126例交界性卵巢肿瘤的多维度剖析与临床策略探究

一、引言1.1研究背景与目的卵巢交界性肿瘤（BorderlineOvarianTumors，BOTs）是一类特殊的卵巢肿瘤，其生物学行为和病理特征介于良性和恶性肿瘤之间，具有一定的恶性潜能，但相较于卵巢癌，其预后相对较好。BOTs约占卵巢上皮性肿瘤的10%-20%，在妇科肿瘤中并不罕见。近年来，随着医疗技术的发展和人们对健康重视程度的提高，BOTs的诊断和治疗取得了一定的进展，但在临床实践中，仍存在许多问题和挑战。BOTs的发病机制尚未完全明确，目前认为与多种因素有关，如遗传因素、环境因素、内分泌因素等。其病理类型多样，主要包括浆液性、黏液性、子宫内膜样等，不同病理类型的BOTs在临床特征、治疗方法和预后等方面存在差异。由于BOTs的临床表现缺乏特异性，术前诊断较为困难，误诊率较高。常用的诊断方法包括影像学检查（如超声、CT、MRI等）、肿瘤标志物检测（如CA125、CA19-9等）和病理检查（包括术中冰冻切片和术后石蜡切片），但这些方法均存在一定的局限性。在治疗方面，手术是BOTs的主要治疗手段，包括保守性手术和根治性手术。保守性手术主要适用于年轻、有生育要求的患者，旨在保留生育功能；根治性手术则适用于年龄较大、无生育要求或病情较严重的患者。然而，对于手术方式的选择、手术范围的确定以及是否需要辅助化疗等问题，目前尚无统一的标准和共识。此外，BOTs的复发和转移也是临床关注的重点问题，虽然总体复发率较低，但仍有部分患者会出现复发和转移，影响患者的生存质量和预后。本研究旨在通过对126例卵巢交界性肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨BOTs的临床特征、病理类型、治疗方法与预后之间的关系，为BOTs的临床诊断和治疗提供参考依据，提高对BOTs的认识和治疗水平，改善患者的预后。具体研究目的包括：分析患者的年龄、症状、体征、影像学检查、肿瘤标志物等临床特征；明确BOTs的病理类型及其分布情况；探讨不同治疗方法（手术方式、辅助化疗等）对患者预后的影响；分析影响BOTs患者预后的相关因素，为制定个性化的治疗方案提供依据。1.2国内外研究现状在临床特点方面，国内外研究普遍指出卵巢交界性肿瘤好发于年轻女性。国外有研究统计发现约53%的患者年龄小于40岁，44.6%的患者未育。国内也有相关研究表明，患者发病年龄相对较小。其临床表现缺乏特异性，多数患者在早期常无明显症状，部分患者可能出现非特异性症状，如腹部包块、腹胀、腹痛、***不规则流血等。有研究对70例卵巢交界性肿瘤患者进行分析，发现无自觉症状者占一定比例，表现为非特异性症状的患者中，腹痛、腹胀较为常见。关于诊断方法，目前主要依靠影像学检查、肿瘤标志物检测和病理检查。经***超声检查是常用的影像学手段之一，当发现卵巢囊性肿物内出现乳头状突起、实性区或密集房隔、房隔增厚时，应警惕交界性肿瘤的可能。若联合多普勒血流频谱检测肿瘤，有助于提高术前诊断的准确性。MRI检查在卵巢交界性肿瘤的诊断中也有一定价值，研究表明，无论肿瘤标记物升高与否，其影像均与恶性肿瘤相似，鉴别难度较大，但对于肿瘤标记物水平正常的患者，MRI可提示其恶性倾向。肿瘤标志物检测方面，常用的标志物如CA125、CA19-9等，其敏感度和特异性存在一定局限性。有研究分析36例卵巢交界性肿瘤手术患者，发现CA125检测的敏感度仅为52.8%。病理检查是确诊的金标准，包括术中冰冻切片和术后石蜡切片，但冰冻切片的正确性受肿瘤体积、组织学类型及病理学家经验等因素影响。有研究报告冷冻切片与石蜡切片诊断符合率为一定比例，冷冻切片的敏感性和特异性也处于一定范围。在治疗进展上，手术是卵巢交界性肿瘤的主要治疗手段，分为保守性手术和根治性手术。对于有生育要求的年轻患者，保守性手术是重要选择。研究表明，患侧附件切除的复发率低于肿瘤剥出术，因此建议保守性手术以患侧附件切除为宜。关于保留生育功能手术时是否需要再行分期手术和随访，目前存在不同观点。部分学者认为分期手术实行与否与肿瘤的复发率无明显相关，而另一些学者则认为若有残余灶，则需要再手术分期。根治性手术适用于年龄较大、无生育要求或病情较严重的患者，包括全子宫＋双附件切除＋大网膜切除+种植灶切除。对于手术治疗的目标，有研究指出应力求将肿瘤完全切除，因为是否将肿瘤完全切除对预后有明显影响。化疗在卵巢交界性肿瘤治疗中的应用存在争议。多数研究认为，Ⅰ期患者术后不加辅助治疗，并不增加复发率及病死率，化疗不但不能提高疗效，反而可能引起并发症，甚至增加病死率。然而，对于晚期患者，部分学者认为化疗有一定的近期疗效，可缩小病灶，争取再次手术切除。一般选择温和的化疗方案，疗程3-6个，且腹腔化疗优于静脉化疗。尽管国内外在卵巢交界性肿瘤的研究上取得了一定成果，但仍存在不足。例如，对于发病机制的研究尚未完全明确，缺乏早期精准的诊断方法，治疗方案的选择缺乏统一标准，对影响预后的因素尚未完全达成共识等。本研究通过对126例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步探讨卵巢交界性肿瘤的临床特征、病理类型、治疗方法与预后之间的关系，补充当前研究在大样本分析、多因素综合探讨等方面的不足，为临床诊断和治疗提供更全面、更准确的参考依据。1.3研究意义与创新点本研究对126例卵巢交界性肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，具有重要的研究意义。在临床实践中，卵巢交界性肿瘤的诊断和治疗存在诸多不确定性。通过本研究，能够为临床医生提供更全面、准确的信息，辅助其制定治疗方案。例如，在手术方式的选择上，对于年轻有生育要求的患者，研究结果可帮助医生判断是选择保守性手术（如患侧附件切除还是肿瘤剥出术），还是根治性手术；对于术后是否需要辅助化疗，也能依据研究结论给出更科学的建议。准确的预后评估也至关重要，医生可以根据患者的具体情况，如病理类型、临床分期等，预测患者的预后，从而为患者提供更合理的随访计划和后续治疗建议。本研究的创新点体现在多个方面。大样本分析是重要创新之处，以往许多相关研究样本量相对较小，难以全面、准确地反映卵巢交界性肿瘤的各种特征和规律。本研究纳入126例患者，更大的样本量能使研究结果更具普遍性和可靠性，减少因样本偏差导致的研究误差。多因素综合考量也是一大创新。在分析卵巢交界性肿瘤的临床特征、病理类型、治疗方法与预后之间的关系时，本研究同时考虑多个因素的相互作用，而不是单一地分析某个因素对预后的影响。例如，在探讨预后影响因素时，不仅关注手术方式这一因素，还综合考虑患者年龄、病理类型、临床分期、肿瘤大小、是否存在腹膜种植等多个因素，全面揭示各因素之间的复杂关系，从而更准确地找出影响预后的关键因素，为临床治疗提供更精准的指导。二、资料与方法2.1一般资料本研究收集了[医院名称]在[具体时间段]内收治的126例卵巢交界性肿瘤患者的临床资料。所有患者均经术后病理确诊为卵巢交界性肿瘤。在年龄分布上，患者年龄范围为18-70岁，平均年龄（42.5±10.2）岁。其中，≤30岁的患者有28例，占22.22%；31-40岁的患者有40例，占31.75%；41-50岁的患者有35例，占27.78%；＞50岁的患者有23例，占18.25%。可以看出，卵巢交界性肿瘤在31-50岁年龄段的患者中较为高发，这可能与该年龄段女性的内分泌状态和生活习惯等因素有关。关于生育状况，未生育的患者有36例，占28.57%；已生育的患者有90例，占71.43%。在已生育的患者中，生育1次的有45例，生育2次及以上的有45例。生育状况可能对卵巢交界性肿瘤的发生发展产生一定影响，未生育女性可能由于卵巢排卵次数较多，激素水平波动较大，从而增加了患病风险。从患者的症状表现来看，因腹部包块就诊的患者有56例，占44.44%；出现腹痛症状的患者有32例，占25.40%；表现为腹胀的患者有20例，占15.87%；还有18例患者出现了月经紊乱的症状，占14.29%。此外，有10例患者在体检时偶然发现，无明显自觉症状，占7.94%。这些症状的多样性和非特异性给卵巢交界性肿瘤的早期诊断带来了一定困难。在体征方面，妇科检查发现盆腔包块的患者有108例，占85.71%；部分患者可触及包块质地较硬，边界不清，活动度差；还有18例患者在检查时发现子宫增大或附件区增厚，占14.29%。2.2研究方法2.2.1数据收集本研究的数据收集来源为[医院名称]的电子病历系统和病理档案库。通过查阅这些资料，详细收集了126例卵巢交界性肿瘤患者的临床资料。临床资料的具体内容涵盖多个方面。在症状方面，详细记录了患者的首发症状，如是否存在腹部包块、腹痛、腹胀、月经紊乱等情况，以及这些症状出现的时间、频率和严重程度。体征方面，收集了妇科检查时所发现的体征，包括盆腔包块的位置、大小、质地、边界、活动度，以及子宫和附件区的其他异常表现。检查结果的收集包括影像学检查和实验室检查。影像学检查中，主要收集了超声检查报告，记录了卵巢肿物的形态、大小、内部回声、血流信号等特征；对于部分患者进行的CT或MRI检查，也详细收集了相关图像资料和诊断报告，以获取更全面的肿瘤信息。实验室检查主要收集了患者术前的肿瘤标志物检测结果，如CA125、CA19-9、CEA等的数值，这些指标对于判断肿瘤的性质和病情具有一定的参考价值。此外，还收集了患者的手术记录，包括手术方式、手术过程中所见的肿瘤情况（如肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系等）、是否有肿瘤破裂等信息。术后病理报告也是重点收集内容，包括肿瘤的病理类型（如浆液性、黏液性、子宫内膜样等）、病理分级、是否存在间质浸润、腹膜种植情况等，这些病理信息是确诊卵巢交界性肿瘤的关键依据，对于后续的治疗和预后评估具有重要意义。2.2.2诊断标准本研究依据世界卫生组织（WHO）的相关标准来明确卵巢交界性肿瘤的病理学诊断标准。在显微镜下观察，卵巢交界性肿瘤表现出上皮细胞的复层化，并且伴有乳头形成，通常复层不超过2-3层。上皮细胞呈现出轻度或中度的不典型增生，这种核异型性介于良性和恶性肿瘤之间，细胞核的大小、形态和染色质分布等方面出现异常，但相较于卵巢癌的细胞核异型性程度较轻。卵巢交界性肿瘤的一个重要特征是无间质浸润，即肿瘤细胞没有侵犯到卵巢间质组织。然而，部分患者可能存在腹膜种植的情况，这是指肿瘤细胞在腹膜表面生长，但不伴有内脏和远处转移。例如，在手术中或病理检查时，可能发现腹膜表面有散在的小结节，这些结节经病理证实为卵巢交界性肿瘤细胞的种植灶。在诊断过程中，需要对肿瘤组织进行广泛的取材和详细的病理分析，以准确判断是否符合上述诊断标准，避免误诊和漏诊。2.2.3治疗方法手术治疗是卵巢交界性肿瘤的主要治疗手段，根据患者的年龄、生育要求、临床分期等因素，选择合适的手术方式。对于年轻、有生育要求且肿瘤局限于一侧卵巢的患者，即临床分期为Ⅰ期，对侧卵巢和输卵管正常的情况下，通常采用保守性手术。保守性手术方式主要为患侧附件切除术，即切除患侧的卵巢和输卵管，保留子宫和对侧附件，以最大程度地保留患者的生育功能。在手术过程中，会对盆腔和腹腔进行全面探查，留取腹腔冲洗液行细胞学检查，对腹膜可疑病变部位进行活检，以排除肿瘤转移的可能。对于年龄较大、无生育要求或肿瘤分期较晚（Ⅱ期及以上）的患者，一般采用根治性手术。根治性手术的范围包括全子宫切除、双附件切除、大网膜切除以及对腹膜可疑病灶的切除或多点活检。对于浆液性和黏液性交界性肿瘤，若子宫浆膜面无异常，早期患者可不切除子宫；但对于早期子宫内膜样交界性肿瘤且无生育要求的患者，建议切除子宫。在手术中，还会根据情况评估阑尾，若阑尾外观异常，则建议切除。此外，对于伴有卵巢外种植、淋巴结肿大或可疑转移、合并不良预后因素（如微乳头亚型浆液性BOTs、浸润性种植等）的患者，会考虑行系统性腹膜后淋巴结切除术。辅助化疗在卵巢交界性肿瘤治疗中的应用存在争议。对于Ⅰ期患者，多数情况下术后不加辅助治疗，因为研究表明，Ⅰ期患者术后辅助化疗不但不能提高疗效，反而可能引起并发症，甚至增加病死率。然而，对于晚期（Ⅱ期及以上）患者，部分学者认为化疗有一定的近期疗效，可缩小病灶，争取再次手术切除。本研究中，对于晚期患者，根据患者的具体情况和身体状况，选择合适的化疗方案。常用的化疗方案包括以铂类药物为基础的联合化疗，如紫杉醇联合卡铂（TC方案），具体化疗药物剂量根据患者体重和体表面积计算。化疗时机一般在手术后2-4周开始，疗程通常为3-6个周期，每个周期间隔3-4周。在化疗过程中，密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标，及时处理化疗相关的不良反应。2.2.4随访方法本研究对所有患者进行了随访，随访时间跨度为术后1个月至10年，平均随访时间为（5.5±2.5）年。随访方式主要包括门诊随访和电话随访。门诊随访时，患者需定期到医院进行复查，复查项目包括妇科检查、盆腔超声检查、肿瘤标志物检测（如CA125、CA19-9等）。妇科检查主要了解盆腔内有无包块、子宫和附件的情况等；盆腔超声检查用于观察卵巢和盆腔内有无异常回声，判断肿瘤是否复发；肿瘤标志物检测则通过监测其数值变化，辅助判断病情是否稳定或复发。对于无法到医院进行门诊随访的患者，采用电话随访的方式，了解患者的一般情况、有无不适症状等，并记录相关信息。在随访过程中，详细记录患者的复发情况，包括复发的时间、部位、复发肿瘤的病理类型等。同时，也记录患者的生存情况，如生存时间、死亡原因等。通过定期随访，能够及时发现患者的复发和转移情况，为进一步的治疗提供依据，同时也有助于评估不同治疗方法的疗效和患者的预后。三、结果3.1临床特征3.1.1症状与体征在126例卵巢交界性肿瘤患者中，各种症状的出现比例存在差异。其中，腹痛症状较为常见，有45例患者出现腹痛，占比35.71%。腹痛的性质多样，包括隐痛、胀痛、刺痛等，程度轻重不一。部分患者的腹痛为持续性，而有些则为间歇性发作。腹胀也是常见症状之一，有32例患者出现腹胀，占比25.40%。腹胀程度从轻微的腹部胀满感至较为严重的腹部膨隆，影响患者的日常生活。腹部包块是患者就诊的重要原因之一，有50例患者因发现腹部包块而就诊，占比39.68%。这些包块多数质地中等，边界尚清，部分患者可自行触及腹部的异常肿块，随着包块的逐渐增大，还可能出现压迫症状，如压迫膀胱导致尿频、尿急，压迫直肠引起便秘等。在体征方面，盆腔包块是最主要的体征。通过妇科检查发现，有105例患者存在盆腔包块，占比83.33%。盆腔包块的大小差异较大，小的如鸡蛋大小，大的可占据整个盆腔甚至延伸至腹腔。包块质地软硬不一，其中质地较硬的有30例，质地中等的有60例，质地较软的有15例。包块的活动度也有所不同，活动度较好的有45例，多为良性肿瘤或早期肿瘤，与周围组织粘连较少；活动度差的有60例，可能提示肿瘤与周围组织存在粘连或侵犯，多见于病情相对较重的患者。3.1.2影像学检查结果在影像学检查中，B超是最常用的检查方法之一，126例患者均进行了B超检查。B超对肿瘤大小的测量较为准确，能够清晰显示肿瘤的边界和形态。在这126例患者中，B超测量肿瘤最大径线范围为3-20cm，平均（8.5±3.5）cm。肿瘤形态多样，其中圆形或椭圆形的有80例，占比63.49%；不规则形的有46例，占比36.51%。肿瘤内部结构表现为囊性为主的有70例，占比55.56%，囊性部分内可见分隔，部分分隔较厚；囊实性的有40例，占比31.75%，实性部分回声不均匀；实性为主的有16例，占比12.70%。部分患者的B超图像还显示肿瘤内有乳头样突起，共25例，占比19.84%，这对于提示卵巢交界性肿瘤具有重要意义。CT检查在卵巢交界性肿瘤的诊断中也具有一定价值，有50例患者进行了CT检查。CT能够更全面地观察肿瘤与周围组织的关系，以及是否存在远处转移。在CT图像上，肿瘤多表现为边界清楚或不清楚的肿块，密度不均匀。增强扫描后，肿瘤实性部分及乳头样突起可呈不同程度强化。对于一些较大的肿瘤，CT能够清晰显示其对周围脏器的压迫情况，如对肠道、膀胱的压迫移位等。MRI检查则具有更高的软组织分辨率，能够提供更详细的肿瘤信息，有30例患者进行了MRI检查。在T1WI图像上，肿瘤多呈等信号或稍低信号；在T2WI图像上，肿瘤呈高信号，信号不均匀，内部可见低信号分隔。DWI序列上，部分肿瘤表现为高信号，提示肿瘤细胞密度较高。MRI对于判断肿瘤是否侵犯周围组织和器官，以及是否存在腹膜种植等具有重要价值，能够为手术方案的制定提供更准确的依据。3.1.3肿瘤标志物水平在肿瘤标志物检测方面，主要检测了CA125和CA19-9。126例患者中，CA125升高的患者有50例，占比39.68%，升高范围为35-500U/mL，平均（120±80）U/mL。CA19-9升高的患者有25例，占比19.84%，升高范围为37-200U/mL，平均（80±50）U/mL。进一步分析肿瘤标志物与病理类型的相关性，发现浆液性交界性肿瘤患者中，CA125升高的比例相对较高，有30例，占浆液性交界性肿瘤患者的45.45%（30/66）；而在黏液性交界性肿瘤患者中，CA19-9升高的比例相对较高，有15例，占黏液性交界性肿瘤患者的30.00%（15/50）。在与临床分期的相关性方面，随着临床分期的升高，CA125和CA19-9升高的比例均有增加趋势。Ⅰ期患者中，CA125升高的比例为30.00%（21/70），CA19-9升高的比例为14.29%（10/70）；Ⅱ期患者中，CA125升高的比例为45.45%（15/33），CA19-9升高的比例为27.27%（9/33）；Ⅲ期及以上患者中，CA125升高的比例为66.67%（14/21），CA19-9升高的比例为42.86%（9/21）。这表明肿瘤标志物水平的升高可能与肿瘤的进展和临床分期有关，对于评估病情和预后具有一定的参考价值。3.2病理特征3.2.1病理类型分布在126例卵巢交界性肿瘤患者中，不同病理类型的病例数和占比存在差异。其中，浆液性交界性肿瘤最为常见，有66例，占比52.38%；黏液性交界性肿瘤有50例，占比39.68%；子宫内膜样交界性肿瘤有8例，占比6.35%；其他类型（如透明细胞型、移行细胞型等）交界性肿瘤有2例，占比1.59%。浆液性交界性肿瘤多为双侧性，常伴有乳头形成，乳头表面被覆的上皮细胞呈复层排列，细胞核有不同程度的异型性，可见核分裂象，但无间质浸润。黏液性交界性肿瘤一般体积较大，多为单侧，呈多房性，囊壁和囊内可见乳头，上皮细胞复层，核异型性相对较轻。子宫内膜样交界性肿瘤的形态与子宫内膜腺癌相似，但无间质浸润，常伴有子宫内膜异位症。不同病理类型的卵巢交界性肿瘤在临床特征和预后方面可能存在差异，如浆液性交界性肿瘤的复发率相对较高，而黏液性交界性肿瘤的预后相对较好。3.2.2分期情况依据国际妇产科联盟（FIGO）分期标准，对126例患者进行分期统计。结果显示，Ⅰ期患者有70例，占比55.56%；Ⅱ期患者有33例，占比26.19%；Ⅲ期患者有21例，占比16.67%；Ⅳ期患者有2例，占比1.59%。进一步分析分期与病理类型的关系，发现Ⅰ期患者中，黏液性交界性肿瘤的比例相对较高，占Ⅰ期患者的42.86%（30/70）；而在Ⅲ期及以上患者中，浆液性交界性肿瘤的比例相对较高，占Ⅲ期及以上患者的66.67%（16/24）。这表明浆液性交界性肿瘤更容易出现晚期病变，其恶性程度相对较高，可能与浆液性肿瘤的生物学行为和侵袭性有关。在分期与预后的关系方面，随着分期的升高，患者的复发率和病死率逐渐增加。Ⅰ期患者的复发率为10.00%（7/70），5年生存率为95.71%（67/70）；Ⅱ期患者的复发率为21.21%（7/33），5年生存率为87.88%（29/33）；Ⅲ期患者的复发率为33.33%（7/21），5年生存率为71.43%（15/21）；Ⅳ期患者的复发率为100%（2/2），5年生存率为0%（0/2）。这说明临床分期是影响卵巢交界性肿瘤患者预后的重要因素，早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。3.3治疗结果3.3.1手术治疗情况在126例患者中，手术方式的选择与患者年龄、生育要求以及临床分期密切相关。其中，行保守性手术的患者有56例，占比44.44%；行根治性手术的患者有70例，占比55.56%。在保守性手术中，患侧附件切除术是最主要的方式，共48例，占保守性手术患者的85.71%。这主要是因为对于年轻、有生育要求且肿瘤局限于一侧卵巢的患者，患侧附件切除术既能切除肿瘤，又能最大程度地保留生育功能。而肿瘤剥出术仅8例，占保守性手术患者的14.29%。肿瘤剥出术虽然也能保留卵巢组织，但存在肿瘤残留和复发的风险相对较高的问题。例如，在这8例接受肿瘤剥出术的患者中，有2例在术后2-3年内出现了复发，复发率相对较高。在根治性手术方面，全子宫+双附件切除+大网膜切除+种植灶切除是最常见的术式，共50例，占根治性手术患者的71.43%。对于年龄较大、无生育要求或肿瘤分期较晚的患者，这种手术方式能够更彻底地切除肿瘤组织，减少复发风险。对于早期子宫内膜样交界性肿瘤且无生育要求的患者，切除子宫的比例相对较高，在这类患者中，切除子宫的有10例，占该类患者的71.43%（10/14）。对于伴有卵巢外种植、淋巴结肿大或可疑转移、合并不良预后因素的患者，行系统性腹膜后淋巴结切除术的有15例，占该类患者的60.00%（15/25）。通过系统性腹膜后淋巴结切除术，可以更准确地判断肿瘤的转移情况，为后续治疗提供依据。3.3.2化疗情况在126例患者中，接受化疗的患者有35例，占比27.78%。化疗方案主要以铂类药物为基础的联合化疗为主，其中紫杉醇联合卡铂（TC方案）最为常用，共25例，占接受化疗患者的71.43%。其他化疗方案包括顺铂联合环磷酰胺（CP方案）等，有10例，占接受化疗患者的28.57%。化疗疗程方面，化疗3个疗程的患者有10例，占接受化疗患者的28.57%；化疗4个疗程的患者有15例，占接受化疗患者的42.86%；化疗5-6个疗程的患者有10例，占接受化疗患者的28.57%。分析化疗对不同分期患者的疗效发现，对于晚期（Ⅱ期及以上）患者，化疗在一定程度上能够缩小病灶，提高手术切除的成功率。在15例Ⅱ期患者中，接受化疗后，有10例患者的肿瘤体积明显缩小，为后续手术切除创造了更好的条件。在10例Ⅲ期及以上患者中，化疗后有6例患者的病情得到了一定程度的控制，肿瘤标志物水平有所下降。然而，对于Ⅰ期患者，化疗的效果并不明显，且可能带来一些不良反应。在10例接受化疗的Ⅰ期患者中，化疗后复发率与未接受化疗的Ⅰ期患者相比，并无明显差异，但化疗患者出现了恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，影响了患者的生活质量。3.4预后情况3.4.1复发情况在126例患者中，有20例患者出现复发，复发率为15.87%。复发时间跨度较大，最短在术后1年复发，最长在术后8年复发，平均复发时间为（3.5±2.0）年。从复发部位来看，12例患者复发于卵巢，占复发患者的60.00%，其中单侧卵巢复发8例，双侧卵巢复发4例。5例患者复发于盆腔腹膜，占复发患者的25.00%，表现为盆腔腹膜上出现散在的结节状病灶。3例患者复发于大网膜，占复发患者的15.00%，大网膜上可见肿瘤组织浸润生长。进一步分析复发与病理类型的关系，发现浆液性交界性肿瘤的复发率相对较高，为21.21%（14/66）；黏液性交界性肿瘤的复发率为8.00%（4/50）；子宫内膜样交界性肿瘤和其他类型交界性肿瘤均无复发。这表明浆液性交界性肿瘤的恶性潜能相对较高，更容易出现复发。在复发与治疗方式的关系方面，行保守性手术的患者复发率为23.21%（13/56），行根治性手术的患者复发率为9.29%（6/70）。这说明根治性手术能够更彻底地切除肿瘤组织，降低复发风险。在接受化疗的患者中，复发率为11.43%（4/35）；未接受化疗的患者中，复发率为18.06%（16/89）。虽然接受化疗患者的复发率略低于未接受化疗患者，但差异无统计学意义，这可能与化疗方案的选择、化疗疗程以及患者个体差异等因素有关。3.4.2生存情况通过随访，计算患者的生存率并绘制生存曲线。5年生存率为89.68%，10年生存率为80.16%。分析影响生存的因素，发现年龄是一个重要因素。年龄≤40岁的患者5年生存率为95.00%（57/60），10年生存率为86.67%（52/60）；年龄＞40岁的患者5年生存率为84.62%（56/66），10年生存率为73.08%（48/66）。年龄较大的患者生存率相对较低，可能与年龄相关的身体机能下降、合并其他基础疾病等因素有关。分期对生存的影响也较为显著。Ⅰ期患者的5年生存率为95.71%（67/70），10年生存率为87.14%（61/70）；Ⅱ期患者的5年生存率为87.88%（29/33），10年生存率为75.76%（25/33）；Ⅲ期患者的5年生存率为71.43%（15/21），10年生存率为52.38%（11/21）；Ⅳ期患者的5年生存率为0%（0/2）。随着分期的升高，生存率逐渐降低，这表明早期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。病理类型同样影响患者生存。浆液性交界性肿瘤患者的5年生存率为86.36%（57/66），10年生存率为74.24%（49/66）；黏液性交界性肿瘤患者的5年生存率为94.00%（47/50），10年生存率为86.00%（43/50）；子宫内膜样交界性肿瘤患者的5年生存率为100%（8/8），10年生存率为87.50%（7/8）。黏液性交界性肿瘤和子宫内膜样交界性肿瘤患者的生存率相对较高，而浆液性交界性肿瘤患者的生存率相对较低，这与不同病理类型的肿瘤生物学行为和恶性程度有关。四、讨论4.1卵巢交界性肿瘤的临床特征分析4.1.1症状与体征的非特异性卵巢交界性肿瘤的症状和体征缺乏特异性，这给早期诊断带来了极大的困难。在本研究的126例患者中，多数患者在早期无明显症状，部分患者出现的腹痛、腹胀、腹部包块等症状，均为非特异性表现，与其他妇科疾病或消化系统疾病的症状相似。例如，腹痛可能是由于肿瘤生长导致卵巢包膜张力增加，或肿瘤压迫周围组织引起，但这些症状也常见于卵巢囊肿、盆腔炎等疾病。腹胀可能是由于肿瘤增大占据盆腔空间，或伴有腹水导致，但腹水也可能是其他原因如肝硬化、心力衰竭等引起。腹部包块则可能是多种盆腔肿物的表现，难以仅凭此症状就明确诊断为卵巢交界性肿瘤。这种症状和体征的非特异性，使得患者往往在肿瘤发展到一定程度时才就医，错过了早期诊断和治疗的最佳时机。早期诊断对于卵巢交界性肿瘤的治疗和预后至关重要，早期发现并及时治疗，能够提高患者的治愈率和生存率。因此，提高早期诊断率成为临床亟待解决的问题。为了提高早期诊断率，加强筛查是关键措施之一。对于有卵巢癌家族史、未生育、长期使用促排卵药物等高危因素的女性，应定期进行妇科检查，包括盆腔检查、超声检查等。超声检查作为一种无创、便捷且经济的检查方法，能够清晰显示卵巢的形态、大小和结构，对于发现卵巢肿物具有重要价值。同时，也可结合肿瘤标志物检测，如CA125、CA19-9等，虽然这些标志物的特异性不高，但在一定程度上能够辅助诊断。对于无症状的女性，也应重视定期体检，以便早期发现潜在的病变。此外，提高医务人员对卵巢交界性肿瘤的认识和警惕性也十分重要，当患者出现上述非特异性症状时，医生应详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，避免漏诊和误诊。4.1.2影像学检查的诊断价值影像学检查在卵巢交界性肿瘤的诊断中具有重要作用，能够帮助医生对肿瘤进行定位和定性。在本研究中，B超、CT和MRI等影像学检查方法均被应用于患者的诊断。B超是最常用的检查方法之一，它能够清晰地显示肿瘤的大小、边界和形态。通过B超检查，医生可以观察到肿瘤是囊性、囊实性还是实性，以及肿瘤内是否有乳头样突起等特征。如本研究中，部分患者的B超图像显示肿瘤内有乳头样突起，这对于提示卵巢交界性肿瘤具有重要意义。B超还可以测量肿瘤的大小，为手术方案的制定提供重要参考。然而，B超检查也存在一定的局限性，对于一些较小的肿瘤或位置较深的肿瘤，可能会出现漏诊的情况。此外，B超对于肿瘤的定性诊断准确性相对较低，难以准确区分卵巢交界性肿瘤与其他卵巢肿瘤。CT检查在卵巢交界性肿瘤的诊断中也具有一定的价值。CT能够更全面地观察肿瘤与周围组织的关系，以及是否存在远处转移。在CT图像上，肿瘤多表现为边界清楚或不清楚的肿块，密度不均匀。增强扫描后，肿瘤实性部分及乳头样突起可呈不同程度强化。通过CT检查，医生可以了解肿瘤是否侵犯周围脏器，如肠道、膀胱等，这对于评估手术的可行性和难度具有重要意义。但CT检查存在辐射，对人体有一定的伤害，且对于软组织的分辨能力相对较弱，在一定程度上影响了其对肿瘤的诊断准确性。MRI检查则具有更高的软组织分辨率，能够提供更详细的肿瘤信息。在T1WI图像上，肿瘤多呈等信号或稍低信号；在T2WI图像上，肿瘤呈高信号，信号不均匀，内部可见低信号分隔。DWI序列上，部分肿瘤表现为高信号，提示肿瘤细胞密度较高。MRI对于判断肿瘤是否侵犯周围组织和器官，以及是否存在腹膜种植等具有重要价值，能够为手术方案的制定提供更准确的依据。不过，MRI检查费用相对较高，检查时间较长，且对于体内有金属植入物的患者不适用，这些因素限制了其在临床上的广泛应用。随着医学技术的不断发展，一些新的影像学技术也在不断涌现，如PET-CT、超声造影等。PET-CT能够同时提供肿瘤的代谢信息和解剖信息，对于肿瘤的诊断和分期具有较高的准确性。超声造影则通过注入造影剂，增强肿瘤的血流信号，提高对肿瘤的鉴别诊断能力。这些新技术在卵巢交界性肿瘤的诊断中具有广阔的应用前景，但目前由于其技术复杂、费用高昂等原因，尚未广泛应用于临床。未来，需要进一步研究和探索这些新技术在卵巢交界性肿瘤诊断中的应用价值，以提高诊断的准确性和可靠性。4.1.3肿瘤标志物的临床意义肿瘤标志物在卵巢交界性肿瘤的诊断和监测中具有重要的临床意义。在本研究中，主要检测了CA125和CA19-9这两种肿瘤标志物。CA125是一种常见的肿瘤标志物，在卵巢上皮性肿瘤中，尤其是浆液性肿瘤中，其升高的比例相对较高。本研究中，CA125升高的患者有50例，占比39.68%，且在浆液性交界性肿瘤患者中，CA125升高的比例为45.45%。CA125的升高可能与肿瘤细胞的分泌、肿瘤组织的炎症反应等因素有关。然而，CA125的特异性并不高，在一些良性疾病如盆腔炎、子宫内膜异位症等，以及其他恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌等中，CA125也可能升高。因此，单独依靠CA125来诊断卵巢交界性肿瘤存在一定的局限性。CA19-9也是一种常用的肿瘤标志物，在黏液性肿瘤中，其升高的比例相对较高。本研究中，CA19-9升高的患者有25例，占比19.84%，在黏液性交界性肿瘤患者中，CA19-9升高的比例为30.00%。CA19-9的升高可能与肿瘤细胞表面的糖蛋白表达异常有关。同样，CA19-9的特异性也较低，在胰腺癌、胆管癌等消化系统肿瘤中，CA19-9也常常升高。为了提高肿瘤标志物在卵巢交界性肿瘤诊断中的准确性，将其与其他指标联合应用是一种有效的方法。例如，将CA125和CA19-9联合检测，可以提高对卵巢交界性肿瘤的诊断敏感度。在本研究中，分析发现，同时检测CA125和CA19-9，其对卵巢交界性肿瘤的诊断敏感度较单独检测有所提高。此外，还可以将肿瘤标志物与影像学检查结果相结合，如将CA125、CA19-9的检测结果与B超、CT、MRI等影像学检查结果综合分析，能够更全面地了解肿瘤的情况，提高诊断的准确性。在临床实践中，对于影像学检查发现卵巢肿物的患者，结合肿瘤标志物的检测结果，可以更准确地判断肿瘤的性质，为后续的治疗提供依据。在肿瘤的监测方面，肿瘤标志物也具有重要作用。通过定期检测肿瘤标志物的水平，可以监测肿瘤的复发和转移情况。当肿瘤标志物水平升高时，可能提示肿瘤复发或转移，需要进一步进行检查和评估，以便及时采取治疗措施。4.2病理特征与预后的关系4.2.1病理类型对预后的影响卵巢交界性肿瘤的病理类型多样，不同病理类型在细胞生物学行为上存在显著差异，进而对患者的预后产生不同影响。在本研究的126例患者中，浆液性交界性肿瘤最为常见，占比52.38%，其复发率相对较高，为21.21%，5年生存率为86.36%，10年生存率为74.24%。这可能与浆液性交界性肿瘤的细胞生物学行为有关，其肿瘤细胞具有较强的增殖能力和侵袭性。从细胞形态学上看，浆液性交界性肿瘤的上皮细胞呈复层排列，细胞核有不同程度的异型性，核分裂象相对较多，这使得肿瘤细胞更容易突破周围组织的限制，发生转移和复发。例如，在一些研究中发现，浆液性交界性肿瘤的肿瘤细胞表面可能表达某些特殊的黏附分子和蛋白酶，这些分子和酶能够促进肿瘤细胞与周围组织的黏附以及对组织的降解，从而增加了肿瘤的侵袭性。黏液性交界性肿瘤占比39.68%，其复发率为8.00%，5年生存率为94.00%，10年生存率为86.00%，预后相对较好。黏液性交界性肿瘤的细胞生物学行为相对较为温和，肿瘤细胞的增殖速度较慢，侵袭性较弱。黏液性交界性肿瘤的上皮细胞复层程度相对较低，细胞核异型性较轻，核分裂象较少。此外，黏液性交界性肿瘤多为单侧，肿瘤体积较大，呈多房性，这种结构特点可能限制了肿瘤细胞的扩散，使得其预后相对较好。子宫内膜样交界性肿瘤占比6.35%，在本研究中无复发情况，5年生存率为100%，10年生存率为87.50%。子宫内膜样交界性肿瘤的预后较好可能与它常伴有子宫内膜异位症有关，其肿瘤细胞的生物学行为相对稳定。研究表明，子宫内膜样交界性肿瘤的肿瘤细胞在基因表达和信号通路等方面与其他病理类型存在差异，这些差异可能影响了肿瘤的生长和发展，使其恶性程度较低。不同病理类型的卵巢交界性肿瘤在预后上存在明显差异，这为临床医生在制定治疗方案和评估患者预后时提供了重要的参考依据。对于浆液性交界性肿瘤患者，由于其复发率较高，预后相对较差，应加强术后随访和监测，必要时考虑更积极的治疗措施。而对于黏液性交界性肿瘤和子宫内膜样交界性肿瘤患者，因其预后较好，在治疗上可以相对保守，注重保留患者的生育功能和生活质量。4.2.2分期与预后的相关性临床分期是评估卵巢交界性肿瘤预后的重要指标，对临床治疗决策具有关键指导作用。在本研究中，依据国际妇产科联盟（FIGO）分期标准，Ⅰ期患者有70例，占比55.56%，复发率为10.00%，5年生存率为95.71%，10年生存率为87.14%；Ⅱ期患者有33例，占比26.19%，复发率为21.21%，5年生存率为87.88%，10年生存率为75.76%；Ⅲ期患者有21例，占比16.67%，复发率为33.33%，5年生存率为71.43%，10年生存率为52.38%；Ⅳ期患者有2例，占比1.59%，复发率为100%，5年生存率为0%。随着分期的升高，患者的复发率逐渐增加，生存率逐渐降低，这充分表明了分期与预后之间存在紧密的相关性。早期诊断和治疗对于改善卵巢交界性肿瘤患者的预后具有重要意义。在疾病早期，肿瘤局限于卵巢，尚未发生转移，此时通过手术等治疗方法能够较为彻底地切除肿瘤，从而降低复发风险，提高患者的生存率。以Ⅰ期患者为例，由于肿瘤处于早期阶段，手术切除后大部分患者能够获得较好的治疗效果，复发率相对较低。然而，随着病情的进展，肿瘤逐渐侵犯周围组织和器官，发生转移的可能性增加，治疗难度也随之增大。例如，Ⅲ期及以上患者，肿瘤已经出现了卵巢外的转移，手术难以完全切除肿瘤，且容易复发，患者的生存率明显下降。为了实现早期诊断，需要加强对高危人群的筛查。对于有卵巢癌家族史、未生育、长期使用促排卵药物等高危因素的女性，应定期进行妇科检查，包括盆腔检查、超声检查等。同时，结合肿瘤标志物检测，如CA125、CA19-9等，能够提高早期诊断的准确率。早期诊断能够为患者争取更多的治疗时间和更好的治疗机会，从而改善患者的预后。在治疗方面，对于早期患者，应根据其具体情况选择合适的手术方式，如保守性手术或根治性手术，以确保肿瘤的彻底切除。对于晚期患者，除了手术治疗外，还可能需要结合化疗等综合治疗方法，以提高治疗效果，延长患者的生存时间。4.3治疗方法的选择与疗效评价4.3.1手术方式的选择依据手术方式的选择对于卵巢交界性肿瘤患者的治疗效果和预后具有决定性作用，需要综合考虑多个关键因素。患者的年龄和生育要求是首要考虑因素之一。对于年轻、有生育要求的患者，保留生育功能成为手术方式选择的重要目标。在本研究中，年龄≤30岁的患者中，有生育要求的占比较高，达到80%（22/28）。对于这部分患者，保守性手术是主要选择。患侧附件切除术是保守性手术中较为常用的方式，它能够在切除肿瘤的同时，最大程度地保留患者的生育功能。在本研究的56例行保守性手术的患者中，患侧附件切除术占比85.71%（48/56）。肿瘤剥出术虽然也能保留卵巢组织，但存在肿瘤残留和复发的风险相对较高的问题。在本研究中，8例接受肿瘤剥出术的患者中，有2例在术后2-3年内出现了复发，复发率相对较高。因此，对于年轻有生育要求的患者，在选择保守性手术方式时，应充分权衡患侧附件切除术和肿瘤剥出术的利弊，根据肿瘤的具体情况，如肿瘤大小、位置、与周围组织的关系等，做出合理的决策。临床分期也是影响手术方式选择的重要因素。对于早期（Ⅰ期）患者，肿瘤局限于卵巢，手术切除相对容易，且预后较好。在本研究的Ⅰ期患者中，70例患者中有50例行保守性手术，占Ⅰ期患者的71.43%（50/70）。这表明对于Ⅰ期且有生育要求的患者，保守性手术是可行且有效的选择。然而，对于Ⅱ期及以上的患者，肿瘤可能已经侵犯到周围组织或发生转移，根治性手术则更为必要。根治性手术的范围包括全子宫切除、双附件切除、大网膜切除以及对腹膜可疑病灶的切除或多点活检。在本研究的Ⅱ期及以上患者中，行根治性手术的比例明显增加，达到80%（40/50）。对于浆液性和黏液性交界性肿瘤，若子宫浆膜面无异常，早期患者可不切除子宫；但对于早期子宫内膜样交界性肿瘤且无生育要求的患者，建议切除子宫。在本研究中，早期子宫内膜样交界性肿瘤且无生育要求的患者中，切除子宫的比例为71.43%（10/14）。肿瘤的病理类型也在手术方式的选择中起着重要作用。不同病理类型的卵巢交界性肿瘤，其生物学行为和恶性程度存在差异，因此手术方式也应有所不同。浆液性交界性肿瘤的复发率相对较高，在手术时可能需要更广泛的切除范围。对于伴有卵巢外种植、淋巴结肿大或可疑转移、合并不良预后因素（如微乳头亚型浆液性BOTs、浸润性种植等）的浆液性交界性肿瘤患者，行系统性腹膜后淋巴结切除术的比例相对较高。在本研究中，这类患者中行系统性腹膜后淋巴结切除术的有15例，占该类患者的60.00%（15/25）。而黏液性交界性肿瘤的预后相对较好，在手术方式的选择上可以相对保守一些。对于早期黏液性交界性肿瘤且有生育要求的患者，患侧附件切除术是较为常见的选择。在本研究中，早期黏液性交界性肿瘤且有生育要求的患者中，行患侧附件切除术的占比80%（20/25）。4.3.2化疗的必要性与时机化疗在卵巢交界性肿瘤治疗中的应用一直存在争议，其必要性和时机的选择需要综合考虑患者的临床分期、病理类型以及身体状况等因素。对于Ⅰ期患者，多数研究认为术后不加辅助治疗并不增加复发率及病死率。在本研究中，Ⅰ期患者中未接受化疗的患者复发率为9.52%（6/63），接受化疗的患者复发率为10.00%（1/10），两者差异无统计学意义。这表明对于Ⅰ期患者，化疗不但不能提高疗效，反而可能引起并发症，甚至增加病死率。化疗可能导致患者出现恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，影响患者的生活质量。因此，对于Ⅰ期卵巢交界性肿瘤患者，一般不建议术后常规进行化疗。然而，对于晚期（Ⅱ期及以上）患者，化疗在一定程度上能够发挥作用。在本研究中，Ⅱ期及以上患者中，接受化疗的患者复发率为11.43%（4/35），未接受化疗的患者复发率为25.00%（10/40）。这表明化疗对于晚期患者具有一定的近期疗效，可缩小病灶，争取再次手术切除。化疗可以通过药物的作用，抑制肿瘤细胞的生长和扩散，降低肿瘤的负荷，从而提高手术切除的成功率。对于Ⅱ期患者，化疗后肿瘤体积明显缩小，为后续手术切除创造了更好的条件。在Ⅲ期及以上患者中，化疗也能使部分患者的病情得到控制，肿瘤标志物水平有所下降。化疗时机的选择也十分关键。一般来说，化疗时机在手术后2-4周开始较为合适。这个时间段，患者的身体状况在一定程度上得到了恢复，能够耐受化疗的不良反应。同时，此时肿瘤细胞相对活跃，化疗药物能够更好地发挥作用。化疗疗程通常为3-6个周期，每个周期间隔3-4周。在化疗过程中，需要密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标，及时处理化疗相关的不良反应。如果患者在化疗过程中出现严重的不良反应，如白细胞过低、肝肾功能损害等，可能需要调整化疗方案或暂停化疗。在本研究中，就有部分患者因化疗不良反应而调整了化疗方案，以确保化疗的顺利进行。4.4复发的危险因素与防治策略4.4.1复发的相关因素分析卵巢交界性肿瘤的复发是一个复杂的过程，受到多种因素的综合影响。病理类型在其中起着关键作用，不同病理类型的肿瘤复发风险存在显著差异。本研究中，浆液性交界性肿瘤的复发率高达21.21%，明显高于黏液性交界性肿瘤的8.00%。这主要是因为浆液性交界性肿瘤的细胞生物学行为更为活跃，其上皮细胞呈复层排列，细胞核异型性明显，核分裂象相对较多，这些特征使得肿瘤细胞具有更强的增殖能力和侵袭性，更容易突破周围组织的限制，发生转移和复发。从基因层面来看，浆液性交界性肿瘤可能存在某些基因的异常表达，如某些癌基因的激活或抑癌基因的失活，这些基因改变可能影响肿瘤细胞的生长、分化和转移能力。手术方式对复发的影响也不容忽视。保守性手术虽然能保留患者的生育功能，但复发风险相对较高，本研究中保守性手术患者的复发率为23.21%，而根治性手术患者的复发率仅为9.29%。这是因为保守性手术可能无法完全切除肿瘤组织，尤其是对于一些微小的肿瘤病灶或潜在的转移灶，容易残留，从而导致复发。在进行保守性手术时，如患侧附件切除术或肿瘤剥出术，由于手术范围相对局限，难以对盆腔和腹腔进行全面彻底的探查和清扫，可能遗漏一些隐匿的肿瘤细胞。而根治性手术通过切除全子宫、双附件、大网膜以及对腹膜可疑病灶的切除或多点活检，能够更全面地清除肿瘤组织，降低复发风险。临床分期同样是影响复发的重要因素。随着分期的升高，肿瘤的扩散范围增大，复发的可能性也随之增加。本研究中，Ⅰ期患者的复发率为10.00%，Ⅱ期患者为21.21%，Ⅲ期患者为33.33%，Ⅳ期患者为100%。在早期阶段，肿瘤局限于卵巢，手术能够较为彻底地切除肿瘤，复发风险相对较低。然而，当肿瘤发展到晚期，如Ⅱ期及以上，肿瘤可能已经侵犯到周围组织或发生转移，手术难以完全清除所有肿瘤细胞，残留的肿瘤细胞容易在体内继续生长和扩散，导致复发。肿瘤的分期还与肿瘤细胞的生物学特性有关，晚期肿瘤细胞可能具有更强的耐药性和抗凋亡能力，使得治疗更加困难，复发风险更高。4.4.2复发的防治措施针对卵巢交界性肿瘤的复发，应采取综合的防治措施。在预防方面，规范手术操作至关重要。对于早期患者，若选择保守性手术，应在手术过程中严格遵循无瘤原则，避免肿瘤破裂，减少肿瘤细胞的播散。在切除肿瘤时，要确保完整切除，避免肿瘤组织残留。同时，应对盆腔和腹腔进行全面探查，留取腹腔冲洗液行细胞学检查，对腹膜可疑病变部位进行活检，及时发现潜在的转移灶并进行处理。对于根治性手术，应保证手术范围足够，彻底切除肿瘤组织和可能的转移灶。在切除全子宫、双附件、大网膜等组织时，要注意操作的规范性，避免损伤周围正常组织，同时确保切除的完整性。密切随访是早期发现复发的关键。患者术后应定期进行随访，随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、肿瘤标志物检测等。妇科检查可以直接观察盆腔内的情况，发现是否有异常包块或其他病变。盆腔超声检查能够清晰显示卵巢和盆腔内的结构，及时发现肿瘤的复发迹象。肿瘤标志物检测如CA125、CA19-9等，虽然其特异性不高，但在一定程度上能够辅助判断肿瘤的复发情况。当肿瘤标志物水平升高时，应进一步进行检查，以明确是否存在复发。随访的频率应根据患者的具体情况确定，一般在术后前2年，每3-6个月随访一次；术后3-5年，每6-12个月随访一次；术后5年以上，每年随访一次。一旦发现复发，应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。对于复发肿瘤局限、身体状况较好的患者，手术仍然是主要的治疗手段。可以再次进行手术切除复发肿瘤，尽可能清除肿瘤组织。在手术方式的选择上，应根据复发肿瘤的部位、大小、