ICU危重病人评估及护理记录

危重病人的评估

及观察记录

重症医学科

主要内容危重病人观察记录危重病人评估（个案）

护理评估的方法护理评估的内容护理评估的概念

护理评估

概念

护士用自己的感官或传统的工具

找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查

重要性危重病人病情变化快，细心和专业的护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急护理评估的方法直接评估护理评估间接评估护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料护理评估的方法

评分表

危重病评分系统

评分工具

危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（RASS）急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHEII)治疗干预评分系统（简称TISS评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDSScore）24h-ICU评分法（24h-PointSystem）多系统功能不全评分方法（简称ODSScore）死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功能评分方法（简称SAPSII)弥漫性血管内凝血评分方法（简称DICScore）我科常用评分表Richmond躁动-镇静量表(RASS)重症疼痛观察工具(CPOT)疼痛分级数字评估法（NRS）压疮危险因素Braden评分痰液评估肠鸣音评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按吩咐6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱语3刺痛躲避4不睁眼1能发音2屈曲反应3不语1过伸反应2

不动1Richmond躁动-镇静量表（RASS）重症疼痛观察工具（CPOT）疼痛分级数字评估法（NRS）面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛压疮危险因素Braden评分痰液评估肠鸣音评估

正常情况下，肠鸣音大约每分钟4~5次肠鸣音增强,每分钟10次以上，但音调不特别高亢肠鸣音减弱，或数分钟才听到1次肠鸣音消失,若持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音(此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失)肌力分级0级

肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力1级

肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动2级

可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力

3级

能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力

4级

能对抗较大的阻力，但比正常者弱5级

正常肌力

水肿分度分四度：第一，踝以下；第二，膝以下；第三，股以下；第四，全身浮肿！临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。

轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。

中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。

重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。肠内营养耐受性评分

总分0~2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；3~4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估；≥5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输入途径；预警评分参数分值3210123收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200收缩压（mmHg）≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸（min）

≤89-1415-2021-29意识水平清醒嗜睡昏睡昏迷体温（℃）

≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6SPO2（%）

≤8586—9091—95>95危重病人的护理评估入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评估转科的评估转院、出院的评估个案分享急诊科打电话说要转入一位脑梗塞的患者。请问您接到电话后要做什么？情景一了解患者来源入科的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器

接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电监护、呼吸机、吸痰及急救用物等入科前评估123入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左0.2cm±,右0.3cm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压病史。病史入科时评估

面罩吸氧经一条留置针静脉输液无其它管道情景二患者入科即刻评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道患者入科即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血气监测解决最危急的状况病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分,心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景三A

第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步循环Circulation

心脏（心率、心律）血管（有无出血）第四步评估Diagnoses

生命体征心电监护血氧饱和度BCD万用的急救措施与流程病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏，胸外按压+简易呼吸皮囊辅助呼吸。2、立即呼叫医生。3、准备好气管插管物品和呼吸机，协助医生行气管插管。4、连接呼吸机，必要时吸痰。5、推急救车、抢救物品和药品至病人床旁。病人心跳骤停时护士应怎么做?6、建立静脉通路，最好是两条以上。7、心电监护监测血压、血氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录。解决最危急状况患者留置经口气管插管12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：尿量连续2小时尿量<15ml

患者排出约600ml血性大便呼吸机高压报警情景四解决最危急状况1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？问题解决最危急状况有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查患者入室24小时评估情景五情景五患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如

全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估全面、整体的护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理全面、整体的护理观察与评估环境全面、整体的护理观察与评估床单位全面、整体的护理观察与评估从头到脚的观察全面、整体的护理观察与评估实验室指标危机值管理酸碱平衡及电解质紊乱的急救全面、整体的护理观察与评估影像学资料入院24小时后复查胸片调整气管导管位置后6小时复查胸片全面、整体的护理观察与评估仪器设备运作情况全面、整体的护理观察与评估补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理外出检查管理

接班2小时后，患者需要外出CT检查。请问你如何准备外出检查？情景六外出检查管理出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊（主要由医生决定）根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员转科时评估评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药转院、出院时评估评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷危重病人护理评估要求连续性整体性综合性评判性

危重患者的观察记录危重患者的病情记录

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。及时

护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作。

抢救病人记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。准确

记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。完整

完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。简要

记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，