大病救助个人申请书模板_第1页
大病救助个人申请书模板_第2页
大病救助个人申请书模板_第3页
大病救助个人申请书模板_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

大病救助个人申请书模板一、基本信息1.姓名：[姓名]2.性别：[男/女]3.年龄：[年龄]4.身份证号码：[身份证号码]5.家庭住址：[家庭住址]6.联系电话：[联系电话]7.工作单位：[工作单位]8.职务：[职务]9.病情简介：[病情简介]二、疾病情况1.确诊时间：[确诊时间]2.确诊医院：[确诊医院]3.疾病名称：[疾病名称]4.疾病严重程度：[疾病严重程度]a.病情描述：①症状出现时间：[症状出现时间]②主要症状：[主要症状]③症状变化：[症状变化]④病情发展：[病情发展]b.检查结果：①检查项目：[检查项目]②检查结果：[检查结果]③检查时间：[检查时间]④检查医院：[检查医院]c.治疗情况：①治疗方法：[治疗方法]②治疗效果：[治疗效果]③治疗费用：[治疗费用]④治疗医院：[治疗医院]三、家庭经济状况1.家庭成员：[家庭成员]2.家庭收入：[家庭收入]3.家庭支出：[家庭支出]4.家庭负债：[家庭负债]a.家庭收入来源：①工资收入：[工资收入]②其他收入：[其他收入]③家庭总收入：[家庭总收入]b.家庭支出情况：①生活费用：[生活费用]②医疗费用：[医疗费用]③教育费用：[教育费用]④家庭总支出：[家庭总支出]c.家庭负债情况：①贷款金额：[贷款金额]②贷款期限：[贷款期限]③贷款利率：[贷款利率]④家庭总负债：[家庭总负债]四、救助需求1.救助金额：[救助金额]2.救助用途：[救助用途]3.救助期限：[救助期限]4.救助方式：[救助方式]a.救助金额：①预计治疗费用：[预计治疗费用]②预计生活费用：[预计生活费用]③预计其他费用：[预计其他费用]④救助金额总计：[救助金额总计]b.救助用途：①治疗费用：[治疗费用]②生活费用：[生活费用]③教育费用：[教育费用]④其他费用：[其他费用]c.救助期限：①治疗周期：[治疗周期]②生活周期：[生活周期]③救助期限总计：[救助期限总计]d.救助方式：①直接发放：[直接发放]②专项基金：[专项基金]③社会捐助：[社会捐助]④救助方式总计：[救助方式总计]五、其他说明1.申请理由：[申请理由]2.个人承诺：[个人承诺]3.附件材料：[附件材料]a.申请理由：①疾病严重性：[疾病严重性]②家庭经济困难：[家庭经济困难]③社会责任感：[社会责任感]④救助需求：[救助需求]b.个人承诺：①诚实守信：[诚实守信]②积极配合治疗：[积极配合治疗]③按时还款：[按时还款]④感恩回报：[感恩回报]c.附件材料：①身份证复印件：[身份证复印件]②确诊证明：[确诊证明]③检查报告：

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论