcinoma项目腺癌（n=19）NIC鳞癌（n=7）NICt值P值动脉期0.117±0.0630.159±0.109-1.2130.237静脉期0.353±0.0930.289±0.1011.5250.140延迟期0.532±0.1230.439±0.1201.7120.100实性成分0.680±0.127mm20.764±0.085mm2-1.6020.122恶性组腺癌与鳞癌患者双源CT双能量参数比较，恶性组腺癌与鳞癌患者双源CT双能量参数比较、实性成分参数，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表6。表7恶性组、炎症组患者双源CT双能量参数比较Comparisonofdual-sourceCTdual-energyparametersbetweenmalignantgroupandinflammatorygroup项目癌（n=26）NIC炎症（n=4）NICt值P值动脉期0.128±0.0780.167±0.125-0.8500.403静脉期0.336±0.0980.264±0.1621.2540.220延迟期0.507±0.1270.458±0.1480.7020.488实性成分0.703±0.122mm20.548±0.178mm22.2340.033恶性组与炎症组患者双源CT双能量参数比较，恶性组与炎症组患者双源CT双能量参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），恶性组实性成分高于炎症组成分，（P＜0.05），差异有统计学意义，见表7。讨论1.1对“老”的问题，应该注意以下4个方面。首先，老年人呼吸系统功能随年龄的增长而降低，研究老年人肺穿刺活检并发症与肺功能的关系显得重要。老年人肺功能改变主要有：1．肺组织的弹性纤维减少，结缔组织增加，肺泡和细支气管扩张，肺泡总面积减少，在中、重度肺气肿患者病理生理研究中，肺气肿导致肺弹性回缩力减弱。2．胸壁僵硬，心胸比值增大，胸腔容积减少，胸壁肌肉减少，脂肪增多，膈肌和肋间肌收缩力降低。上述生理病理的改变，加之老年人听力下降，穿刺中不易配合，尤其是俯卧位呼吸不畅，均可导致老年人肺穿刺活检难度系数加大，气胸、咯血等并发症发生率增高。[18]1.2老年人的心理疏导。本组人口学统计资料，年龄65-90岁，平均年龄70.3岁，患者年龄相对较大。对老年人在签知情同意书前首先要进行心理疏导，术者要掌握老年人生理、心理特点，老年人人格改变自尊心强，有猜忌心理，情绪改变，常因病情变得焦虑、恐惧。术前谈话目的是消除患者紧张情绪，第一，为什么要做活组织检查?活组织检查通常是为了寻找病灶，可以帮助医师确定许多病灶的性质，便于医师准确的诊断疾病和治疗疾病。谈话内容要做比喻，当患者是工人则告诉他手术是做取样分析，农民则告诉他是验收公粮，患者理解后则会发出一个会心的微笑。穿刺前询问病人有无拔牙史，若有则告诉患者手术比拔牙轻松。第二，告诉他穿刺是一个微创手术，要有3次疼痛，第一次是皮肤麻醉，第二次是手术中穿刺针过胸膜时会引起疼痛，第三次是活检枪扣动扳机时引起的震动疼。穿刺中要不断鼓励患者，男性患者问他看过三国演义没有，知道关云长不用麻药刮骨疗毒的故事吗？现在手术都打过麻药了，要配合一下，忍耐一下。女性患者告诉她江姐的故事，往往都会收到比较好的效果。术者在处置中要体贴病人，动作轻柔，操作娴熟。给病人以心理支持，使病人有信赖感和安全感。第三，手术结束时，告诉患者手术取材成功，因为您配合的好，没有发生气胸或咯血，让病人及家属忧心忡忡而来，结果满意而去。1.3对“老”的第三个问题是，选择穿刺针和穿刺方法的问题。CT引导的活检理论上，针刺活检的相关风险随针径增大而增大，方法是针吸法、切割法、同轴法3种方法，越复杂风险越大。本组选择18G穿刺活检针，用切割法，针的直径相对较小，损伤相对较小，并发症也少，还可以保证能取到病理诊断和基因检测所需要的标本。［19］［20］1.4第四个问题是老年性肺气肿，据报道，在65岁以上的肺癌老年患者中，有30%患有慢性阻塞性肺病（vandeschansetal.2007;）[14]，本组占26.4%（n131/496）。本组患者分对照组与肺气肿、COPD组，对照组365例，发生气胸26例，占7.1%。COPD组Ⅰ-Ⅳ型，共43例，发生气胸6例，以Ⅱ型为多，发生4例气胸。肺气肿组88例，发生气胸13例。肺气肿组中小叶中心型肺气肿和间隔旁型发生气胸率较高，共12例（n12/88），肺气肿、COPD共计131例，发生气胸19例，占14.5%，对照组和肺气肿2组间比较检验=6.365，P=0.012，肺气肿与气胸发病率的增加有显著相关性。肺气肿和深部病变部位增加了气胸的风险，对于慢性阻塞性肺疾病i期和ii期患者，如耐受性良好，可行CT引导下肺活检，术后用平车推回，给予吸氧，吹气球加强肺功能锻炼。对于重度肺气肿患者，应对患者情况进行综合分析，本组12例重度肺气肿患者fev1在38%~50%之间，在心电监护仪下戴面罩吸氧，使血氧饱和度至少保持在90%以上,均未发生严重气胸需要做闭式引流，图1。cbacba图1a.b.c男性，75岁，左肺结核40余年，COPD，咳嗽3月余，重度肺气肿Ⅲ型，fev138%，右肺下叶背段3.3cm肿块，俯卧位经右侧第5-6肋间隙进针3cm，图a，术中戴氧气面罩，术后复查微量气胸，未行闭式引流，图b。病理：低分化腺癌。呈腺样、实性片状或条索状、裂隙状结构，伴少量蜕变坏死（HEX10），图c。2.1对“小”的问题，Fleishner协会认为肺结节直径≤3cm，>3cm称为肺部肿块。Fleishner及ACCP指南[21]都推荐≥0.8cm的肺结节通常最终需要活检获取组织学标本明确诊断，图2。本组病例病灶直径在3cm以下为299例，占60.3%。对“小”的病灶，第一穿刺前要采取靶向定位。肺癌作为一种恶性肿瘤，瘤细胞分裂增生，其组织硬度超过其支气管与肺泡来源组织，肺癌组织内部新生小血管丰富，组织代谢旺盛。CT强化征象有助于寻找靶心。肺癌与结核瘤、球形肺炎不一样，Swensen报告163个肺内结节增强扫描研究结果，其中111个恶性结节（肺癌与转移瘤）的中位增强是40Hu（20-108Hu），而58个良性病变的中位增强仅为12Hu。根据时间-密度曲线发现，恶性肿块曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在高值；炎性肿块的时间-密度曲线上升速率快且峰值高，达峰值后曲线下降；良性肿块的时间-密度曲线低平或无升高。恶性肿瘤与炎性肿块的增强方式不同，恶性病灶有55%表现为均匀一致的显著增强，30%开始表现为不均匀增强，但大多数在达到峰值后逐渐趋于均质性增强；炎性肿块表现为外周部分为主的非均质增强，而良性肿瘤多为不增强或边缘增强[22]。因此，根据肺癌组织学特征和CT增强征象决定穿刺靶心，医师穿刺如打靶，把显著增强和不均匀增强病灶当成靶，按病灶增强CT值高低把靶分成10环，医师穿刺每次须打十环，要精准，做到十拿九稳，刺中靶心获取组织条使诊断阳性率提高。图3、4。cbacba图2a.b.c男性，65岁，查体发现左肺上叶前段0.8cm结节（肺窗），图a，经左侧第3-4肋间隙穿刺针过肺3cm，图b，无气胸。活检，病理:免疫组化，低分化鳞状细胞癌。TTF-1（-），NapsinA（-），P40（++）（HEX10），图c。cabcab图3abc女性，71岁，右侧背部疼痛20天入院。CT平扫示右肺上叶前段12mm结节，CT值-23Hu。增强扫描呈半月形强化，内缘较明显，CT值59-53-53Hu，图a。支气管镜检查阴性。CT引导下穿刺结节内缘，图b，病理、免疫组化，肺腺癌。基因检测，EGFR19外显子突变，先后用吉非替尼、奥希替尼靶向治疗，10月后复查，病灶消失，图c。baba图4ab女性，77岁，主诉：咳嗽、胸痛2周，CT平扫+增强左肺上叶尖后段20x22mm结节，贴近主动脉弓生长，不均匀强化，CT值68-92Hu，内高外低，图a；设计穿刺靶心为CT值显著增高部分，图b；病理：腺癌。2.2在设计穿刺针道时根据CT平扫和增强片设计穿刺最短路径，穿刺针与病灶之间进针角度应尽量采取垂直关系进针（针体倾斜±10°范围内均视作垂直进针），要沿肋骨上缘进针，可避免损伤肋间神经及血管。要设法避开肺内血管、叶间裂、肺大泡，尽量一次通过胸膜。穿刺前根据病灶大小，1.5cm以下病灶，将穿刺针活检栓后拉到1档，保证取材有8-10mm组织芯。大于1.5cm病灶，将穿刺针活检栓后拉到2档，保证取材有15-20mm组织芯。过胸膜时嘱咐患者屏气，穿刺针通过胸膜后采取分步进针法垂直穿刺，每隔1.5-2.0cm观察一次进针方向，便于直刺靶心。图5。由于体外针柄自重，针体倾斜，影响观察，可用止血钳夹持，便于术者在操作中观察针尖与病灶的关系，对于肺下野较深部结节，患者呼吸动度较大，术者应穿铅防护衣，手持穿刺针，保证垂直进路，对于小于1.5cm病灶，由于呼吸动度及层面效应，不容易确定穿刺针尖位置而造成假阳性或假阴性结果，应用MPR技术，观察穿刺针与病灶的关系，确保穿刺针槽通过病灶中心[23]。图6。本组3cm以下结节病灶299例，发生气胸29例，发生率9.7%，咯血14例，发生率4.7%。3cm以上肿块病例197例，发生气胸16例，占8.1%，咯血10例，占5.1%。dcba图5abcd，男性，66岁，主诉;腰背部疼痛3月，咳嗽时加重。双能量检测，静脉期NIC值0.41.用分布进针法垂直穿刺，病理：免疫组化，腺癌。基因检测：20号外显子突变，先后用安罗替尼、奥希替尼靶向治疗，11月复查，病灶缩小，多发胸椎转移瘤。dcbacba图6abc男性，65岁，乏力、纳差住院，吸烟指数＜400，CT平扫右肺尖12mm磨玻璃结节pGGN，增强扫描内有微血管通过征，图a。CT引导下穿刺针经微血管间隙通过，针道出血，图b；矢状位MPR重建，示穿刺针从病灶中央通过，图c。穿刺病理：原位腺癌。行胸腔镜微创术，术后病理：肺微小浸润性腺癌，pT1bN0M0。cbaba3.1对“磨”的问题，磨”即GGO磨玻璃病灶，CT是显示亚实性结节的首选方法，《肺亚实性结节影像处理专家共识》中明确指出，CT图像上磨玻璃结节（groundglassnoduleGGN）是指边界清晰，呈圆形或类圆形，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影的结节。如病灶内不含有实性成分，称为纯磨玻璃结节（puregroundglassnodule，pGGN）图7；如含有实性成分，则称为混杂性磨玻璃结节（mixedgroundglassnodule，mGGN）。所有含磨玻璃密度的肺结节（pGGN、mGGN）都称为亚实性肺结节[24]。在孤立性肺结节的诊断中，亚实性病变表现最复杂，难以定性的病变较多，目前患者有一个闻“磨”色变的心理负担，历来也是影像诊断和鉴别诊断的难点。本组mGGN大小测量病变轴位最大横径，单位为ｍｍ（精确到百分位），测量相应感兴趣区（ROI）的面积，单位为mm2；mGGN平均密度值：在最大面积断层上，运用感应区域光标，沿着肿瘤边缘人工勾画出肿瘤的轮廓，计算轮廓内区域CT衰减的平均值[25]。有研究表明，在高分辨CT发现GGO病灶中有实性成分，则预示恶性病变可能性更大，其病理基础是肺癌病灶内血管杂乱无章和较快的生长速度，导致中央区域性缺氧坏死。双源CT双能量检测可以采用标准化碘含量定量评估病灶的血供情况，即NIC值。肺癌病理标本免疫组化研究显示，肿瘤微血管密度与肿瘤恶性程度相关，肺癌CT扫描强化程度越强，其癌灶内微血管密度越大。国外文献报道，使用碘图进行诊断甚至比采用强化值进行诊断的常规方法敏感度和特异度略高10%[26]。不同类型肺癌因癌灶微血管分布相异，起源组织相异，其CT扫描强度也存在差别，研究腺癌增强扫描各期CT净增值显著高于鳞癌组，说明腺癌癌灶微血管密度大于鳞癌。[27]本组共30例mGGN患者，19例碘图NIC值0.353±0.093，平均0.35为腺癌，7例碘图NIC值0.289±0.101，平均0.29为鳞癌。4例碘图NIC值0.264±0.162平均0.26为炎症。本研究将恶性组样本中例数较多的腺癌与鳞癌患者（n19/7）双源CT双能量参数进行比较，发现两组各参数差异均无统计学意义，可能与病例数较少有关。肺腺癌的新生血管多于鳞癌，微血管密度高，致其血流呈高灌注状态，故增强后腺癌强化值大于鳞癌；此外，鳞癌易发生缺血坏死，也是鳞癌的强化值低于腺癌的主要原因。本研究引用NIC值来进行比较。发现恶性组与炎症组NIC静脉期差异无统计学意义，这与两者内部微循环差异有关，肺炎性病变受炎症刺激，毛细血管充血，混杂性磨玻璃结节mGGN实性成分较少，NIC值平均0.55，静脉期碘图NIC值平均为0.26，恶性病变可生成较多新生血管，混杂性磨玻璃结节mGGN实性成分较多，NIC值平均0.70，两者具有统计学差异，静脉期碘图NIC值平均为0.34，肺炎性病变常规CT表现与肺癌较难鉴别，加上形态类似肿块，大多会误诊为肺癌而行手术切除。双源CT双能量技术弥补了常规CT单一参数成像的不足，对肺结节的良恶性鉴别诊断有一定的参考价值。HRCT或低剂量CT发现的≤3cm模糊亚实性肺结节病灶，建议先行双源CT双能量碘图分析，再行CT引导下mGGN穿刺活检，活检时要注意尽可能取实性成分，即病灶碘图中含碘成分高的部分，提高肺癌穿刺活检的检出率。双源CT双能量碘图可以用于肺癌组织血流微环境高灌注状态的定量和定性研究。图8。使谈“磨”色变问题增加了一个突破口。bacbacba图7abc女性，67岁，血糖升高10年，血压升高3年，因头晕，有“戴帽感”住院，胸部CT平扫发现右肺上叶后段14x18mm纯磨玻璃结节pGGN，最大面积252mm2，平均CT值-366Hu，图a，NIC值静脉期0.2，延迟期0.524，符合恶性结节，图b，穿刺活检：腺癌，针道出血，图c。胸腔镜手术，浸润型腺癌，行右肺上叶切除术。cbad图8a.b.c.d男性，70岁，咳嗽、咯痰2周，既往支气管扩张病史。平扫右肺上叶前段可见1.5x1.7x2.9cm混合型结节mGGN，图a.双能量扫描可见肿瘤微血管CT成像征，静脉期IC1.2mg/ml，NIC值：0.26，静脉期碘图＜0.34诊断肺癌（腺癌）的阈值，图b；病灶左半1/2呈高灌注状态，作为穿刺靶心，图c。穿刺活检病理：免疫组化，鳞状细胞癌，图d。cbad综上所述，本文重点研究患者“年龄较大、病灶较小和磨玻璃结节”的穿刺技巧，即“老、小、磨”问题，针对传统的针吸法、同轴法、切割法，笔者认为切割法在CT引导下经皮肺穿刺活检的技术比较安全，具有较高的诊断阳性率、穿刺成功率。降低了并发症发生率，综合运用上述穿刺技术，使患者临床获益明显，可以推广应用。参考文献［1］YaRuth.，H;

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