阿曼圆锥角膜的治疗

阿曼圆锥角膜的治疗HowtodealwithKeratoconuspatients?Dr.AhmedReda,FRCs.Ph,DAss.Prof.AinShamsUni.EgyptSeniorConsultantophthalmologyDarElOyuonEyeCenters.Oman

AhmedReda博士皇家外科医师学会会员艾因·夏姆斯大学眼科学高级顾问格拉斯哥皇家学院考官

角膜

角膜是透明的，负责折射大部分进入眼内的光线，因此，角膜病变会严重影响视觉及工作，比如开车、看电视或者读书。

圆锥角膜

是一种非炎症性的眼部病变，正常圆顶状的角膜进行性变薄至圆锥状隆起，导致严重的视觉损害。

正常角膜圆锥角膜角膜角膜晶状体晶状体正常角膜圆锥角膜

圆锥角膜的成因

一种叫做胶原蛋白的微小蛋白质纤维维持角膜的形状，防止其膨胀。当这些纤维不能维持角膜的形状，角膜进行性的变成圆锥状。Hydrops图1b：Placido’s盘

治疗

框架眼镜：疾病早期。软性角膜接触镜：可以矫正轻度散光。

硬性透气性角膜接触镜(RGP)：接触镜必须仔细配戴，需要经常检查镜头的变化来达到和保持良好的视力。硅水凝胶镜片：中央厚边缘软。巩膜固定镜：用于严重的或者不规则的圆锥角膜，这种镜片覆盖了更多的眼部组织因此更稳定。以上所有措施都可以良好的改善视力，但是并不能阻止疾病的恶化。

为什么圆锥角膜难以配戴角膜接触镜

角膜接触镜

角膜接触镜

角膜接触镜

正常角膜

早期圆锥角膜

晚期圆锥角膜

外科手术

交联

角膜胶原蛋白与核黄素交联，也称为CXL，用一种一次性的UVA光线催化的核黄素溶液照射眼睛大约30分钟，现在更快的机器只需要几分钟。

核黄素在角膜基质层的相邻的胶原蛋白链之间形成新的连接，恢复和保存一些角膜的机械强度。角膜上皮层通常清除渗透至角膜基质层的核黄素。

CXL单独有效地实现了减缓圆锥角膜的进展，但据报道视力的改善并不能够提供足够的视功能和更高的生活质量。结合疗法可以优化CXL治疗圆锥角膜。在某些情况下，胶原蛋白交联可以结合其他疗法来改善角膜不对称、光学折射或角膜强度。成功的治疗方法包括：框架眼镜或角膜接触镜

角膜环部分植入(角膜基质环植入术（INTACS）,FerraraorKeraring环)角膜地形图引导的激光治疗有晶状体眼的人工晶体植入术CXL的并发症暂时性的角膜基质水肿(70%)，暂时性的haze(多达100%)，永久的haze(10%)角膜瘢痕和无菌性浸润感染性角膜炎：

细菌/原虫性疾病/疱疹性角膜炎弥漫性板层角膜炎(DLK)

角膜基质环植入术

把两个或一个薄的聚甲基丙烯酸甲酯的弧状环层插入瞳孔两侧的角膜基质层之间，压平角膜圆锥的顶部使其恢复更自然的形状。Ferrara环andKerarings

植入于光学区5mm之内。（角膜基质环植入术）INTACS

植入于光学区之外。

优点

因为扁平了陡峭的角膜，近视和散光的度数也降低了。植入环可以被取出或者交换。视力改善。角膜基质环植入后配戴框架眼镜或角膜接触镜可以更好的改善视力。缺点增加了渗透入前房的通道。术后角膜感染。植入环的移位和排出。

术后第1~4天的不适和疼痛。术后数周~数月的视力波动。角膜地形图引导的准分子激光角膜切削术（PRK）和CXL角膜地形图引导的PRK联合CXL治疗开始于2009年。报道称一些联合角膜地形图引导的PRK和CXL治疗的角膜圆锥病例显示全部的疗效评价指标都有显著的改进

（等效球镜度，裸眼视力（UCVA）和最佳矫正视力（BCVA），角膜曲率）。角膜地形图引导的PRK和CXL联合疗法的最大优点是激光切削不干扰已经交联的角膜。PRK治疗的适应症是基于患者的角膜厚度，术后角膜厚度不应少于。适应症还包括术前的角膜厚度，最佳矫正视力，达到最大切削深度50μm时的显性折射。

结论角膜地形图引导的PRK和CXL联合疗法看起来治疗圆锥角膜的最好办法，不仅能提供更好的视功能，还能稳定病情的进展。

角膜移植

约11%~27%出现以下情况的圆锥角膜患者最终需要角膜移植：

视力不可能再改善。角膜厚度过薄。

配戴角膜接触镜出现瘢痕。需要行角膜移植或穿透性角膜移植术。

圆锥角膜是进行穿透性角膜移植术的最常见病因，大约占了穿透性角膜移植术的1/4。

角膜移植手术的并发症

大部分与受体角膜组织的血管化排斥了供体角膜有关。严重排斥时，可以重复进行角膜移植并且经常能成功。青光眼移植的角膜通常不会发生圆锥角膜。深板层角膜移植术（DALK）

一种减少排斥反应风险的方法。

深板层角膜移植术的角膜植片只包括最外层的角膜上皮、主要的角膜组织和角膜基质层，保留了患者的内皮细胞层和后弹力层，增加了移植后的角膜的结构完整性。处理圆锥角膜（KC）的方案应该考虑以下因素年龄折射和最佳矫正视力（BCVA）角膜曲率裂隙灯检查角膜厚度Pentacam角膜地形图PATIENTS>20YRSMILDKERATOCONUS-Pachymetry>500-BCVAimprovesupto6/9to6/6-Kreading<46-Pentacammaps-NOclinicalsignsinslitlamp-refractionCROSSLINKING(+/-)GlassesROSEK/SoftC.LPhakiciolTopo-guidedPRK-Ablationdepth<50microns-UVexposuretimemax.20mins年龄＞20岁早期圆锥角膜-角膜厚度＞500μm-最佳矫正视力达到6/9或6/6-角膜曲率＜46-Pentacam角膜地形图-裂隙灯检查无临床体征-折射交联（+/-）框架眼镜ROSEK（硬性透氧性角膜接触镜）/SoftC.L（亲水性软性角膜接触镜

）有晶状体眼人工晶体植入术角膜地形图引导的PRK-切削深度＜50μm-UV暴露时间＜20minPATIENTS>20YRSEARLYMODERATEKERATOCONUS-Pachymetry>460-Kreading<49-BCVA>0.6-EarlyclinicalsignsinslitlampTopo–guidedPRK+CrosslinkingOrCrosslinkingfollowedbyPhakiciolafter3m-Pachymetry<460-Kreading49–53-BCVA<0.6CornealRings(+/-)CROSSLINKINGafter3monthsifthekeratoconusdidnotstabilizeLATEMODERATEKERATOCONUSDALKPADVANCEDKERATOCONUSPKP年龄＞20岁轻度圆锥角膜中°圆锥角膜重度圆锥角膜准分子激光角膜切削术（PRK）深板层角膜移植术DALKP-角膜厚度＜460μm-角膜曲率49~53-最佳矫正视力＜0.6-角膜厚度＞460μm-角膜曲率＜49-最佳矫正视力＞0.6-裂隙灯检查发现早期临床体征角膜环植入术角膜地形图引导的PRK+CXL有晶状体眼人工晶体植入术后3个月型CXL（+/-）如果圆锥角膜不稳定，3个月后行CXL20YRSANDBELOW(1)MILDKERATOCONUSSIGNS-Pachymetry=>500m-BCVA=6/9to6/6-Kreading=<46-Pentacammap-NoclinicalsignsonslitlampTREATMENTCROSSLINKING-GLASSES-SOFTCL-ROSEK-SCLERALLENS20岁以下（1）早期圆锥角膜症状-角膜厚度=＞500μm-最佳矫正视力=6/9或6/6-角膜曲率=＜46-Pentacam角膜地形图-裂隙灯检查未发现临床体征治疗CXL-框架眼镜-SoftCL（亲水性软性角膜接触镜

）ROSEK（硬性透氧性角膜接触镜）巩膜固定镜PATIENTSAGED20ANDBELOW(2)EARLYMODERATEKERATOCONUSSIGNS-Pachymetry=>450-BCVA=6/12-Kreading=46–48-Pentacammap-EarlysignsofKConslitlampTREATMENTCROSSLINKINGAFTER3MONTHS-GLASSES-C.L-ROSEK-IfNOvisionimprovement-Pachymetry=>400EarlySignsofKCinslitlampCORNEALRINGS20岁及以下的患者（1）轻度圆锥角膜症状-角膜厚度=＞450μm-最佳矫正视力=6/12-角膜曲率=46-48-Pentacam角膜地形图-裂隙灯检查发现早期临床体征CXL3个月后-框架眼镜CLROSEK治疗-无视力改善-角膜厚度=＞400μm-最佳矫正视力=6/12-裂隙灯检查发现早期临床体征角膜环植入术PATIENTSAGED20YRSANDBELOW(3)LATEMODERATEKERATOCONUSDALKP(4)ADVANCEDKERATOCONUS-Pachymetry=<400-Hydrops-AdvancedsignsofKC-HighKreading-NOvisualimprovementPKP