医疗美容服务患者权益与风险告知协议

医疗美容服务患者权益与风险告知协议合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者姓名）：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________地址：____________________一、引言1.协议目的本协议的目的在于明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，保障患者的合法权益，同时告知患者可能面临的风险，以便患者做出明智的决策。2.适用范围本协议适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务。二、患者基本信息1.患者个人信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码等。2.联系方式乙方提供的联系电话和联系地址将作为甲方与乙方沟通的重要渠道，乙方应保证其准确性和有效性。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。三、医疗美容服务内容1.服务项目明细甲方将为乙方提供以下医疗美容服务项目（具体项目名称及描述）：[详细列出各项服务项目的名称、内容、预期效果等]2.服务流程（1）咨询与评估：乙方将接受甲方专业人员的咨询和评估，以确定适合的医疗美容方案。（2）术前准备：包括但不限于术前检查、饮食调整、皮肤护理等。（3）手术或治疗过程：甲方将按照预定的方案为乙方进行手术或治疗。（4）术后护理：甲方将为乙方提供详细的术后护理指导。四、患者权益1.知情权（1）甲方应向乙方详细说明医疗美容服务的内容、方法、预期效果、可能出现的风险及应对措施等，使乙方充分了解相关信息。（2）乙方有权询问与医疗美容服务相关的任何问题，甲方应给予及时、准确的答复。2.选择权（1）乙方有权根据自己的需求和意愿选择医疗美容服务项目及方案。（2）在了解各种方案的优缺点后，乙方有权自主决定是否接受某项医疗美容服务。3.隐私权（1）甲方应严格保护乙方的个人隐私，不得泄露乙方的个人信息及医疗美容相关信息。（2）甲方在为乙方提供医疗美容服务过程中，应尊重乙方的人格尊严和隐私权，保证服务环境的私密性。五、医疗美容服务风险告知1.一般风险（1）任何医疗美容服务都存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛等。（2）术后可能出现的不良反应，如疤痕形成、色素沉着、皮肤过敏等。2.特殊风险（1）某些医疗美容项目可能存在特定的风险，如隆胸手术可能出现假体移位、破裂等；抽脂手术可能出现皮肤凹凸不平、脂肪栓塞等。（2）个体差异可能导致的风险，如对药物的过敏反应、手术效果不理想等。六、术前准备1.患者需配合的事项（1）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查项目。（2）乙方应如实告知甲方自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息，以便甲方评估手术风险。（3）乙方应在术前按照甲方的要求进行饮食调整、皮肤护理等准备工作。（4）乙方应在术前签署相关的知情同意书。2.术前检查项目（1）血常规：检查乙方的红细胞、白细胞、血小板等指标，以评估乙方的身体状况。（2）尿常规：检查乙方的尿液成分，了解乙方的泌尿系统功能。（3）肝肾功能：检查乙方的肝功能和肾功能，以确定乙方的肝脏和肾脏是否能够承受手术的负担。（4）心电图：检查乙方的心脏功能，以排除心脏疾病。（5）其他必要的检查项目，如凝血功能检查、传染病筛查等。七、术中注意事项1.手术过程中的风险及应对措施（1）手术过程中可能出现麻醉意外，如过敏反应、呼吸抑制等。甲方将采取严格的麻醉管理措施，密切监测乙方的生命体征，一旦出现异常情况，将及时采取相应的抢救措施。（2）手术过程中可能出现出血、损伤周围组织等情况。甲方将凭借专业的技术和经验，尽量避免此类情况的发生。如出现意外情况，将及时进行止血、修复等处理。（3）手术过程中可能因各种原因导致手术时间延长，乙方应保持耐心和配合，甲方将尽力保证手术的顺利进行。2.患者的配合要求（1）乙方应在手术前保持良好的心态，避免紧张和焦虑情绪。（2）乙方应按照麻醉师的要求配合进行麻醉操作。（3）手术过程中，乙方应听从医生的指挥，保持正确的体位，避免随意移动身体。（4）乙方应积极配合医生进行手术，如有任何不适或疑问，应及时告知医生。八、术后护理1.护理要点（1）术后乙方应按照甲方的要求进行休息，避免剧烈运动和劳累。（2）乙方应注意保持手术部位的清洁和干燥，避免感染。（3）按照甲方的指导进行饮食调整，以促进伤口愈合和身体恢复。（4）按时服用医生开具的药物，如有不良反应应及时告知医生。2.复诊安排（1）乙方应按照甲方的要求定期进行复诊，以便甲方及时了解乙方的恢复情况。（2）复诊时间将根据乙方的具体情况进行安排，乙方应按时前往医院进行复诊。（3）如乙方在恢复过程中出现异常情况，应及时联系甲方或到医院就诊。九、费用与支付1.服务费用明细（1）本次医疗美容服务的总费用为人民币__________元，具体费用明细如下：[详细列出各项服务项目的费用]（2）如乙方需要增加或变更服务项目，费用将根据实际情况进行调整。2.支付方式（1）乙方可以选择以下支付方式：[列出具体的支付方式，如现金、银行卡、支付等]（2）乙方应在签订本协议后的______日内支付服务费用的______%作为定金；在手术前支付服务费用的______%；在术后支付剩余的服务费用。3.退费政策（1）如因甲方原因导致手术无法进行，甲方将全额退还乙方已支付的费用。（2）如乙方在手术前因个人原因取消手术，甲方将根据具体情况扣除一定的费用后退还剩余款项，扣除费用的比例如下：在手术前______天以上取消手术的，扣除服务费用的______%；在手术前______天至______天内取消手术的，扣除服务费用的______%；在手术前______天内取消手术的，扣除服务费用的______%。（3）如乙方在手术后因个人原因要求退费，甲方将根据乙方的实际情况进行评估，如乙方已经接受的服务部分无法退还，甲方将扣除相应费用后退还剩余款项。十、争议解决1.协商解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向甲方所在地的医疗纠纷调解委员会申请调解。2.仲裁选择若协商不成且双方均同意仲裁解决争议的，可向约定的仲裁机构申请仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。3.诉讼途径若协商和仲裁均无法解决争议，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十一、协议变更与终止1.变更条件（1）本协议的任何变更或补充需经甲乙双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）如法律法规发生变化或部门出台新的政策，导致本协议的部分内容无法履行或需要进行调整，甲乙双方应根据法律法规和政策的要求进行协商变更。2.终止情形（1）在本协议履行过程中，如乙方违反本协议的约定，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。（2）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行，双方应根据不可抗力的影响程度协商决定是否终止本协议或部分终止本协议。十二、法律责任1.医疗机构的责任（1）甲方应按照法律法规和行业规范的要求，为乙方提供安全、有效的医疗美容服务。如因甲方的过错导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。（2）甲方应保证其医务人员具备相应的资质和专业技能，如因医务人员的过错导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。2.患者的责任（1）乙方应按照本协议的约定配合甲方进行医疗美容服务，如因乙方的过错导致手术无法进行或出现不良后果，乙方应承担相应的责任。（2）乙方应按时支付服务费用，如逾期支付，应按照约定支付逾期利息。十三、其他条款1.协议的生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议的解释本协议的解释权归甲乙双方共同所有。如对本协议的条款存在争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依据相关法律法规进行解释。十四、附则1.补充说明本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.相关法律法规引用本协议的签订和履行应