影像学 肌骨系统理论课学习课件

骨、关节和软组织影像诊断中山大学附属第一医院放射诊断科张朝晖一、X线检查肌骨关节系统疾病的首选检查方法

(一)透视：

1.异物定位、取出

2.骨折及关节脱位透视下复位

(二)普通X线平片：

1.正、侧位

2.包括软组织及邻近一个关节

3.必要时斜位、轴位、切线位

4.必要时与对侧对照常用的影像检查方法注意：X线检查对解剖结构复杂部位的病变以及细小骨折显示欠佳，而且某些病变的X线表现比病理和临床表现出现晚，因此对初次X线摄片检查阴性者，必要时应定期随访或进一步行其它检查（三）造影检查

1.关节造影arthrography

2.血管造影angiography3.脊髓造影Myelography（四）造影检查

3.脊髓造影Myelography（一）优缺点避免了X线影像重叠及软组织分辨不清的缺点可显示细小骨质变化及微细的钙化和骨化可获得横断、冠状、矢状、斜位等多平面图像及三维图像，利于显示病变及其与周围结构的关系尤其适用于解剖结构复杂部位的骨关节病变对韧带、滑膜和半月板等结构的显示尚不理想二、CT检查ComparisonofradiographandCTinshowingbonedestructionofvertebra（二）检查方法平扫：骨窗及软组织窗增强：明确范围；观察血供；判断性质CT血管造影：静脉注入造影剂后于动脉期扫描CT脊髓造影：椎管内注入造影剂后进行扫描CT关节造影:关节内注入造影剂后进行扫描CT引导下穿刺三、MRI检查（一）优缺点

软组织分辨力高，能很好显示各种正常和病变组织能敏感的显示早期髓内病变能直接显示关节内各种结构平扫即能显示病变与血管的关系多平面、多参数成像有利于确定病变范围和性质对钙化和细小骨化的显示不如X线平片和CT

成像速度慢，部分病人有幽闭恐惧症（二）检查方法平扫:T1WI、T2WI，必要时加脂肪抑制，每个部位应至少包括T1WI、T2WI在内的两个不同方向的切面检查增强:目的、意义同CTMR血管造影:可注射或不注射造影剂MR关节造影:注入Gd-DTPA稀释液或生理盐水MR引导下穿刺活检ArticularcartilageAnteriorhornofmeniscusPosteriorhornofmeniscusT2WIT1WI＋C四、其它检查DSA检查超声检查核素检查PET检查第一节骨的正常影像解剖第二节骨病变的基本影像学征象及其病理基础第三节骨创伤第四节骨骼系统疾病的影像学诊断（下节课）第五节骼系统疾病影像学检查方法的比较和选择第一章骨第一节骨的正常影像解剖一、骨的结构与基本影像

人体骨根据形态可分为四种：长骨、短骨、扁骨和不规则骨

骨的结构：密质骨：哈氏系统组成松质骨：海绵状骨小梁长骨短骨不规则骨扁骨扁骨长骨短骨X线CTMRI密质骨高密度高密度明显低信号松质骨红骨髓网格状略低于密质骨的高密度影软组织密度T1WI中等信号，T2WI中等略高信号黄骨髓脂肪样低密度T1WI、T2WI均为高信号，脂肪抑制序列为低信号软骨不能显示不能显示T1WI中等信号，T2WI中高信号，PDWI最易观察骨膜正常情况下，均无法显示二、骨的生长发育包括化骨、生长和塑形化骨膜内化骨：颅盖骨、面骨软骨化骨：躯干、四肢、颅底骨混合化骨：锁骨、下颌骨膜化骨：间充填质细胞成纤维细胞/结缔组织膜膜内骨化中心软骨化骨：间充填质细胞软骨/软骨雏形一次和二次骨化中心三、长骨的影像解剖（一）小儿长骨骺软骨（epiphysealcartilage）、二次骨化中心、骨干(diaphysis)、干骺端(metaphysis)、和骺板(epiphysealplate)等部分骺软骨骺板（线）干骺端二次骨化中心先期钙化带骨干正常小儿膝关节显示小儿二次骨化中心、骺板、干骺端和骨干PDWI小儿长骨(二)成年长骨

外形与小儿骨骼相似，但骨发育完全：骨骺与干骺端结合，骺板消失（或留下骺痕），只有骨干和由松质骨构成的骨端。骨端构成骨性关节面，表面覆盖关节软骨正常长骨四、短骨、扁骨、不规则骨的影像解剖小儿手成人手不同年龄的骨盆第二节骨病变的基本影像学征象

及其病理基础

骨密度与信号改变骨膜改变骨形态改变一、骨密度与信号改变

(一)骨质破坏(destructionofbone)1.定义：局部骨质被病理组织所代替而造成的骨组织缺失

2.病因：炎症、肿瘤或肿瘤样病变、神经营养障碍等

3.表现：

X线：局限性骨密度减低

骨质缺损—筛孔状、虫蚀状或大片骨缺损骨质破坏早期或较小时，平片不易发现

CT：可发现小的骨破坏—局限骨质缺失，内无正常骨结构，可见异常钙化、骨化

MRI较平片和CT敏感

骨小梁破坏区：T1WI呈中低信号，脂肪抑制T2WI呈高信号骨皮质破坏：与周围正常骨皮质相比，T1WI、T2WI呈相对高信号骨脓肿4.征象①破坏区周边硬化环多为慢性炎症或生长缓慢的良性肿瘤股骨上段骨囊肿②破坏区边缘清晰但无硬化边多为良性（慢性炎症或良性肿瘤），偶为恶性（MM）腓骨下段骨质破坏，骨皮质消失③破坏区边缘不规则，边界模糊多为急性炎症或恶性肿瘤右股骨中段外侧部筛孔状骨质破坏④膨胀性骨破坏边缘清晰者多为良性病变模糊者多为缓慢生长的恶性肿瘤（二）异常骨化与钙化1、反应性骨化：骨细胞骨基质钙盐沉积骨膜反应、骨质增生硬化；在病灶周围，为正常骨结构的增多2、病理组织成骨：如肿瘤细胞形成的肿瘤骨，在病灶内或软组织肿块内，无正常骨结构。3、异常钙化：软骨钙化、骨组织坏死后钙化骨质增生硬化（hyperostosis，osteosclerosis）①定义：一定单位体积内骨量的增多②组织学变化：骨皮质增厚，骨小梁增多、增粗③X线/CT：局部骨质密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大，即

骨皮质增厚、致密，骨小梁增粗、增多、密集，髓腔狭窄、消失或皮质、松质骨呈均匀致密的象牙质样④原因：慢性炎症、外伤、肿瘤等---局限性石骨症、氟中毒等---普遍性骨质增生硬化股骨中下段密度增高，皮质增厚，髓腔变窄、消失骨质增生硬化股骨中下段密度增高，皮质增厚，髓腔消失胫骨上端骨肉瘤（成骨型），见明显肿瘤成骨并突入软组织内（）肿瘤骨软骨内与骨内钙化定义：肿瘤软骨内、骨坏死组织内、退行性变的软骨内钙盐沉着表现：瘤软骨钙化—颗粒状、小环状、半环形高密度影骨梗死钙化—髓腔内不规则高密度影钙化在MRI一般呈低信号软骨肉瘤钙化关节半月板钙化图示左侧膝关节内侧半月板退变后钙化（）骨梗死双侧股骨下段、胫骨上段骨梗死（三）骨质疏松(osteoporosis)1.定义：骨的质不变，量减少即骨的有机成分和无机成分同时按比例减少

2.组织学变化

a.骨皮质变薄

b.哈氏管扩大

c.骨小梁减少、变细

骨密度减低骨小梁变细、减少，间隙增宽骨皮质分层、变薄骨皮质、骨小梁边缘清晰4.原因：

a.老年、代谢性、内分泌等---普遍性

b.骨折后、感染后等---局限性3.X线表现AB骨质疏松A为正常对照，B为骨质疏松，显示骨密度普遍减低，骨皮质变薄，骨小梁减少、间隙增宽骨质疏松（老年性）脊柱密度减低，皮质变薄，椎体变扁，并压缩骨折（）废用性骨质疏松A为固定手术前，显示骨密度正常B为固定手术后，骨质密度减低，皮质变薄AB

（四）骨质软化(osteomalacia)

1.定义：骨的有机成分正常、钙盐含量减少，骨质变软

2.组织学变化：骨样组织钙化不足或未钙化常见骨小梁中央钙化，外包有未钙化的骨样组织

3.X线表现：类似骨质疏松

骨小梁及皮质边缘模糊，骨骼变形假骨折线：好发于耻骨、坐骨、肱骨、股骨等处，与骨皮质垂直，边缘整齐，宽1~2mm,，可两侧对称，

4.原因---维生素D缺乏，肠道吸收功能降低肾排泄钙磷增多、碱性磷酸酶活动降低

佝偻病：生长期儿童骨软化症：成人钙盐沉积不足骨质软化骨密度减低，骨小梁及骨皮质边缘模糊，骨骼变形骨盆正位片：骨质软化的骨骼变形和假骨折线，骨盆内陷呈三角形，坐耻骨处可见对称性的、边缘光滑、无移位的低密线状“假骨折线”

.（五）骨坏死(osteonecrosis)1.定义：骨组织局部代谢停止，细胞成分死亡坏死的骨质称为死骨(sequestrum)2.

组织学变化：局部骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩

早期骨无明显形态变化修复期肉芽组织生长，出现死骨吸收和新骨形成3.

原因：骨的血液供应中断（炎症、外伤等）

4.X线表现：早期含钙量无变化，平片无阳性表现1~2月后，局部骨密度开始增高周围骨质吸收疏松病理组织如脓液肉芽等衬托死骨小梁表面新骨形成使骨量增加

骨质坏死（死骨）化脓性骨髓炎，见大块死骨，密度增高（）骨质坏死骨质坏死

右侧股骨头缺血性坏死，股骨头碎裂，密度增高二、骨膜反应(periostealreaction)1.定义：骨膜受刺激，内层成骨细胞活动增加，产生不同形态的骨膜新生骨的过程2.组织学变化：骨膜内层成骨细胞增多及骨膜水肿形成新生骨小梁及骨膜新生骨3.原因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等4.X线表现：最早期，骨膜水肿，不能发现早期多呈平行于骨皮质的细线状，以后形态多样炎症引起的较广泛，外伤和肿瘤引起的较局限边缘光滑致密的多见于良性病变，尤其厚度大于1cm者浅淡的骨膜增生常见于急性炎症或高度恶性肿瘤针状或日光状骨膜反应提示病变进展迅速，侵蚀性强层状骨膜反应可见于良性或恶性病变骨膜三角（Codmantriangle)：常为恶性肿瘤征象00.10.2800.12.900.12.19Codman三角（骨膜三角）骨肉瘤，肿瘤刺激骨膜反应增生。随肿瘤发展，肿瘤组织突破骨皮质，掀起并破坏增生的骨膜，使残留的骨膜增生与骨之间呈一三角骨膜增生早期骨膜增生呈细线状，与骨皮质平行，二者间有一透亮间隙骨膜增生（层状）骨膜增生（葱皮状，已与骨干融合）骨膜增生(花边状)

三、骨形态改变

1.骨皮质增厚

2.骨小梁改变

3.骨外形改变

慢性化脓性骨髓炎右胫骨骨质增生，骨皮质增厚，骨干增粗、变形，髓腔变窄、消失佝偻病“O”型腿骨骼变形（先天畸形）第三节骨创伤骨折的影像学检查与诊断骨折的并发症骨折的整复和愈合

概述

1.定义：骨与软骨的完整性、连续性的断裂

2.影像检查目的明确有无骨折了解骨折性质及局部解剖关系改变了解有无合并创伤治疗后复查，了解复位情况定期复查了解愈合情况一、骨折的影像检查与诊断外伤性/创伤性疲劳性病理性3.骨折的病因分型（一）创伤性骨折1.骨折局部表现低密度骨折线骨小梁中断、扭曲、错位骨嵌插、压缩，局部骨密度增高依骨折的程度并结合骨折的形态进行分类不完全性完全性青枝骨折裂纹骨折横行、斜行、纵行螺旋形、粉碎性星形、T形、Y形嵌插性、压缩性骨折胫骨下段横行骨折胫骨下段斜行骨折尺骨上段纵形骨折胫骨下段螺旋形骨折粉碎性骨折腰1压缩性骨折嵌插性骨折桡骨远端骨折，断端相互嵌入，局部见密度增加的条带状影，未见低密度骨折线，骨骼缩短、变形不完全性骨折

2.骨折解剖改变

对位：骨折远端相对骨折近端有无移位

对线：骨折远段与近段中轴骨有无成角，角顶指向何方旋转：骨折远端有无旋转腓骨对位好，对线不良胫骨对位、对线不良股骨横行骨折断端对位、对线不良胫腓骨双骨折，断端分离3.

骨折合并创伤

肋骨骨折：可合并气胸、血气胸、肝脾破裂、湿肺等骨盆骨折：可合并尿道、膀胱损伤肋骨骨折合并肺创伤

1）青枝骨折（greenstickfracture）定义：

幼儿、青少年长骨的有机成分多，柔韧性大，在轻中度外力作用下发生不完全性骨折，形似折而不断的柳枝,称为青枝骨折X线表现：多表现为一侧的骨皮质局部发生皱褶、凹陷或隆起骨小梁扭曲，长骨轻微弯曲变形

，不见骨折线4.常见创伤性骨折青枝骨折桡骨远段外侧骨皮质局限性隆起，侧位片见骨折断端向背侧成角桡骨远端青枝骨折

2）骨骺骨折平片不能显示骨骺处的骨折线，可显示骺与干骺端对位异常以及伴发的干骺端撕脱性骨碎片。MRI可以显示骨折线及骺软骨的损伤。骨骺骨折桡骨二次骨化中心与干骺端分离、移位指骨骨骺骨折肱骨内上髁骨骺骨折右肱骨内上髁骨骺分离、向下移位（A），图B为正常对照AB

3）Colles

骨折发生于桡骨远端距关节面2~3cm范围内的横行或粉碎性骨折，骨折远段向桡侧、背侧移位，断端向掌侧成角，可合并下尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折Colles

骨折桡骨远端骨折，骨折远端稍向背侧、桡侧移位，断端间向掌侧成角Colles

骨折合并下尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折（二）疲劳性骨折定义：是应力性骨折的一种，连续反复正常外力作用造成受力正常骨的骨折原因：长期行军、跳跃、慢跑好发部位：跖骨、胫腓骨影像学表现：可见横行骨折线，骨折端无移位

也可不见骨折线，仅见骨膜反应和骨质增生硬化

（三）病理性骨折骨内病变破坏局部骨结构或全身疾患造成骨质疏松等情况下，轻微外力即可产生的骨折Simplebonecystatupperthirdofhumeruswithpathologicalfracture二、骨折的并发症骨折延迟愈合或不愈合骨折畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨缺血性坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎骨折不愈合左前臂开放性骨折1年余，骨折断端变细、密度增高骨折畸形愈合成角Deformityofunionwithpost-traumaticosteoporosis陈旧性股骨颈骨折并股骨头缺血性坏死右侧股骨头变扁，密度不均匀增高，骨折远端向外上移位左肘陈旧性骨折并骨化性肌炎肘关节旁软组织内见条状及斑片状骨化影（）三、骨折的整复和愈合骨折断端间髓腔内、骨膜下血肿肉芽组织形成骨痂形成骨折线消失，骨性愈合骨骼改建，不承重骨痂被吸收，但畸形不能修复骨折愈合的速度与患者的年龄、骨折类型及部位、营养状况和治疗方法有关骨折的愈合：锁骨横断骨折，少量骨痂生长骨痂生长过程右肱骨骨折愈合（骨性愈合期）肱骨上段骨折，骨折线消失，骨折处略变形，愈合后对位、对线良好一、单发局灶性骨密度或信号改变二、多发局灶性骨密度或信号改变三、全身性骨质改变四、骨髓的改变五、全身性骨外形改变第四节

骨骼系统疾病的影像学诊断一、单发局灶性骨密度或信号改变（一）骨肿瘤和肿瘤样病变骨肉瘤骨巨细胞瘤骨囊肿（二）骨感染化脓性骨髓炎

骨结核

骨肿瘤是发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤骨瘤样病变是指临床、病理和影像学表现与骨肿瘤相似而并非真性肿瘤，但也具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的一类疾病，如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎等

（一）骨肿瘤和肿瘤样病变起源于原始成骨组织，形成肿瘤性骨及骨样组织多见于青少年，男性多于女性好发于长骨干骺端，膝关节周围及肱骨近端的干骺端临床症状：进行性肿痛、功能障碍、静脉怒张、皮温升高实验室检查：碱性磷酸酶增高病变进展快，早期即可远处转移，常转移至肺1.骨肉瘤X线分型成骨型溶骨型混合型1.骨肉瘤影像学表现骨质破坏软组织肿块肿瘤骨（云絮状、针状和斑块状）骨膜新生骨的形成及破坏---Codman三角髓腔内的跳跃病灶（MRI显示佳）1.骨肉瘤骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），见明显肿瘤成骨（），并巨大软组织肿块形成（M），骨皮质破坏变薄()MM成骨型骨肉瘤双肺转移：肺内多个高密度结节骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可见明显溶骨性骨质破坏，并明显软组织肿块形成，及Codman三角形成()骨肉瘤(溶骨型)左侧胫骨上端溶骨性骨质破坏，软组织肿块形成，并Codman三角形成()骨肉瘤胫骨上端骨肉瘤（混合型），见溶骨性破坏及成骨，并见明显软组织肿块形成（）骨肉瘤股骨下段骨肉瘤及跳跃病灶T1WIT2WIT1WI组织来源不明，主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成，常合并出血、坏死和囊变。局部破坏性大，切除后易复发，有良性与生长活跃和恶性之分（1~3级）。20~40岁常见，好发于骨端，尤其是膝部及桡骨远端。临床症状：局部疼痛、肿胀、压痛、皮温升高、皮肤静脉曲张，恶性者可有肺转移。2.骨巨细胞瘤(Giantcelltumorofbone)骨巨细胞瘤桡骨下端膨胀性骨破坏，直达