中医内科学咳嗽培训课件1

中医内科学咳嗽病名咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆,发出咳声,或咳吐痰液de一种肺系病症.为肺系疾病de主要症候之一.就症状而论,有声无痰为咳,有痰无声为嗽.临床上往往痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称.2中医内科学咳嗽沿革«

内经»对咳嗽de成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等进行了较为详细de论述.咳嗽之名始见于《素问•阴阳应象大论》:“秋伤于湿,冬生咳嗽”.《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”de观点.

《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等.《景岳全书·咳嗽》中,首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类,论述了外感咳嗽和内伤咳嗽de病理过程,丰富了辨证论治de内容.

3中医内科学咳嗽在分类上,有繁有简,明李挻以因分证,《医学入门》曰咳嗽诸证,有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、夜嗽、天行嗽共一五种；张景岳在《景岳全书》中提纲挈领提出咳嗽一证,“诸家立治太繁、以余观之,止惟二证,一曰外感,一曰内伤,而尽之矣.”以后医家多拥景岳之说,如叶天士亦云“咳嗽一证,有外感内伤之分,阴阳虚实之别.”

4中医内科学咳嗽在病机上,《医贯》指出咳嗽与肺脾肾de关系,并强调肾de重要.提出“金实不鸣,金破亦不鸣”.《医学入门》提出咳嗽与瘀血de关系,云“瘀血则喉间常有腥气……肺胀满,即痰与瘀血碍气”.《医门法律》提出秋燥之说,制清燥救肺汤治燥热伤肺所致之干咳喘逆.

5中医内科学咳嗽在辨证上,明戴复庵曰“风寒嗽者,鼻塞声重恶寒；火嗽者有声少痰面赤；劳嗽者,盗汗出多做寒热,肺胀嗽者,动则喘窒重；湿嗽者嗽动便有痰声,痰出嗽止.”张景岳曰:“外感之嗽其来暴；内伤之嗽其来徐.”清张璐曰“一嗽痰即出者,脾湿胜而痰滑也.连嗽十数声,痰不即出者,肺燥胜而痰涩也.”这些至今辨证时仍在沿用.

6中医内科学咳嗽在治疗上,叶氏《临证指南医案》有咳为气逆,嗽为有痰,内伤外感之因甚多,不离乎肺脏为患,若因于风者,辛平解之；因于寒者,辛温散之,因于暑者,当与微辛微凉,苦降淡渗；因于湿者,有兼风、兼寒、兼热之不同,以理肺治胃为主；若因秋燥,则喻氏之义最精；因于火者,以甘寒为主.至于内因为病,有刚亢之威、木扣而金鸣者,当清金制木,佐以揉肝入络；若土虚而不生金,真气无所禀摄者,有甘凉,甘温二法.又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋镇摄,保固先天一炁元精.至于饮邪致嗽,另有专门、兼参可也.

7中医内科学咳嗽病因病机

外感:六淫之邪,从口鼻或皮毛而入,肺卫受侵,肺气壅遏不宣,清肃失常,痰液滋生,阻塞气道,引起咳嗽.刘完素《素问病机气宜保命集•咳嗽论》云“寒暑燥湿气火六气,皆令人咳嗽”8中医内科学咳嗽病因病机内伤:总由脏腑功能失调,内邪干肺所致,可分

肺脏自病或他脏病及于肺.《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”一、肺脏虚弱因肺脏自病者多由肺原发疾病迁延不愈,肺脏虚弱,阴伤气耗,肺de主气功能失常,宣肃无权,气逆为咳.二、痰湿蕴肺饮食伤脾,运化不健,痰浊内生,上干于肺致咳；三、肝火犯肺肝郁气滞,郁而化火,熏灼肺脏,炼液为痰,痰火犯肺,引起咳嗽；四、肾脏亏虚肾气衰弱,气失摄纳,气化无权,水渍泛溢于肺,而发咳嗽.9中医内科学咳嗽诊断一、咳逆有声或伴喉痒咯痰.

二、外感咳嗽多起病急,病程短,常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程较长,常伴有其他脏腑失调de表现.听诊可闻及两肺呼吸音增粗,或伴有干湿啰音.血常规化验,胸部X线检查等,有助于诊断.10中医内科学咳嗽类证鉴别外感咳嗽与感冒:外感咳嗽虽有风寒、风热、风燥之别,但总以咳嗽为主证,而风寒、风热之感冒则以发热、恶寒、身痛等表证为主证,咳嗽只是一兼见症状.11中医内科学咳嗽类证鉴别一、内伤咳嗽与痰饮证:

痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺及痰证之痰浊壅肺区别.此三者病机虽相似,但病情则有差别.饮犯胸肺及痰浊壅肺两证就全身症状而论远较痰湿咳嗽为重,其病程亦较之为长.饮犯胸肺者因肺气上逆,咳喘胸满,不能平卧,痰多白沫；痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同,咳嗽喘满,气促不安.12中医内科学咳嗽类证鉴别二、肺虚咳嗽当与肺痨、肺痿相鉴别:严格讲肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽之中,然肺痨咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮热、盗汗为特征,而肺阴虚咳嗽不一定都是肺痨；肺痿是因肺脏de慢性虚损所致de肺叶痿弱不用.临床以咯吐唾沫为主症,咳嗽并非必见.无论虚寒或虚热肺痿病情均较重,且病程长.13中医内科学咳嗽类证鉴别三、与喘证鉴别

喘证也可以兼有咳嗽症状,但是主要以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征.咳嗽日久不愈,可转变为喘证.

四、与肺胀鉴别

肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗等,病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结,病情缠绵,经久难愈.

14中医内科学咳嗽辩证要点二、辨寒热虚实:外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主---多属实.内伤咳嗽痰湿痰热、肝火---多属实或虚实并见.从痰及咳而辨从四个方面进行.

①痰之有无、性状、色泽、痰质稀稠、量之多少,有无气味.痰之有无:干咳无痰属燥属火.

气味:痰甜为脾热；痰酸辣为肝气犯肺；痰咸为肾虚水泛.有痰又当详辨如下:16中医内科学咳嗽辨痰见图

↗稀泡沫→风燥伤肺或风寒伤肺

↗色白→粘泡沫→风热伤肺痰少↘色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热内伤或外感）↘粘块→老痰热甚或津亏（内伤多）↗水泡→痰湿阻肺↗色白→清稀→寒痰水饮阻肺痰多↘粘稠→寒湿有化热之势↘↗稀→湿热或风热色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热）↘脓样→火热伤肺（实热）

17中医内科学咳嗽辨证要点

②辨咳嗽声音:咳声重浊---多属风寒或夹湿；咳声粗亢---多属风热；咳声嘶哑---多属燥热；咳声如串、阵作---多属肝胆火旺；咳声低弱无力,时作时止,断续而咳---内伤,肺阴不足或肺气虚弱.18中医内科学咳嗽辨证要点③辨咳嗽发作时间:咳嗽新发,日夜不休---为外感；久咳绵绵不止---为内伤；冬重夏轻,遇风寒加重---为寒或阳虚；夏秋加剧---多为暑热秋燥.平旦咳多---内有痰饮.上午咳重---多胃中有火.午后咳重---为阴虚.19中医内科学咳嗽辨证要点

④辨咳嗽兼夹症:咳而喉痒---多兼风邪；咳而多尿---见于肾气不固；咳兼骨蒸潮热颧红---为阴虚火旺.咳而疲极---兼气虚.咳声频连---多为燥热或肝火.20中医内科学咳嗽分型论治外感咳嗽一、

风寒袭肺症状:咳嗽新起,咳声重浊,痰稀色白,气急,常伴头痛鼻塞,流清涕,咽痒,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧.治法:疏风散寒,宣肺止咳.方药:三拗汤合止嗽散加减.

21中医内科学咳嗽分型论治

二、风热犯肺症状:咳嗽频剧,咳声粗亢,咽喉疼痛,咳痰不爽,痰粘稠色黄,常伴有发热恶风,头痛汗出,口渴思饮,鼻流黄涕等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑.治法:疏风清热,宣肺化痰.方药:桑菊饮加减.22中医内科学咳嗽分型论治三、风燥伤肺症状:干咳喉痒,咳声嘶哑,无痰或痰少粘稠难出,或痰中带血丝,多伴有鼻咽干痛.发热.恶风.身痛等表证.舌尖红,苔薄黄而干,脉浮数或小数治法:疏风清肺,润燥止咳方药:桑杏汤加减

23中医内科学咳嗽分型论治内伤咳嗽:一、痰湿蕴肺症状:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多易出,痰白粘稠,因痰而嗽,痰出咳平,胸脘痞闷,呕恶,食少,神疲乏力,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑.治法:健脾燥湿,化痰止咳方药:二陈汤合三子养亲汤加减

24中医内科学咳嗽分型论治二、痰热郁肺症状:咳嗽气息粗促,痰多稠黄,咯吐不爽,喉中有痰声,或咯痰有腥臭味,胸胁引痛或身热面赤,口干欲饮,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数.治法:清热化痰,肃肺止咳方药:清金化痰汤加减

25中医内科学咳嗽分型论治三、肝火犯肺症状:上气咳逆,阵咳无痰或少痰,咳引胸胁胀痛,面赤喉干,口干而苦,症状可随情绪波动而增减,舌边尖红,苔薄黄少津,脉弦数治法:清肺泻肝,化痰止咳方药:泻白散合黛蛤散加味26中医内科学咳嗽分型论治四、肺阴亏耗症状:久咳干咳,咳声短促,痰少粘白或痰中夹血,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,午后潮热,颧红盗汗,手足心热,心烦失眠,神疲消瘦,舌质红,少苔,脉数或细数.治法:滋阴润肺,化痰止咳方药:沙参麦冬汤加减

27中医内科学咳嗽治咳六法—宣降温清润敛一、“宣”:宣法指用宣散发表,宣疏肺气,以及宣郁理气、宣通壅滞等方药治疗咳嗽de方法.常用药物一般有麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等.

二、“降”:降法指用肃降肺气,降气化痰,降火肃肺、肃肺祛瘀等方药治疗咳嗽de方法.常用药物一般有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、枇杷叶、瓜蒌、槟榔、莱菔子、葶苈子、青朦石等.

28中医内科学咳嗽三、“温”:温法指用温肺理气,温肺化痰,温阳化饮,温中化痰,温肾纳气等方药治疗咳嗽de方法.常用药物一般有白芥子、干姜、桂心、薤白、附子等.四、“清”:清法指用清肺化痰,清肺泻火,清暑益肺等方药治疗咳嗽de方法.常用药物一般有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、板蓝根、大青叶、鱼腥草、锦灯笼等.

29中医内科学咳嗽五、“润”:润法是运用生津润肺、滋阴润肺,润燥化痰等方药治疗咳嗽de方法.常用药物一般有麦冬、沙参、阿胶、天冬、梨及梨皮,生地、元参、杏仁泥、柿霜等.六、“敛”:敛法是用敛肺补气,敛肺化痰等方药治疗咳嗽de方法.常用药物一般有五味子、乌梅、马兜铃、柯子、白果、白芨等.

30中医内科学咳嗽思考题一、咳嗽de基本病因、病机是什么?为什么内伤

咳嗽de主要病理因素为“痰”与“火”?二、如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽?三、咳嗽治疗原则是什么?为何故治疗咳嗽不能单纯地“见咳止咳”?四、风寒、风热、风燥咳嗽,痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候de主症、治法、主方是什么?如何加减变化?31中医内科学咳嗽课后参考学习一、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽de诊断与治疗指南(二零零九版)．中华结核和呼吸杂志．二零零九:三二（六）二、慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）.二四个专业一零五个病种中医诊疗方案.国家中医药管理局医政司.二零一一年32中医内科学咳嗽中医内科学——咳嗽

【概说】一、概念:咳嗽:是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病de主要病证之一.分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称,《医宗金鉴.杂证心法要诀》:“有声曰咳有痰嗽,声痰俱有咳嗽名”de记载.34中医内科学——咳嗽

二、沿革（一）《内经》有专篇论述病位在肺:《素问·宣明五气篇》“五气所病,……肺为咳”.成因:《素问.咳论》“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也.”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,分类:《素问.咳论》根据咳de不同表现分为五脏咳和六腑咳,即:肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳.35中医内科学——咳嗽（二）隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等（三）明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类《景岳全书·咳嗽篇》指出:“咳嗽一证,窃见诸家立论太繁,皆不得其要,多致后人临证莫知所从,所以治难得效.以余观之,则咳嗽之要,止惟二证.何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣.……但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”.36中医内科学——咳嗽（四）清·叶桂系统阐明了咳嗽de治疗原则《临证指南医案·咳嗽》指出:“若因风者,辛平解之；因于寒者,辛温散之；因于火者,以甘寒为主.至于内因为病,有刚亢之感,木叩而金鸣者,当清金制木,佐以柔肝和络；若土虚而不生金,真气无所凛摄者,有甘凉、甘温二法.又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋填镇摄,保固先天一气元精.”37中医内科学——咳嗽

三、讨论范围（一）重点是以咳嗽为主要表现de一类疾病,如急慢性支气管炎,部分支扩,慢性咽炎等.（二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者,可与本节互参.（三）久咳致喘者,多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒de证候,当参阅喘证、痰饮等篇.38中医内科学——咳嗽【病因病机】一、病因（一）外感——六淫外邪,侵袭肺系多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,肺de卫外功能减退或失调,以致在天气冷热失常,气候突变de情况下,外邪入客于肺导致咳嗽.一、四时六气有别由于四时主气不同,因而人体所感受de致病外邪亦有区别.因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候,其中尤以风寒咳嗽为多.二、常以风为先导风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或挟寒,或挟热,或挟燥,表现为风寒、风热、风燥相合为病.39中医内科学——咳嗽（二）内伤咳嗽——脏腑功能失调,内邪干肺.可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端.一、它脏及肺饮食不调:嗜烟好酒,熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿,酿湿生痰；或脾运不健,痰湿内生,上渍于肺.情志刺激:郁怒伤肝,肝失条达,气机不畅,日久气郁化火,气火循经犯肺.二、肺脏自病常因肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺de主气功能失常,以致肃降无权,肺气上逆作咳.诚如《医学心悟》所说:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙煿之火,自内攻之则亦鸣”.40中医内科学——咳嗽二、病机（一）咳嗽de病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾,主要病机为邪犯于肺,肺气上逆.肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热,称为“娇脏”,易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司.肺脏为了祛除病邪外达,以致肺气上逆,冲激声门而发为咳嗽.《医学三字经·咳嗽篇》说:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣”.提示咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达de一种病理反应.肝与肺de关系:有经络内在de络属关系,又有五行相克de内在联系,如木火刑金.脾与肺de关系:脾为肺之母,脾运不健,痰浊内生,上渍犯肺.肾与肺de关系:“肺为气之主,肾为气之根”,肺肾金水相生,久咳肺虚,金不生水,肺病及肾,气逆犯肺,为咳、为喘.41中医内科学——咳嗽（二）外感咳嗽属于邪实,但可发生演变转化.外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致.因于风寒者,肺气失宣,津液凝滞.因于风热者,热蒸液聚为痰；因于风燥者,燥邪灼津生痰,痰邪壅阻肺气,则发为咳嗽.若外邪未能及时解散,还可发生演变转化,如风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等.42中医内科学——咳嗽（三）内伤咳嗽邪实与正虚并见,有先后主次de不同.他脏有病而及于肺者,多因实致虚.如肝火炼液为痰,灼伤肺津.痰湿犯肺者,多因湿困中焦,水谷不能化为精微,上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”de道理.甚则病及于肾,以致肺虚不能主气,肾虚不能纳气,由咳致喘.如痰湿蕴肺,遇外感引触,痰从热化,则易耗伤肺阴.肺脏自病者,多因虚致实.如肺阴不足每致阴虚火炎,灼津为痰；肺气亏虚,气不化津,津聚成痰,甚则痰从寒化为饮.43中医内科学——咳嗽（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病.外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽.内伤咳嗽,肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,在气候转冷时尤为明显.久则肺脏虚弱,阴伤气耗,由实转虚.44中医内科学——咳嗽（五）咳嗽de转归及预后.一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵.因湿邪困脾,久则脾虚而致积湿生痰,转为内伤之痰湿咳嗽.燥伤肺津,久则肺阴亏耗,成为内伤阴虚肺燥之咳嗽.内伤咳嗽多呈慢性反复发作,治疗难取速效.痰湿咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,可出现痰从寒化为饮,病延及肾de转归,表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候,成为痰饮,咳喘.至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初起轻微,但如延误失治,则往往逐渐加重,成为劳损.部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀.45中医内科学——咳嗽咳嗽病因病机示意图

寒外感热肺冲击声门暴咳燥

情志——肝火火（热）阴虚酒食——脾湿饮（寒）阳虚气虚

久病、体虚

肺脾两虚肺肾两虚兼夹迁延反复内伤

肺卫不强（口鼻皮毛）肺气上逆祛邪外达久咳迁延不愈气不布津上干痰犯46中医内科学——咳嗽47中医内科学——咳嗽【诊查要点】

一、诊断依据主要根据临床表现.外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证.内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证.二、病证鉴别一、咳嗽特点de鉴别:包括时间、节律、性质、声音以及加重de有关因素.二、咯痰特点de鉴别:包括咯痰色、质、量、味等三、咳嗽与咳喘de鉴别:咳嗽以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证；咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点.

48中医内科学——咳嗽三、相关检查【辨证论治】一、辨证要点一、辨外感内伤外感咳嗽多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证.内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴它脏见证.二、辨证候虚实外感咳嗽一般均属邪实,以风寒、风热、风燥为主；内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实；其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚,或虚中夹实.注意分清标本主次缓急.49中医内科学——咳嗽二、治疗原则咳嗽de治疗应分清邪正虚实.外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治.内伤咳嗽,多属邪实正虚.标实为主者,治以祛邪止咳；本虚为主者,治以扶正补虚.同时,须按本虚标实de主次酌情兼顾.咳嗽de治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等.50中医内科学——咳嗽

三、证治分类（一）外感咳嗽一、风寒袭肺证（一）症状:主症:咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白.兼症:鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒发热,无汗等表证.舌脉:舌苔薄白,脉浮或浮紧.51中医内科学——咳嗽（二）证机概要:风寒袭肺,肺气失宣.（三）治法:疏风散寒,宣肺止咳.（四）主方:三拗汤（《和剂局方》方:由麻黄、杏仁、甘草组成）合止嗽散加减（《医学心悟》方:由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、陈皮、甘草、百部组成.)加减.两方均能宣肺止咳化痰,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发.止嗽散方歌:止嗽散用桔梗前,荆菀陈草百部联,一般痰嗽能通用,隨症加减效更全.52中医内科学——咳嗽（五）常用药:麻黄——宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利气,化痰止咳.53中医内科学——咳嗽（六）加减:胸闷、气急等肺气闭实之象不著,而外有表证者,可去麻黄之辛散,加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻,加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已,加紫菀、百部温润降逆,避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解,里有郁热,热为寒遏,咳嗽音哑,气急似喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里.

54中医内科学——咳嗽

二、风热犯肺证（一）症状:主症:咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出.兼症:鼻流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风,身热等表证.舌脉:舌苔薄黄,脉浮数或浮滑.55中医内科学——咳嗽（二）证机概要:风热犯肺,肺失清肃.（三）治法:疏风清热,宣肺止咳.（四）主方:桑菊饮加减.本方功能疏风清热,宣肺止咳,用于咳嗽痰粘,咽干,微有身热者.桑菊饮方歌:桑菊饮中桔梗翘,杏仁甘草薄荷饶,芦根为饮轻清剂,热甚阳明入母膏.56中医内科学——咳嗽（五）常用药:桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶——清肃肺气,化痰止咳.57中医内科学——咳嗽（六）加减:肺热内盛,身热较著,恶风不显,口渴喜饮,加黄芩、知母清肺泄热.热邪上壅,咽痛,加射干、山豆根、挂金灯(锦灯笼）、赤芍清热利咽.热伤肺津,咽燥口干,舌质红,加南沙参、天花粉、芦根清热生津.夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热.58中医内科学——咳嗽三、风燥伤肺证（一）症状:主症:干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝.兼症:口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证.舌脉:舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数.59中医内科学——咳嗽（二）证机概要:风燥伤肺,肺失清润.（三）治法:疏风清肺,润燥止咳.（四）方药:桑杏汤加减.本方清宣凉润,用于风燥伤津,干咳少痰,外有表证者.桑杏汤方歌:桑杏沙贝栀豉梨,燥邪初感此方宜.60中医内科学——咳嗽（五）常用药:桑叶、薄荷、豆豉疏风解表.杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳.南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥.61中医内科学——咳嗽（六）加减:津伤较甚,干咳咯痰不多,舌干红少苔,配麦冬、北沙参滋养肺阴.热重不恶寒,心烦口渴,酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热.肺络受损,痰中夹血,配白茅根清热止血.另有凉燥证,乃燥证与风寒并见,表现干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而干等症.用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散加减.药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳.若恶寒甚,无汗,可配荆芥、防风以解表发汗.62中医内科学——咳嗽外感咳嗽证治简表证型风寒袭肺风热犯肺风燥伤肺病机肺气失宣肺失清肃肺失清润主症咳嗽声重有力气粗,或咳声嘶哑干咳或呛咳咯痰稀薄,色白,易咯,量中等.痰粘稠或黄,量少,咯痰不爽.无或极少,或点丝状,或带血丝,咯痰不爽.伴有症状可伴有风寒束表证可伴风热犯表证见唇鼻干燥,咽喉干痛等“燥”邪特征.一可与风热犯表证同见（温燥）.二也可与风寒束表证同见（凉燥）.舌诊苔薄白薄黄凉燥:薄白温燥:薄黄脉象浮或浮紧浮数浮或浮数病证联系多属上感或急支de初期阶段（全身毒血证不明显,而以呼吸道症状为主）多见于秋冬季.可见于多数急支或肺炎初期等（毒血症状显著）多见于春季.多见于秋冬内较干燥de季节,如上感、急支de某些类型,以及肺结核初期等.治法疏风散寒,宣肺止咳.疏风清肺,化痰止咳.温燥:疏风清肺,润燥止咳.凉燥:疏风散寒,润燥止咳.主方三拗汤、止嗽散.桑菊饮温燥:桑杏汤.凉燥:杏苏散.63中医内科学——咳嗽（二）内伤咳嗽一、痰湿蕴肺证（一）症状:主症:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色.兼症:每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷,脘痞,呕恶,食少,体倦,大便时溏.舌脉:舌苔白腻,脉象濡滑.64中医内科学——咳嗽（二）证机概要:脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气.（三）治法:燥湿化痰,理气止咳.（四）主方:二陈平胃散合三子养亲汤加减.二陈平胃散燥湿化痰,理气和中,用于咳而痰多,痰质稠厚,胸闷脘痞,苔腻者.三子养亲汤降气化痰,用于痰浊壅肺,咳逆痰涌,胸满气急,苔浊腻者.两方同治痰湿,前者重点在胃,痰多脘痞者适用；后者重点在肺,痰涌气急者较宜.65中医内科学——咳嗽（五）常用药:法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴——燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——温肺降气.66中医内科学——咳嗽（六）加减:咳逆气急,痰多胸闷,加白前、苏子、莱菔子化痰降气.寒痰较重,痰粘白如沫,怯寒背冷,加干姜、细辛、白芥子温肺化痰.久病脾虚,神疲,加党参、白术、炙甘草.症状平稳后可服六君子丸以资调理,或合杏苏二陈丸标本兼顾.67中医内科学——咳嗽二、痰热郁肺证（一）症状主症:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质粘厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛.兼症:面赤,或有身热,口干而粘,欲饮水.舌脉:舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数.68中医内科学——咳嗽（二）证机概要:痰热壅肺,肺失肃降.（三）治法:清热肃肺,豁痰止咳.（四）主方:清金化痰汤.本方由黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、知母、贝母、橘茯苓、甘、草、瓜蒌组成.功在清热化痰,用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者.清金化痰汤方歌:清金化汤,芩栀桔麦桑,二母橘苓草,瓜蒌清化方.69中医内科学——咳嗽（五）常用药:黄芩、山栀、知母、桑白皮——清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干——清肺化痰.70中医内科学——咳嗽（六）加减:痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛,腑气不通,胸满咳逆,痰涌,便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津,口干,舌红少津,配北沙参、天冬、花粉养阴生津.71中医内科学——咳嗽三、肝火犯肺证（一）症状主症:上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质粘,或如絮条.兼症:胸胁胀痛,咳时引痛.症状可随情绪波动而增减.舌脉:舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数.72中医内科学——咳嗽（二）证机概要:肝郁化火,上逆侮肺.（三）治法:清肺泄肝,顺气降火.（四）主方:黛蛤散合加减泻白散加减.黛蛤散清肝化痰,加减泻白散是元代罗天益《卫生宝鉴》方:由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、知母、黄芩、桔梗、靑皮、陈皮组成.顺气降火、清肺化痰,二方相合,使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平.73中医内科学——咳嗽（五）常用药:桑白皮、地骨皮、黄芩——清肺热.山栀、丹皮——泻肝火.青黛、海蛤壳——化痰热.粳米、甘草——和胃气,使泻肺而不伤脾胃.苏子、竹茹、枇杷叶——降逆气.74中医内科学——咳嗽（六）加减:肺气郁滞,胸闷气逆,加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆.胸痛配郁金、旋复花、丝瓜络理气和络痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热豁痰.火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺.75中医内科学——咳嗽四．肺阴亏耗证（一）症状主症:干咳,咳声短促,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑.兼症:口干咽燥,或午后潮热,颧红,盗汗,口干,日渐消瘦,神疲.舌脉:舌质红、少苔,脉细数.76中医内科学——咳嗽（二）证机概要:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降.（三）治法:滋阴润肺,化痰止咳.（四）方药:沙参麦冬汤加减.本方有甘寒养阴、润燥生津之功.可用于阴虚肺燥,干咳少痰.沙参麦冬汤方歌:沙参麦冬扁豆桑,甘草玉粉合成方、秋燥耗津伤肺胃,苔光干咳最堪尝.77中医内科学——咳嗽（五）常用药:沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合—滋养肺阴.甘草—甘缓和中.贝母、甜杏仁—润肺化痰.桑白皮、地骨皮—清肺泻热.78中医内科学——咳嗽内伤咳嗽证治简表辩证痰湿蕴肺痰热郁肺肝火犯肺肺阴亏耗肺气虚弱寒饮伏肺病机脾湿生痰犯肺,壅遏肺气.痰热壅肺,肺失肃降.肝郁化火,上逆侮肺.肺失润降.肺气不足肺气不降主证咳嗽咳声重浊咳嗽气粗有力气逆作咳,或为呛咳干咳,咳声短,午后黄昏为剧,或声音嘶哑.咳声低弱,气短.咳嗽气急,甚则喘鸣有声,多在寒冬发作或加重.咯痰痰粘腻,或成块,色白或灰,痰多易出.痰粘,色黄,或带血,或味腥,量多,咯痰不爽.痰粘,少,咯痰不爽,咽中伴有痰滞感.痰粘或黄,或痰中带血,量少.痰清稀,咯痰无力,量多.痰多,清稀泡沫状,或粘,色白易咯.伴有症状胸闷脘痞,呕恶食少,神疲乏力.发热面赤,或不发热,口干欲饮,或胸胁肋胀痛.咳时面赤,咽干口苦,症状可随情绪波动增减,或有胁痛.消瘦无力,颧红潮热,盗汗,口燥咽干.面白畏风,易汗,易感冒,神疲懒言.形寒怕冷,喜热饮,可时轻时重,或伴有肺、脾气虚症状.脉象濡滑滑数弦数细数细弱细弦滑或沉弦舌诊苔白腻薄黄腻,舌红.苔薄黄,少津.舌红少苔舌淡白白滑病证联系慢支伴阻塞性肺气肿,肺功能带偿型、支扩等.急支、肺炎、肺脓疡或慢支、支扩继发感染等.多见于慢支,慢性咽喉炎或神经官能证患者.肺结核、慢性咽喉炎、肺部肿瘤、或肺炎、肺脓疡恢复期.多种肺系疾病,伴阻塞性肺气肿,肺功能失代偿.慢支后期,伴重度失代偿性肺气肿.治法健脾燥湿,化痰止咳.清热肃肺,化痰止咳.清肺泻肝,顺气降火.滋阴润肺,止咳化痰.补气温肺,止咳化痰.温肺化饮主方二陈平胃散合三子养心汤清金化痰汤黛蛤散合加减泻白散沙参麦冬汤温肺汤小青龙汤80中医内科学——咳嗽【预防调护】

一、预防感冒.注意气候变化,防寒保暖,平素易于感冒者,配合防感冒保健操,面部迎香穴按摩,夜间足三里艾熏.二、慢性久咳肺气虚弱者,适当参加体育锻炼,以增强体质,提高抗病能力.81中医内科学——咳嗽三、外感咳嗽,如发热等全身症状明显者,应适当休息.四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作,尤其应当注意起居饮食de调护,饮食不宜甘肥、辛辣及过咸,嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除.五、缓解期应坚持“缓则治本”de原则,补虚固本以图根治.82中医内科学——咳嗽【结语】一、咳嗽是肺系疾病de主要病证之一,指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言.二、病因有外感、内伤之分.外感咳嗽为六淫外邪犯肺,有风寒、风热、风燥等不同.内伤咳嗽为脏腑功能失调,有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别.病机为邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽.病位在肺,与肝、脾、肾等脏器有关.83中医内科学——咳嗽三、辨证当辨外感内伤.外感新病多属邪实,治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳,扶正补虚,分别主次处理.咳嗽de治疗,除直接治肺外,还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗.四、咳嗽de预后一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵,内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程,其病较深,治疗难取速效.痰湿咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,痰从寒化为饮,表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候.至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初起轻微,但如延误失治,则往往逐渐加重,成为劳损.部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀.84中医内科学——咳嗽【临证要